11.3. Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей

Истоки учения о хирургической помощи при огнестрельных ранениях сосудов имеют давнюю историю. С древних времен была известна связь между кровопотерей и повреждением тканей. Для остановки кровотечения применяли холод, рану прижигали каленым железом, сдавливали рану компрессами. Лигатура сосуда получила распространение среди врачей александрийской школы в 330—250 гг. до н.э. Наложение лигатуры на кровеносный сосуд практиковали и греческие врачи при аневризмах еще в III веке до н.э., однако эти методы применялись редко и были забыты. В эпоху огнестрельного оружия приоритет применения лигатуры, очевидно, принадлежит Амбру-азу Парэ (1570). Заслуга его состоит в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали предметом изучения, которое продолжается и в наши дни.

Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И.Пирогов. Глава "Раны сосудов и травматические кровотечения" вошла в историю хирургии как основной труд по данному вопросу. В сложный период до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается часто, но не распознается, так как нередко останавливается самопроизвольно. Причины самопроизвольной остановки следующие: уменьшение артериального давления вследствие "травматического ступора", изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда, перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей, закручивание оболочек и тромбоз сосуда.

Н.И.Пирогов считал, что в большинстве случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии образуется кровяной сгусток — тромб. "На нем вся надежда, он первый оплот крови". Н.И.Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости.

Во время русско-японской войны (1904) на долю ранений сосудов приходилось 2,5 %. В опубликованных работах Н.С.Короткова, А.И.Моро-зовой, С.К.Софотерова и др. обобщен опыт лечения раненых с повреждениями сосудов. В своей монографии П.А.Герцен подвел итоги большого личного опыта, касающегося хирургического лечения раненых с повреждениями сосудов (1911 г., цит. по Б.В.Петровскому).

Проведенные исследования имели большое значение в выработке тактики лечения раненых в первую мировую войну.

Ранения сосудов в первую мировую войну составляли 0,3—1,5 % от всех ранений. Летальность была высокой — 15—20 %. Из опубликованных работ известно, что французские хирурги лигировали сосуд, а немецкие — накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное лигирование, русские — выполняли преимущественно перевязку сосудов. Русские хирурги Н.А.Бо-гораз, К.М.Сапежко, В.П.Брайцев предлагали сосудистый шов при ранениях артерий. На XIV съезде российских хирургов в 1916 г. по этой проблеме развернулась всесторонняя дискуссия, однако съезд не вынес определенного решения. Высказывания К.М.Сапежко характеризуют состояние вопроса в те годы: "Встречая отверстие в артерии конечности, хирург перевязывает ее, затем ампутация, и делается стыдно за свое искусство". В 1916 г. издана монография А.А.Розена "Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов".

В отечественной хирургии сосудов большое значение имел XV съезд российских хирургов (1922), на котором выступали В.Н.Шевку-ненко, В.В.Москаленко, В.А.Оппель, М.С.Лисицин с докладами о коллатеральном кровообращении и тактике хирургов при травмах сосудов. К 1938 г. советские хирурги уже располагали значительным опытом лечения поврежденных сосудов. Накопленный опыт во время событий у озера Хасан (1938) и на реке Хал-хин-Гол (1939) позволил выработать следующую тактику:

•    правильная сортировка раненых;

•    своевременная остановка кровотечения непосредственно на поле боя;

•    приближение передовых хирургических учреждений к линии боя и в связи с этим — сокращение времени между повреждением и окончательной остановкой кровотечения;

•    организация мощной службы переливания крови;

• применение лигатуры в ране как метода окончательной остановки кровотечения.

На основании использования опыта предыдущих войн, экспериментальных и клинических данных к началу Отечественной войны определилась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов.

1.    Каждая огнестрельная рана считалась первично-инфицированной.

2.    Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосудов в ране.

3.    При вторичном кровотечении считали показанной перевязку сосуда в ране и на протяжении.

4.    Шов артерии мог быть применен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения послеоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н.Бурденко).

5.    При травматических аневризмах операции целесообразнее производить через 1,5—2 мес после ранения.

Однако выполнить эти рекомендации было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распространения сосудистого шва при огнестрельных ранениях: раневая инфекция и техническая трудность метода. И то и другое имеет особое значение в военной обстановке: массовое поступление раненых, 100 % инфицированность ран, невозможность длительной госпитализации и необходимость привлекать к оперативной работе большое число недостаточно квалифицированных хирургов. Эти обстоятельства и послужили причиной того, что за полвека своего существования сосудистый шов не только не вытеснил из практики военного хирурга лигатуру сосуда, но и не стал даже широко используемым.

Все эти положения подверглись серьезной проверке во время Великой Отечественной войны. Огромный вклад в разработку проблемы лечения раненых с повреждениями сосудов внес Борис Васильевич Петровский. Свой опыт он обобщил в монографии "Хирургическое лечение ранений сосудов" (1949), не потерявшей значения и в наши дни. Опыту лечения раненых были посвящены монографии и статьи известных хирургов М.Н.Ахутина, П.А.Куприяно-ва, С.И.Банайтиса, А.А.Арутюнова, А.А.Вишневского, А.А.Полянцева и др. Несмотря на технические трудности, отсутствие специальных инструментов и шовного материала, результаты лечения раненых с повреждениями сосудов во время Великой Отечественной войны значительно улучшились.

Опыт Великой Отечественной войны показывает, что кровотечение было основной причиной смерти (35 %) у погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с крово-потерей).

Смертельным может быть кровотечение и в случаях, когда раненый теряет большое количество крови за более продолжительное время, вследствие чего развивается резкое обескровливание организма. Причиной смерти в этих случаях является собственно малокровие.

Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат:

•    сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла;

•    поступление в сосудистое русло жидкости из тканей;

•    уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.

Однако острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кислородного голодания тканей и снижения иммунобиологических механизмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекции.

При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря усугубляет синдром взаимного отягощения. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показывает, что кровопотеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой — невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полостей.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.