13.1. Классификация заболеваний венозной системы

Вопрос о классификации заболеваний вен, учитывая большое многообразие клинических форм, в настоящее время окончательно не решен. Большинство ранее предлагавшихся классификаций [Клионер Л.И., 1969; Савельев B.C. и др., 1972; Шалимов А.А., Сухарев И.И., 1984] учитывало лишь отдельные стороны патологического процесса при патологии венозной системы с учетом той или иной локализации. Для правильной ориентации в общей структуре различных вариантов венозной патологии В.И. Бураковским и соавт. (1989) была предложена общая классификация заболеваний вен, в которой приведены нозологические формы с учетом поражения системы верхней или нижней полой вен. Несмотря на некоторое сходство, существуют выраженные различия при рассмотрении патологических процессов в системе этих двух магистральных вен (схема 13.1).

Для системы НПВ характерным является выделение в классификации острых и хронических венозных тромботических процессов, в то время как разграничить подобные тромбозы в подключично-подмышечном сегменте (синдром Педжета — Шретте-ра) иногда достаточно трудно. Из-за скудной симптоматики клинически не всегда распознаются острые стадии синдрома Педжета — Шреттера. Поэтому вполне разумным является объединение в нижеприведенной классификации острых тромбозов системы верхней полой вены (ВПВ) и посттромбофлебитического синдрома верхних конечностей в группу окклюзии системы верхней полой вены.

При обсуждении патологии вен нижних конечностей важным моментом является выделение такого синдрома, как хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологический симптомокомплекс, характеризующийся той или иной степенью нарушения венозного оттока. Хотя механизмы, ведущие к возникновению и прогрессированию ХВН при каждой нозологической форме (варикозное расширение, ПТФС, венозные формы ангиодисплазий) различны, в конечном итоге ХВН характеризуется сходными патофизиологическими изменениями на клеточном, молекулярном и тканевом уровнях, что приводит к нивелированию пусковых моментов при развернутой картине венозной недостаточности.

Длительное время большинство классификаций ХВН базировалось на видимых поверхностных проявлениях венозной недостаточности (степень расширения поверхностных вен, выраженность трофических расстройств, наличие или отсутствие язвенных дефектов), что, естественно, не позволяло в полной мере оценить состояние всей венозной системы.

В начале 90-х годов появились первые попытки создания интегрированной балльной системы подсчета степени тяжести заболевания с учетом как клинических, так и инструментальных данных (A.Comu-Thenard et al.), что привело в дальнейшем к созданию в 1994 г. экспертами Согласительной группы Американского венозного форума классификации СЕАР. Именно она послужила основой классификации заболеваний вен в модернизированных стандартах 1995 г. Общества сосудистых хирургов США (SVS) и Международного общества кардиоваскулярных хирургов (ISCVS), предложенных J.Porter и G.Moneta.

Классификация, претендующая на "всеобъемлемость" (она охватывает как клинические — Clinical, этиологические — Etiological признаки ХВН, так и анатомические — Anatomical и патофизиологические — Pathophi-siological особенности), на первый взгляд представляется чересчур громоздкой, однако у нее появляется все больше и больше последователей. Именно она помогла исследователям различных стран достичь стандартизации и объективизации результатов в своих работах. Название СЕАР образовано по первым буквам основных разделов классификации.

Структура ее представлена в табл. 13.1 и 13.2 (форма, приспособленная для практического использования) с наличием сокращений, удобных для быстрого и легкого представления информации.

Диагноз для обозначения характера патологического процесса формулируют на основании вышеприведенных буквенных и цифровых обозначений.

Например, неосложненные теле-ангиэктазии могут быть обозначены как C1 (S или А), где С1 констатирует наличие определенного состояния (телеангиэктазии), а обозначение S или А (симптомный или бессимптомный) подчеркивает наличие или отсутствие боли. Варикозное расширение вен может иметь следующую аббревиатуру: С2 (S или А), ЕР, As, PR,2> ЧТО обозначает варикозное расширение вен с наличием или без наличия болевого синдрома, являющегося первичным заболеванием (ЕР), с поражением только системы поверхностных вен As, с регистрацией рефлюкса в сегментах 2 и 3 (R1,2)-

I.    СЕАР-классификацня.

С — для клинических признаков болезни (clinical) — классы 0—6, дополненные для асимптомных (А) и симптомных (S) случаев.

