1.1. История развития сосудистой хирургии в России

Реконструктивная хирургия сосудов явилась одним из наиболее выдающихся достижений XX в. С появлением и развитием этой сравнительно молодой ветви клинической хирургии стала возможной эффективная помощь больным с различной сосудистой патологией, ранее считавшимся неизлечимыми и обреченными на гибель. Пройден нелегкий, во многом драматичный путь. И в начале XXI в. следует с благодарностью вспомнить имена отечественных хирургов-пионеров, сделавших первые шаги и тем самым явившихся основоположниками различных направлений современной сосудистой хирургии. Это тем более необходимо, что неумолимое время оставило далеко позади эти первые вехи, ставшие едва различимыми в огромном числе публикаций, содержащих не всегда точные, а порой и противоречивые сведения. Подробную историю зарубежной сосудистой хирургии можно найти в книге H.Haimovici «Vaseular Surgery» (1976). Целью данного очерка явилось желание положить начало историографии отечественной ангиохирургии, славный путь развития которой, несомненно, будет продолжен, а достижения приумножены.

На протяжении многих столетий, вплоть до начала XX в., основной операцией при повреждениях и некоторых заболеваниях магистральных артерий и вен являлась перевязка сосудов. Господствовавшее в то время мнение о неизбежном тромбозе сосуда в области шва не позволяло надеяться на благополучный исход восстановительных операций, хотя идеи о сберегательном подходе в лечении повреждений сосудов высказывались отечественными хирургами более 150 лет назад. Так, А.Чаруковский в 1836 г. писал, что «... если только можно надеяться сохранить диаметр сосуда, то не должно накладывать лигатуры, но всеми способами хирургии споспешествовать благотворной цели натуры» [Чаруковский А., 1836].

Н.И.Пирогов,    разработавший классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал подробное описание патологии, клиники и лечения ранений сосудов и опроверг догматические взгляды о бесперспективности шва сосудов на основании выводов из ряда наблюдений за больными с повреждениями артерий, проходимость которых впоследствии сохранилась или восстановилась [55].

Мировой приоритет наложения прямого сосудистого анастомоза принадлежит выдающемуся отечественному хирургу и физиологу Николаю Владимировичу Экку, который впервые в мире в 1877 г. осуществил сшивание воротной и нижней полой вены в эксперименте (фистула Экка). Тем самым, а также работами П.И.Тихова, А.С.Яси-новского, НИ.Напалкова и других авторов была окончательно доказана ошибочность точки зрения о неизбежности тромбоза в области шва сосуда и положено начало хирургии сосудов.

В конце XIX — начале XX века результаты многочисленных исследований в области лечения сосудов в эксперименте дали основание для выполнения подобных операций в клинической практике. Одно за другим стали появляться сообщения об успешных случаях восстановления поврежденных сосудов. Так, в 1886 г. М.В.Орлов пристеночно ушил поврежденную во время операции подколенную артерию, а в 1894 г. Г.Ф.Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену. В 1895 г. В.Г.Цеге-Ианфейтель ушил дефект бедренной артерии после аневризмэкто-мии, а еще через 4 года зашил обширную рану нижней полой вены.

В тот же период времени велась активная разработка различных методов и техники циркулярного шва сосудов. Появился ряд предложений, положивших начало основным способам восстановления сосудов при полном нарушении их непрерывности. Среди них наиболее удачной оказалась техника циркулярного ручного сосудистого шва, предложенная в 1902 г. A.Carrel (1902) и усовершенствованная А.И.Морозовой (1909) и Н.А.Добровольской (1912).

На XIV съезде хирургов в России в 1916 г. развернулась дискуссия по поводу возможностей сосудистой хирургии. Выступивший в прениях К.М.Сапежко говорил о стыде за свое искусство, когда при ранении главного для питания конечности сосуда «... современный хирург должен делать большое насилие над собой, чтобы собственной рукою перевязать главный сосуд ради небольшого отверстия в совершенно здоровой ткани его стенки». Председательствующий на съезде академик Н.А.Вельяминов в ответ на это заявил:    «Пусть лучше погибнет один раненый, которого можно было бы спасти швом, чем десять тысяч их от неподачи помощи по случаю непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания стенок сосуда» [Сапежко К.М., 1989]. Однако уже в 1913 г. Ю.Ю.Джанелидзе впервые в мире успешно зашил ножевую рану восходящей части грудной аорты. В те годы речь шла преимущественно о лечении повреждений сосудов, но подобно тому как история хирургии вообще началась с хирургии повреждений, первые попытки восстановить целость и проходимость сосуда наложением швов при ранении и дезоблитерации при острой закупорке создали предпосылки к развитию современной сосудистой хирургии.

