10.4. Асцит

Согласно гипотезе дилатации периферических артерий [Sender R. et al., 1988] у больных с портальной гипертензией расширятся периферические артерии и открываются артериовенозные анастомозы, что приводит к снижению кровенаполнения артерий, увеличению сердечного выброса, повышению выброса ренина, альдостерона, норадреналина и вазопрес-сина. В результате происходят сужение сосудов почек, задержка воды и натрия и в итоге развитие гепаторенального синдрома. Формированию асцита при этом способствует повышение давления внутри синусоидов и усиленное образование лимфы. Причиной увеличения живота у больных с циррозом печени является не только скопление асцитической жидкости, но и раздутые газом петли кишечника. Повышенное внутрибрюшное давление способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, а также послеоперационных грыж, нередко наблюдается отек мошонки. Сдавление нижней полой вены вызывает развитие каво-кавальных коллатералей по боковой стенке живота. Асцитическая жидкость, богатая белком, является благоприятной средой для роста бактерий. Спонтанный перитонит осложняет течение асцита у 8 % больных, при этом летальность достигает 50 %, а у 69 % выживших больных в течение года возникает рецидив [Tito L. et al., 1988].

В легких случаях назначение диеты, ограничивающей употребление соли и жидкости, умеренная диуретическая терапия бывают достаточными для устранения асцита. Нередко для облегчения симптомов необходимо выполнение парацентеза с одновременным введением альбумина. В ряде случаев перечисленные мероприятия не дают эффекта, формируется так называемый резистентный асцит, требующий специального лечения. Значительно сокращает время пребывания больного в стационаре применение аппаратов для автоматической ультрафильтрации и ре-инфузии асцитической жидкости [Поляченко А.П., 1987]. Более продолжительный лечебный эффект может быть достигнут перитонеовеноз-ным шунтированием по Ле Вину. Однако число осложнений велико. Летальность составляет от 18 [Mos-kovitz M., 1990] до 52 % [Sholz D. et al., 1989].

Лимфовенозный анастомоз по Koch и Schreiber [Лугуев З.Г., 1996] имеет цель отвести асцитическую жидкость. По мнению авторов, данная операция показана у таких больных, которым из-за быстрого образования асцита вынуждены неоднократно проводить пункции брюшной полости. Анастомоз не оказывает профилактического эффекта, не позволяет устранить пищеводное кровотечение и не заменяет декомпрессирующую операцию.

Хирургическое портосистемное шунтирование не получило широкого распространения из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений [Павленко П.П., 1989]. В последнее время отмечено положительное влияние применения трансюгулярного внутрипеченочного шунтирования, позволяющего снизить уровень ренина и альдостерона в плазме и уменьшить дозу диуретиков [Somberg K.A. et al., 1995].

Прогноз у больных с портальной гипертензией при развитии асцита всегда неблагоприятный. Показатель двухлетней выживаемости составляет лишь 40 % и во многом зависит от функции почек [Shrier R. et al., 1988].

Таким образом, портальная гипертензия в большинстве случаев вызывается циррозом печени; ее течение и прогноз во многом определяются его активностью, степенью печеночно-клеточной недостаточности, наличием функциональных резервов печени. Лечение больного при компенсированной стадии портальной гипертензии ограничивается терапией цирроза печени. Наличие сплено-мегалии и гиперспленизма диктует применение эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии с целью редукции артериального притока к селезенке. Поскольку радикальная терапия цирроза печени проблематична, лечение портальной гипертензии в настоящее время фактически направлено на профилактику и лечение ее осложнений: кровотечения из варикозных вен пищевода, асцита, энцефалопатии. Возникновение осложнений резко ухудшает прогноз, пятилетняя выживаемость составляет лишь 16 %. Хирургические методы лечения портальной гипертензии и ее осложнений наиболее эффективны в группах больных А и В по Чайлду. Их применение в группе С сопровождается значительным числом осложнений в послеоперационном периоде, поэтому следует отдавать предпочтение малоинвазивным вмешательствам: эндо-васкулярным, эндоскопическим.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.