Е — для этиологических признаков: врожденная, первичная или вторичная причина заболевания.

Р — для учета характера патофизиологических расстройств.

II.    Клиническая классификация CLAP.

Классы 0—6.

III.    Этиологическая классификация.

Врожденное заболевание — Ес (congenital).

Первичное заболевание — ЕР (primary).

Вторичная причина заболевания — Eg (secondary) — посттромботическая, пост-травматическая и др.

IV.    Анатомическая классификация СЕАР.

Сегмент:

Поверхностные вены (At) — от англ. superficial — поверхностный.

Глубокие вены (AD) — от англ. deep — глубокий.

Перфорантные вены (АР).

V.    Патофизиология рефлюкса.

Рефлюкс — Pr.

Окклюзия — Pq.

Уточнение локализации сегментарной окклюзии производится с использованием следующих обозначений: Cav — v.cava, I — v.iliaca, F — v.femoralis, P — v.poplitea, С — w. crural; например, Po-cav

Рефлюкс и окклюзия — PR 0.

VI.    Оценка клинической симптоматики (подсчет баллов).

VII.    Шкала снижения трудоспособности.

При осложненной форме ХВН диагноз ставят с использованием большего количества обозначений, например С2 3 4 g — Es — AsD — Pr2,3,13,14,15,17,is///Oi3,K- Это обозначает клинический случай с варикозным расширением вен, отеком, трофическими расстройствами и открытой трофической язвой (С2 з 4 $) на фоне иосттромбофлебитического синдрома (Es) с поражением поверхностных, глубоких и перфорантных вен (As р D) с патогенетическими механизмами рефлюкса на всем протяжении v.saphena magna, v.femoralis superficialis, подколенной и венах голени, перфорантных венах бедра И ГОЛеНИ (Pr2,3,13,14,15,17,18) И пост-тромботической окклюзией v.femoralis superficialis и v.poplitea (013,14)-

Эта классификация дает возможность вычислить интегрированный индекс, оценивающий тяжесть клинической симптоматики (см. табл. 13.2) с учетом данных клинической картины заболевания, анатомического поражения и степени нарушения трудоспособности, что достаточно хорошо позволяет объективизировать эффективность лечения различных групп пациентов. Стремление к унификации — главный положительный момент классификации СЕАР. В клинической практике признано удобным использование I, VI и VII разделов данной классификации (клинический класс, балльная оценка клинической симптоматики и шкала снижения трудоспособности), что позволяет в динамике оценивать эффективность разных методов лечения ХВН.

Несмотря на ряд критических замечаний, создание и внедрение СЕАР подытожило целый этап в развитии флебологии на рубеже смены тысячелетий и на сегодняшний день является суммацией известных данных об этиологии, патогенезе и клинике ХВН.

Для практической медицины и первичного анализа результатов при оценке выраженности ХВН допустимым является использование упрощенных "рабочих" классификаций, хотя потребности сегодняшнего дня все более остро ставят вопрос о стандартизации клинических данных, полученных разными исследователями. Для этих целей больше всего подходит Международная классификация СЕАР, жизнеспособность которой подтвердили многочисленные международные научные форумы последних лет.

Классификация варикозной болезни нижних конечностей. На Всероссийском съезде хирургов, прошедшем в 2000 г. в Волгограде, были приняты "Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей", в которых предложено для практического применения использовать классификацию варикозной болезни, учитывающую не только степень хронической венозной недостаточности, но и форму заболевания.

Это позволяет в диагнозе дать представление одновременно о степени выраженности морфологических изменений венозного русла и последствий флебогемодинамических нарушений. Все дальнейшие практические рекомендации по диагностике и тактике лечения естественным образом вытекают из анализа этих двух составляющих.

Формы варикозной болезни:

•    I — внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического ве-но-венозного сброса;

•    II — сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

•    III — распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

•    IV — варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности:

•    0 — отсутствует;

•    1 — синдром тяжелых ног;

•    2 — преходящий отек;

•    3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматоскле-роз, экзема;

•    4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Кроме того, в диагнозе необходимо учитывать осложнения варикозной болезни — кровотечения и тромбофлебит; при трофической язве указывают локализацию и стадию раневого процесса.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.