В мае 1895 г. русский хирург И.Ф.Сабанеев впервые в мире попытался удалить эмбол из бедренной артерии у женщины 28 лет, страдавшей ревматическим пороком сердца. Об этом наблюдении он писал:    «Успехи современных способов лечения ран дают смелость хирургам удачно применять операции, которые прежде казались врачам абсурдом. Мне пришла в голову мысль сохранить конечность и попытаться восстановить в ней кровообращение хирургическим путем, удалив закрывающую артерию пробку». Однако из-за несовпадения областей артериотомии и локализации эмбола дезоблитерация оказалась невозможной. Операция была закончена ушиванием стенки артерии и ампутацией бедра.

Блестящим продолжением и развитием идеи И.Ф.Сабанеева явилась попытка эмболэктомии из бифуркации аорты, предпринятая русским хирургом Р.Р.Вреденом в 1897 г. Данная операция была первой в мире попыткой ретроградной эмболэктомии, завершившейся частичным успехом (удалось спасти лишь правую нижнюю конечность). Полный успех пришел значительно позже: в 1930 г. Г.М.Давыдов из клиники И.И.Грекова впервые удачно выполнил прямую эмболэк-томию у женщины 80 лет с тромбоэмболией правой бедренной артерии. В 1934 г. П.И.Фейтельберг и в 1937 г. Р.М.Динабург удачно выполнили аналогичные вмешательства. В том же 1937 г. Б.А.Петров и В.А.Жмур в Москве независимо друг от друга впервые предприняли попытку прямой эмболэктомии из бифуркации аорты чрезбрюшин-ным доступом, однако обе больные погибли. Частичный успех такой операции (кровообращение в конечностях было восстановлено, но потребовалась ампутация левой стопы и пальцев на правой стопе) был достигнут А.В.Гуляевым в 1940 г.

После открытия J.D.McLean (1916) и применения в клинике гепарина CKBest (1936), развития рентгеноконтрастных методов исследования сосудов реконструктивные и пластические операции на сосудистой системе стали находить все большее признание.

Частые неудачи при прямой эмболэктомии из бифуркации аорты, помимо отсутствия большого опыта, можно объяснить значительной травматичностью прямых эмболэктомии в сравнении с катетеризаци-онными методами, которые с начала 60-х годов стали основными, особенно после предложения в 1962 г. группы американских хирургов во главе с T.J.Fogarti использовать для эмболэктомии атравматичный катетер с баллонной манжеткой на конце. Применение такого катетера максимально упростило методику оперативного вмешательства, и успех эмболэктомии в чисто техническом плане был обеспечен у большинства больных; к настоящему времени данная операция стала одной из наиболее массовых в неотложной ангиохирургии.

При хронических окклюзиях периферических артерий длительное время основным методом лечения были ампутации, затем паллиативные вмешательства на симпатической нервной системе и надпочечниках, а также разнообразные способы консервативной терапии. И.М.Шах-Паронианц в своей диссертации «О произвольном омертвении наружных частей» (1865), подчеркивая необходимость своевременного хирургического вмешательства при развитии гангрены конечности, т.е. ампутации, писал: «... представляется вопрос: нельзя ли удалить закупоривание в сосудах? С этой целью кто-то предложил вскрыть сосуд и вынуть из него пробки. К счастью, этот нелепый совет никем не был применен в практике». Подобный консерватизм хирургического мышления сохранялся в России долго. Лишь в 1923 г. во Франции R.Leriche впервые высказал чрезвычайно смелую в те годы мысль: «Идеальное лечение, по всей видимости, состоит в резецировании облитерированной зоны и, если это возможно, восстановлении артериальной проходимости».

По-видимому, первое протезирование бедренной артерии было произведено в 1935 г. Н.А.Богоразом, который «... с успехом заместил почти полностью удаленную бедренную артерию большой подкожной веной» (цит. по А.Н.Филатову и соавт., 1960).

Реальными предпосылками значительного и быстрого прогресса хирургии сердца и сосудов в нашей стране наряду с достижениями зарубежных специалистов явились оригинальные отечественные разработки. Так, в 1920—1925 гг.

