13.11. Варикоцеле.

Регионарная венозная почечная гипертензия

Варикоцеле — варикозное (узловое) расширение вен семенного канатика, вен яичка и придатка — составляет одну из сложных проблем детской хирургии. Развитие варикоцеле отмечается преимущественно с левой стороны (85—90 %). Заболевание является достаточно распространенным — до 16 % среди молодых пациентов 14—15-летнего возраста. У большинства врачей и пациентов в течение длительного времени преобладало мнение об относительной безвредности этого заболевания, так как почти все больные не предъявляли серьезных жалоб, что служило основанием рассматривать варикоцеле как безобидное состояние с возможным самоизлечением. Однако затруднение оттока по тестикулярной вене ведет к нарушению функции яичка, что отражается в первую очередь на сперматогенезе.

Нарушение фертильности выявлено у 20—83 % больных варикоцеле, а среди страдающих бесплодием больные варикоцеле составляют от 30 до 40 %. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы.

Гемодинамические варианты варикоцеле по Coolsaet

Рис. 13.18. Гемодинамические варианты варикоцеле по Coolsaet. I — реносперматический рефлюкс; II — илио-сперматический рефлюкс; III — смешанный рефлюкс (сочетание I и II).

Варикоцеле — результат обратного тока венозной крови, направленного из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение. Основные причины его развития:

•    врожденное (первичное) отсутствие клапанов в яичковой вене;

•    вторичная клапанная несостоятельность яичковой вены в результате гипертензии в венозной системе почки (застойная венозная гипертензия);

•    гипертензия в системе почечных вен при артериовенозных фистулах.

При наличии повышенного давления в системе левой почечной вены гроздьевидное сплетение становится частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Варикоцеле при этом имеет тенденцию к постоянному прогрессированию.

До настоящего времени результаты исследований, посвященных причинам развития варикоцеле, весьма разноречивы. Не отрицая значения влияния множественных факторов в генезе варикоцеле, многие авторы подчеркивают влияние регионарной венозной почечной гипертензии (РВПГ) в левой почечной вене (ЛИВ) на повышение давления в левой яичковой вене и соответственно развитие варикозного расширения вен семенного канатика при слабости венозной стенки. Основные причины, ведущие к РВПГ:

•    врожденная аномалия ЛПВ;

•    патологическая подвижность почек (нефроптоз и нефроторсия);

•    аортомезентериальная компрессия ЛПВ.

Согласно классификации Coolsaet, различают несколько типов варикоцеле по гемодинамическим нарушениям (рис. 13.18):

•    I тип — реносперматический рефлюкс вследствие аортомезентериальной компрессии ("пинцета") или клапанной недостаточности тестикулярной вены (наиболее часто встречающийся вариант);

•    II тип — илиосперматический рефлюкс, направленный из подвздошного венозного сегмента в вены гроздьевидного сплетения;

•    III тип — смешанный (сочетание двух вышеназванных вариантов) (рис. 13.19).

Следует обратить внимание на II тип рефлюкса, анатомической основой которого могут являться нарушения оттока по левой подвздошной вене (экстравазальная компрессия, сдавление подвздошной артерией — нижний nutcracker-синдром, нередуцированные перегородки и мембраны общей подвздошной вены). Диагностика данных состояний достаточно сложна в общехирургической практике, но помнить и думать об этом необходимо.

В клинической картине больных с РВПГ, помимо основного симптома (варикозно-расширенные вены мошонки слева — 100 %), могут отмечаться следующие:

•    боль в области мошонки при физической нагрузке или в покое (35 %);

•    боль тянущего характера в левой поясничной и левой паховой области (20 %);

•    микро- или макрогематурия в анамнезе (11,7 %);

•    нарушение сперматогенеза (8,3 %);

•    эпизоды повышения артериального давления (6,7 %).

Для определения степени расширения вен гроздьевидного сплетения наиболее признанной является классификация M.Bomalaski (1993):

▲    I степень — расширенные вены определяются лишь пальпаторно;

▲    II степень — расширенные вены выявляются визуально;

▲    III степень — варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

При определении стадий варикоцеле используют классификацию Н .АЛопаткина (1981):

▲ I стадия — варикозное расширение вен выявляется только при нату-живании пальпаторно в вертикаль ном положении больного;

▲    II стадия — имеется четко визуально определяемое расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены;

▲    III стадия — на фоне выраженного варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения отмечаются понижение тургора яичка и его уменьшение (варикоцельная орхо-патия).