С.С.Брюхоненко был разработан метод искусственного кровообращения и создан первый в мире аппарат искусственного кровообращения. В 1945 г. В.Ф.Гу-дов совместно с Н.И.Капитановым, А.А.Стрекотовым, П.И.Андросовым и Н.П.Петровой впервые в мире сконструировал и применил в клинике сосудосшивающий аппарат. В 1960 г. вышла монография П.И.Андросова, обобщающая уже многолетний опыт применения механического шва в ангиохирургии. В 1949 г. была издана монография Б.В.Петровского, посвященная хирургическому лечению ранений сосудов.

С середины 50-х годов активно разрабатывались методы ангиогра-фических исследований при различной сосудистой патологии, итогами которых явились первые в стране монографии Е.Н.Мешалки-на, К.Б.Тихонова, Н.И.Краковско-го и П.Н.Мазаева. В эти же годы А.А.Полянцевым, Д.А.Донецким, Г.М.Соловьевым, М.Н.Анисковым были предложены новые модификации сосудистого шва.

Б.В.Петровским, Н.И.Краков-ским и В.Я.Золотаревским, А.А.Ша-лимовым впервые в стране были разработаны и применены в клинике оригинальные приспособления и наборы инструментов для эндар-терэктомии.

С начала 50-х годов велись активные поиски сосудистых заменителей. В 1955—1956 гг. Н.И.Краков-ский и его сотрудники впервые в нашей стране разработали методику получения артериальных трансплантатов консервацией трупных артерий методом замораживания и высушивания в вакууме. Естественным продолжением этих и еще многих других достижений отечественной медицины явились первые реконструктивные вмешательства при заболеваниях периферических артерий.

В декабре 1957 г. в Ленинграде А.Н.Филатов впервые в нашей стране успешно произвел шунтирование бедренной артерии замороженным гомотрансплантатом длиной 35 см у больного П., 56 лет, с атеросклеротической окклюзией поверхностной бедренной артерии. Периферическая пульсация была восстановлена, больной выписан. В том же месяце А.Н.Филатов, также первый в стране, оперировал больного Л., 40 лет, с окклюзией бедренной артерии. Ему была выполнена открытая эндартерэктомия на участке 12 см. Оба пациента впоследствии были демонстрированы на заседании Хирургического общества им. Н.И.Пирогова в Ленинграде.

В 1959 г. Н.И.Краковским впервые была предложена и выполнена операция шунтирования при «болезни перевязанного магистрального сосуда конечности лиофилизи-рованным артериальным гомотрансплантатом» .

16 декабря 1960 г. А.А.Шалимов впервые в нашей стране при шунтировании подвздошного и бедренного сегментов использовал принцип in situ. Шунтом являлись одноименные подвздошные и бедренные вены после предварительного иссечения клапанов посредством множественных флеботомий. Первая операция выполнена у больного Г., 36 лет, с атеросклеротической окклюзией левой общей подвздошной и бедренной (до нижней трети бедра) артерии, однако вскоре после операции больной умер от кровотечения. Вторая попытка была сделана 4 января 1961 г. у больного 3. с такой же локализацией поражения, но единственной правой нижней конечностью. Пульсация была восстановлена, больной выписан.

Можно утверждать, что положительный опыт названных первопроходцев окончательно склонил мнение хирургической общественности в пользу реконструктивного метода лечения хронических окклюзии периферических артерий. Вместе с тем существовавшая проблема оптимальных сосудистых заменителей сдерживала энтузиазм хирургов и определила концентрацию подобных больных в крупных, в основном столичных клиниках, лучше обеспеченных и подготовленных к выполнению новых и больших реконструктивных вмешательств на сосудах.

Первое в стране бифуркационное аортобедренное шунтирование синтетическим трансплантатом выполнил Б.В.Петровский в 1959 г., а первую в России резекцию бифуркации брюшной аорты с протезированием дакроновым протезом при ее атеросклеротической    окклюзии — В.С.Савельев 13 июля 1960 г. у больного И., 54 лет.

К настоящему времени эти вмешательства стали основными методами реконструкции при стеноти-ческих и окклюзионных поражениях аортоподвздошного сегмента.

В 1959 г. в Ленинграде Л.В.Лебедев и Л.Л.Плоткин начали работы по созданию сосудистых протезов из отечественного синтетического волокна лавсана, и уже к 1962 г. были разработаны и применены в клинике тканые трубчатые и бифуркационные    гофрированные протезы из лавсана, а в 1963 г. — из фторлона в комбинации с лавсаном, которые и на сегодняшний день являются лучшими из отечественных сосудистых заменителей, не уступающими зарубежным образцам.

Впервые в нашей стране сосудистый протез из лавсана был применен в клинике Е.Н.Мешалкиным: 11 ноября 1958 г. после резекции части дуги аорты у молодой женщины он произвел замещение дефекта тканым негофрированным протезом длиной 12 см. Больная выздоровела и была демонстрирована через 1,5 года после операции на заседании московского Хирургического общества. Первое сообщение о применении лавсановых протезов на периферических артериях было сделано Б.В.Петровским и со-авт. в 1959 г.

В Ленинграде М.И.Лыткин и Л.В.Лебедев 13 и 17 апреля 1960 г. также успешно использовали отечественный лавсановый трубчатый протез при атеросклеротической окклюзии бедренной артерии, а 11 октября 1960 г. — при повреждении подкрыльцовой артерии. Первую в России успешную операцию при окклюзии брюшной аорты с применением нового отечественного лавсанового бифуркационного протеза выполнил М.И.Лыткин в 1962 г.

С ноября 1968 г. в клинике Б.В.Петровского при лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и магистральных артерий конечностей применяется метод эвер-сионной эндартерэктомии. Интересно, что первое подобное вмешательство, выполненное М.Д.Князевым у больного с распространенной окклюзией аортоподвздошно-бед-ренных сегментов, было начато случайно. Предполагалось произвести типичное тогда в подобных случаях иссечение окклюзированных сосудов с последующим протезированием синтетическим трансплантатом. Однако легкость расслоения стенки иссеченного препарата навела на мысль о возможности эвер-сии сосудов и эндартерэктомии с последующей трансплантацией аорты, подвздошных и бедренных артерий единым блоком, что и было с успехом произведено. Тем не менее подобные операции в силу травма-тичности и продолжительности не получили распространения, хотя идея эверсии сосудов продолжала развиваться.

Постепенно операции при патологии брюшной аорты и магистральных артерий конечностей стали проводиться во многих клиниках страны: в Ленинграде — А.Н.Фи-латовым,    К.Ю.Литмановичем, Л.В. Лебедевым,    М.И. Лыткиным; в Ярославле — М.П.Вилянским, Ю.В.Новиковым; в Горьком — Б.А.Королевым; в Куйбышеве — Г.Л.Ратнером; в Саратове — Г.Н.Захаровой; в Челябинске — Ю.И.Малышевым, А.А.Фокиным; в Иркутске — А.В.Серкиной; в Хабаровске — Ю.С.Бондарем и т.д.

В то же время расширилась область сосудистой хирургии, включив в себя операции на различных сосудах и органах. Так, Б.В.Петров-ский в 1960 г. впервые оперировал больного с вазоренальной гипертензией и выполнил реконструкцию стенозированной почечной артерии. Точных сведений о характере этой операции мы не имеем, однако достаточно отметить, что она была успешной.

В 1960 г. А.Я.Пытель первым из отечественных хирургов наложил прямой артериальный спленоренальный анастомоз. Эта операция также явилась первым вмешательством на артерии единственной почки у больной 21 года с фибро-мускулярной дисплазией левой почечной артерии, причем больная ранее перенесла правостороннюю нефрэктомию по поводу хронического пиелонефрита. Положительный результат операции сохранялся у этой больной в течение 9 лет. В 1961 г. Б.В.Петровский у мальчика 14 лет с неспецифическим аор-тоартериитом и стенозом обеих почечных артерий первым успешно выполнил мезентерико-ренальный анастомоз справа. При такой же патологии А.В.Покровский в 1965 г. впервые успешно произвел бифуркационное аортопочечное шунтирование синтетическим протезом.

Логическим продолжением идеи эверсионной эндартерэктомии явилась операция чрезаортальной эндартерэктомии методом «выворачивания». Этот вид реконструкции впервые в нашей стране был выполнен 7 февраля 1969 г. М. Д.Князевым с хорошим клиническим эффектом у больного Л., 46 лет, с атеросклеротическим стенозом левой почечной артерии. Несомненные преимущества данного вмешательства в сравнении с наиболее часто применявшимися до этого методами шунтирования, протезирования, чрезартериальной дезоблитерации и т.д. явились определяющим фактором того, что в настоящее время чрезаортальная эверсионная эндар-терэктомия стала методом выбора при атеросклеротических поражениях почечных артерий.

Первую в нашей стране аутотрансплантацию почки при патологии ее кровоснабжения произвел Н.А.Лопаткин в 1975 г. Не представляется возможным точно установить российское авторство более чем двух с половиной десятков различных видов реконструкций почечных артерий, но несомненно одно: этот совокупный труд значительно продвинул вперед развитие отечественной сосудистой хирургии.

Начиная с 50-х годов в нашей стране активно разрабатывается проблема хирургического лечения острой и хронической ишемии органов пищеварения, хотя попытки восстановить кровообращение в кишечнике при эмболических закупорках предпринимались и раньше. Так, Я.Б.Ривлин в 1940 г., а затем Н.И.Блинов в 1950 г. впервые попытались выполнить эмболэкто-мию из верхней брыжеечной артерии, однако оба больных погибли. Первая успешная операция произведена А.С.Любским в 1961 г. К сожалению, общее число эффективных эмболэктомий из висцеральных ветвей брюшной аорты и в настоящее время невелико, что объясняется главным образом значением фактора времени при достаточной трудности раннего распознавания данного заболевания в общехирургических стационарах, куда попадает основное число подобных больных.

В случаях хронических окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты ситуация иная, и опыт различных реконструктивных    вмешательств при синдроме хронической абдоминальной ишемии насчитывает многие десятки наблюдений. Первая в стране операция на чревном стволе выполнена А.В.Покровским 25 мая 1962 г. у больной А., 51 года, с клинической картиной брюшной ангины. Была произведена декомпрессия чревного ствола и общей печеночной артерии. Им же 26 апреля 1968 г. впервые произведено бифуркационное аорточревнопочечное протезирование у больной Ш., 57 лет, с атеросклеротическим поражением сосудов. После операции наступила полная нормализация артериального давления и исчезли проявления абдоминальной ишемии.

Следует особо подчеркнуть, что отечественная сосудистая хирургия, особенно хирургия ветвей брюшной аорты, с первых шагов была самобытной и имела существенные отличия по сравнению с западными хирургическими школами. В первую очередь это касалось критериев отбора больных для операций, этапности их выполнения при симультанных поражениях, а также выбора оперативных доступов, что позволяло достичь высоких и стабильных результатов. В 1962 г. впервые в мире А.В.Покровский использовал забрюшинный тора-кофренолюмботомический доступ для подхода к торакоабдоминаль-ной аорте и висцеральным артериям. Этот, как оказалось, наименее травматичный из известных доступов быстро завоевал популярность среди отечественных хирургов и стал доступом выбора при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей, а за рубежом получил название «русский доступ».

Накопление опыта в реконструктивной хирургии сосудов позволило выполнять восстановительные операции и при распространенных поражениях, захватывающих аорту и ее висцеральные ветви. Крупным шагом в этом направлении явилась разработка методики операции одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий. Это вмешательство было разработано и впервые в мире успешно выполнено А.В.Покровским 12 января 1971 г. у больного Д., 35 лет, с атеросклеротическим поражением сосудов.

Оперативное лечение аневризм брюшной аорты до середины 50-х годов XX в. было паллиативным и заключалось во введении в ее полость различных металлических предметов или коагулирующих препаратов с целью вызвать тромбоз, а в лучшем случае — в окутывании аневризматического мешка разнообразными тканями. В то же время постоянная угроза разрыва прогрессивно истончающейся стенки аневризмы и возникающие у больных нарушения гемодинамики диктовали более активную тактику.

Первую в нашей стране радикальную операцию при аневризме брюшной аорты выполнил В.А.Жмур в 1958 г. Операция заключалась в резекции аневризматического мешка и замещении сегмента аорты аортальным гомотрансплантатом. В 1962 г. Б.В.Петровский сообщил о нескольких успешно выполненных им операциях при данной патологии. 18 апреля 1963 г. Ю.Е.Березов впервые произвел резекцию аневризмы брюшной аорты с одновременным протезированием аорты и правой почечной артерии у больного И., 25 лет, с неспецифическим аортоартериитом. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся аневризмы брюшной аорты выполнили в 1966 г. Н.Н.Малиновский и М.Д.Князев в клинике Б. В .Петровского.

За последние 3 десятилетия хирургическое лечение этого заболевания получило широкое распространение, и в настоящее время резекция брюшной аорты с внутри-мешковым протезированием стала стандартной операцией и выполняется во многих сосудистых отделениях.

Пожалуй, одной из самых «молодых» проблем ангиохирургии является оперативное лечение окклюзионных поражений ветвей дуги аорты. Вплоть до середины прошлого века подобные больные были уделом неврологических клиник. Однако успехи реконструктивной хирургии сосудов, возросшие диагностические возможности позволили предпринять первые шаги в хирургическом лечении ишемических поражений головного мозга. Поскольку вопросами нарушений церебральной гемодинамики традиционно занимались невропатологи и нейрохирурги, то первые восстановительные и реконструктивные вмешательства на сонных артериях были выполнены в 1959 г. Э.И.Злотни-ком и В.И.Лерманом и в 1962 г. — Ю.В.Богатыревым из Института неврологии АМН СССР при остром тромбозе сонных артерий. При проксимальном поражении брахео-цефальных артерий первая операция произведена Б.В.Петровским 24 ноября 1960 г. у больного В., 48 лет, с атеросклеротической окклюзией безымянной артерии. Операция заключалась в шунтировании из дуги аорты в правые подключичную и общую сонную артерии комбинированным доступом. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции с проходимым шунтом от дыхательной недостаточности на почве двусторонней сливной пневмонии.

Первая в стране успешная резекция безымянной артерии с протезированием выполнена В.С.Савельевым 27 декабря 1961 г. у больного 54 лет. В последующем оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга стало прерогативой сосудистых хирургов, так как накопленный ими в других разделах ангиохирургии опыт и соответствующее техническое оснащение позволяли получать более стабильные положительные результаты подобных операций.

Свою историю развития имеет опыт оперативного лечения заболеваний грудной аорты — одного из наиболее сложных разделов сосудистой хирургии. Разнообразие форм заболевания этой локализации, отсутствие унифицированных методов коррекции нарушений гемодинамики и ряд других объективных причин сделали первые шаги в этом направлении особенно трудными. Первым хирургом в стране, успешно выполнившим в 1955 г. реконструктивное вмешательство при коарктации аорты (резекция коарктации с протезированием), был Н.Е.Мешалкин. Он же в 1957 г. впервые произвел резекцию нисходящей грудной аорты при ее сужении. Первую успешную операцию при врожденном надклапанном стенозе аорты с пластикой аорты в условиях искусственного кровообращения произвел А.В.Покровский 24 апреля 1968 г. у больного А., 13 лет. В 1965 г. Г.М.Соловьев впервые выполнил торакоабдоми-нальное шунтирование при неспецифическом аортоартериите, и в том же году А.В.Покровский успешно протезировал нисходящую аорту при аналогичной патологии.

Одной из до конца не решенных проблем остается хирургия аневризм грудной аорты. Отдельные попытки удаления мешотчатых аневризм грудной аорты предпринимались в начале XX в.    [Крестовский В.В., 1927; Аминев A.M., 1938]. По-видимому, первую успешную резекцию посттравматической аневризмы грудной аорты выполнил Б.В.Петровский в 1947 г. 17 апреля 1962 г. аналогичную операцию, но в условиях искусственного кровообращения произвел М.Н. Аничков.

Положительный опыт первых операций при травматических аневризмах явился стимулом к активизации попыток хирургического лечения различных по этиологии и локализации аневризм грудной аорты.

Первая радикальная операция по поводу мешотчатой аневризмы дуги аорты была произведена А.Н.Баку-левым в 1952 г. 28 декабря 1962 г. А.В.Покровский в условиях гипотермии и искусственного кровообращения выполнил успешную резекцию мешотчатой аневризмы восходящей аорты с наложением бокового шва у больного С, 29 лет.

Значительные трудности в силу специфичности анатомических и морфологических изменений возникают при резекции аневризмы восходящей аорты у больных с синдромом Марфана. Первую в стране успешную операцию при этой патологии произвел 23 октября 1973 г. у больного Н., 27 лет, Г.И.Цукерман. Ему удалось выполнить супракоро-нарную резекцию и протезирование аортального клапана.    28 февраля 1979 г. Г.И.Цукерман при той же патологии выполнил резекцию с протезированием восходящей аорты, замещением аортального клапана с имплантацией коронарных артерий в сосудистый протез (операция Бентала) у больного М., 45 лет. 26 сентября 1963 г. этим же хирургом, но при расслаивающей аневризме аорты с аортальной недостаточностью впервые в нашей стране была выполнена аналогичная операция по методу Каброля у больного Д., 34 лет. Впоследствии оба пациента были демонстрированы на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области.

Одним из наиболее значительных достижений отечественной ангиохирургии того времени явилась операция, которую успешно осуществил А. В.Покровский 15 мая 1972 г. Он первым в стране произвел полную резекцию дуги и части нисходящего отдела грудной аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий у больного К., 33 лет, с сифилитическим меза-ортитом, аневризмой дуги и нисходящей аорты. Больной был также демонстрирован на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области через 15 лет после операции.

Особое место в силу распространенности поражения и трудности радикальной коррекции, особенно при типах 1Б и ШБ, занимают расслаивающие аневризмы грудной аорты. Совместный опыт успешного лечения данной патологии в стране пока невелик, хотя первые вмешательства выполнены сравнительно давно. Так, первую операцию при расслоении аорты, захватывающем только восходящий ее отдел (тип И), успешно произвел Б.В.Петровский в 1964 г. Сущность операции заключалась в пересечении аорты, сшивании ее стенок с последующим прямым анастомозом аорты. Через год, 2 ноября 1965 г., при расслоении типа ШБ, распространявшемся от начала нисходящей грудной аорты до брюшной аорты, у больного В.,    45 лет, А.В.Покровский впервые в стране успешно произвел резекцию аневризмы с протезированием в условиях искусственного кровообращения, а в феврале 1981 г. при аналогичной патологии с успехом осуществил протезирование аорты эндопротезом в обычных условиях, пережав аорту лишь на 13 мин.

Большой вклад внесли отечественные хирурги в разработку хирургических методов лечения ишемической болезни сердца. Попытки уменьшить болевой синдром при стенокардии путем различных десимпати-заций [Джанелидзе Ю.Ю., 1950; Казанский В.И., 1952], использование методов непрямой реваскуляриза-ции миокарда за счет сращений с перикардом, подшивания различных тканей и органов, перевязки внутренних грудных артерий и т.д. оказались малоэффективными. Подлинным переворотом в хирургическом лечении ишемической болезни сердца явились первые операции непосредственно на коронарных артериях. Благодаря неоценимому опыту этих первых оперативных вмешательств, направленных на прямую реваскуляризацию миокарда, выделился и стал быстро развиваться новый, особый раздел клинической хирургии — коронарная хирургия. Среди многих имен первооткрывателей, стоящих у истоков этого направления, в первую очередь следует назвать ленинградского хирурга В.И.Колесова, который первым в мире выполнил ряд операций при острой и хронической ишемии миокарда. Однако, следуя хронологическому порядку изложения, необходимо отметить, что подлинное начало реконструктивной коронарной хирургии в нашей стране было положено в Институте сердечно-сосудистой хирургии им.

A.Н.Бакулева    14 ноября 1961 г., когда В.И.Пронин у больного Ф., 46 лет, впервые произвел эндартер-эктомию (кюретаж) из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при изолированном ее поражении. Спустя почти 3 года, 25 февраля 1964 г., в Ленинграде B.И.Колесов    впервые в мире наложил прямой маммарно-коронарный анастомоз с огибающей ветвью левой венечной артерии с хорошим результатом. Им же 17 мая 1968 г. впервые в мире произведена успешная операция при остром инфаркте миокарда. На работающем сердце без искусственного кровообращения был наложен прямой маммарно-коронарный анастомоз у больного 54 лет также с хорошими ближайшим и отдаленным результатами.

Операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования, на сегодняшний день являющаяся основным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца, впервые в нашей стране была выполнена 1 июля 1970 г. М.Д.Князевым в клинике Б.В.Петровского у больного Ш., 39 лет, дважды перенесшего инфаркт миокарда. В условиях естественного кровообращения ему были произведены открытая эндартерэктомия и аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии с хорошим результатом [Петровский Б.В. и др., 1978].

Первое в нашей стране аутовенозное аортокоронарное шунтирование в сочетании с аневризморра-фией левого желудочка у больного Г., 33 лет, с окклюзией передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии произвел А.В.Покровский 30 сентября 1970 г. Больной выписан с улучшением. Последующий опыт этих и многих других авторов, принимавших участие в разработке данной важнейшей проблемы клинической медицины, высокие результаты операций по реваскуляризации миокарда и лечению сочетанных форм поражений сосудистой системы вновь убедительно доказали самобытность развития отечественной ангиохирургии.

Крупным достижением и одновременно новым направлением отечественной кардиологии явилась разработка метода внутрикоронар-ного тромболизиса при остром инфаркте миокарда. 5 июня 1974 г. впервые в мире Е.И.Чазов и его сотрудники осуществили введение фибринолизина в бассейн коронарной артерии у больного с острой ишемией миокарда с блестящим клиническим эффектом [Чазов Е.И. и др., 1976].

За последние годы возможности сосудистой хирургии значительно расширились благодаря активному внедрению новейших научных достижений, полученных на стыке различных областей знаний и клинических дисциплин. Одним из таких новых перспективных направлений клинической медицины явилась рентгеноэндоваскулярная хирургия, в частности рентгеноэндоваскулярная дилатация и протезирование магистральных сосудов. И если опыт первых чрескатетер-ных внутрисосудистых манипуляций во второй половине 70-х годов касался лишь заболеваний периферических артерий, то уже в 1981 г. появились публикации И.Х.Рабки-на и соавт., В.В.Кухарчука и соавт. А.Л.Матевосов 12 января 1982 г. из клиники Б.В.Петровского впервые в нашей стране выполнил рент-геноэндоваскулярную дилатацию подключичной артерии, а 17 февраля 1982 г. И.Х.Рабкин первым в стране успешно произвел рентгено-эндоваскулярную дилатацию коронарной артерии у больного с атеросклеротическим стенозом передней межжелудочковой артерии. Следует особо отметить, что И.Х.Рабкин впервые в мире в клинических условиях 27 марта 1984 г. осуществил дилатацию, а затем эндоваску-лярное протезирование нитиноло-вой спиралью левой наружной подвздошной артерии у больного Т., 56 лет, с атеросклеротическим поражением сосудов [Рабкин И.Х. и др., 1984, 1987].

В 1985 г. Н.Л.Володось разработал и впервые применил в клинике оригинальную методику дистанционного эндопротезирования аорты и подвздошных артерий.

Стремление к максимально полной реваскуляризации при наименьшей травматичности метода, являющееся ведущим принципом современной сосудистой хирургии, положило начало другому новому и перспективному направлению — лазерной реканализации и пластике сосудов. Оптические квантовые генераторы (лазеры) различных конструкций стали применяться в клинической практике с 1970 г. Однако лишь в 1978 г. D.Choy впервые в эксперименте применил лазерную энергию через фиброволоконный эндоскоп для реканализации обту-рированных сосудов.

Мировой приоритет первого клинического применения лазерной ангиопластики принадлежит R.Gin-sburg и соавт. (1984) из Медицинского центра Стенфордского университета, когда больному с распространенной атеросклеротической окклюзией магистральных артерий нижней конечности в качестве альтернативы ампутации была произведена лазерная реканализация устья глубокой артерии бедра с хорошими ближайшим и отдаленным результатами. Этот опыт послужил хорошим стимулом для развития лазерной ангиохирургии вообще и в нашей стране в частности.

Работы начались почти одновременно в различных клиниках, и вскоре появились первые публикации, обобщающие многочисленные экспериментальные и клинические исследования в этом направлении [Девяткин Н.Д, и др., 1986; Акчурин Р.С. и др.,    1987; Петросян Ю.С. и др., 1987; Швальб П.Г. и др., 1987]. Вполне объяснимо, что первые вмешательства с применением лазерной ангиопластики произведены на артериях нижних конечностей. Однако 2 июня 1988 г. в клинике Е.И.Чазова Р.С.Акчурин и его коллеги впервые в стране выполнили лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтоталь-ном стенозе на почве фибромуску-лярной дисплазии у больной К., 23 лет, с вазоренальной гипертензией. В тот же день упомянутые авторы, также впервые, произвели лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротическом поражении у больного 3., 41 года. Обе операции прошли успешно [Акчурин Р.С. и др., 1989]. Крупным достижением можно считать лазерную ангиопластику при окклюзии брахиоцефального ствола, которую впервые в мире 28 ноября 1989 г. выполнили П.В.Мальцев и Д.Ф.Белоярцев в Институте хирургии им. А.В.Вишневского.

В этом же институте, также впервые в мире, 30 ноября 1988 г. Х.Са-кер наложил два микрососудистых лимфовенозных анастомоза с использованием лазерного излучения. Последующий опыт аналогичных операций этого специалиста у 10 больных убедительно показал высокую эффективность и надежность лазерной ангиопластики в микро-сосудистой хирургии [Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1979].

Не ставя задачей в рамках одного очерка подробно остановиться на исторических аспектах всех разделов и направлений современной сосудистой хирургии, считаем необходимым особо подчеркнуть мировой приоритет отечественных хирургов в лечении лимфедемы конечностей. Первую в мире операцию пересадки лимфатических протоков бедра без соединяющих швов в просвет большой подкожной вены бедра по поводу вторичной слоновости разработал и выполнил Н.И.Махов 9 мая 1950 г. у больной К., 20 лет, со вторичным лимфоста-зом. Больная была демонстрирована на заседании Московского хирургического общества 23 июня 1950 г. Последующее наблюдение за ней в течение многих лет показало сохранение хорошего клинического эффекта и доказало, что прямые лимфовенозные анастомозы являются надежным средством лечения хронических лимфатических отеков конечностей.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.