Для уточнения причин возникновения варикоцеле в настоящее время наиболее информативными являются селективная    флеборенотестикулография с измерением давления (тонометрия) и дуплексное сканирование (ДС) вен и артерий забрюшин-ного пространства.

Межвенозные анастомозы гроздьевидного сплетения (по Stackhouse et al

Рис. 13.19. Межвенозные анастомозы гроздьевидного сплетения (по Stackhouse et al.). 1 — v. iliaca externa; 2 — v. hypogastrica; 3 — наружное паховое кольцо; 4    —    plexus pampiniformis; 5 — v. testicularis; 6 — внутреннее паховое кольцо; 7 — v. epigastrica inferior; 8 — v. epigastrica superior; 9 — v. circumflexa superior; 10 — vv. pudendales profunda et superficialis; 11 — v. femoralis; 12 — v. pudenda interna; 13 — v. cremasterica.

За нормальные показатели систолического давления в левой почечной вене (ЛПВ) приняты величины, не превышающие 9 мм рт.ст., диастолического — до 7 мм рт.ст. (среднее давление 3—8 мм рт.ст.). При цифрах выше 10 мм рт.ст. констатируется венозная почечная гипертензия. Тонометрия позволяет определить градиент между НПВ и дистальным отделом ЛПВ и судить о значимости имеющегося сдавления. Флебографические признаки аортомезентериальной компрессии ЛПВ — различная степень снижения интенсивности контрастирования просвета вены на фоне поясничного позвонка, незначительная предкомпрессионная дилатация дистального отдела вены (рис. 13.20).

Флебограмма больного с выраженной аортомезентериальной компрессией

Рис. 13.20. Флебограмма больного с выраженной аортомезентериальной компрессией.

ДС вен и артерий с использованием режима ЦДК дает возможность оценить гемодинамические параметры сосудов интересующей зоны. Основные параметры исследования:

• диаметр венозных сосудов. При наличии аортомезентериальной компрессии определяется феномен "слипания" стенок ЛПВ в виде локального ее сужения с престенотическим расширением и нарушением оттока по данным спектрального анализа;

•    оценка скоростных показателей и характера венозного кровотока (при гемодинамически значимом сужении нормальный двухфазный кровоток меняется на турбулентный, при этом в зоне стеноза пиковая скорость достигает 1,5—2 м/с) (рис. 13.21).

•    ультразвуковое определение диаметра тестикулярной вены в области гроздьевидного сплетения для уточнения степени варикоцеле, исследование тестикулярной вены на протяжении для определения ее хода, коллатералей, количественная оценка рефлюкса при пробе Вальсальвы.

Изучение газового состава крови в ЛПВ у больных с РВПГ (при флебо-ренотестикулографии производят забор венозной крови раздельно из обеих вен) показало снижение утилизации кислорода (р02 в среднем соответственно составляло 94,7 и 87,5 мм рт.ст.) в левой почке по сравнению с правой, что свидетельствует о гипоксических изменениях левой почки. При этом в крови, оттекающей по ЛПВ, одновременно отмечается повышенное содержание биологически активных веществ ксантин-оксидазы, гидроксипероксиэйкоз-тетраеновые кислоты), относящихся к "ферментам агрессии". Эти биохимические и гипоксические сдвиги в сочетании с флебогипертензией позволяют расценить имеющиеся нарушения как одностороннюю фле-бореногипертензионную нефропатию, которая, по мнению некоторых авторов, может играть свою роль в нарушении сперматогенеза.

Турбулентный кровоток при аортомезентериальной компрессии J111В (ДСК более 2,0 м/с)

Рис. 13.21. Турбулентный кровоток при аортомезентериальной компрессии J111В (ДСК более 2,0 м/с).

Нарушение оттока крови по левой тестикулярной вене проявляется и гормональными изменениями: отмечается увеличение содержания женского полового гормона (эстрадиола) в крови, оттекающей от левого яичка.

Несвоевременное устранение повреждающих факторов на спермато-генный эпителий у больных с варикоцеле в последующем может проявиться нарушением фертильности и бесплодием.

Хирургическое лечение. Несмотря на большое число предложенных методов операций при варикоцеле, данная проблема и до настоящего времени остается предметом научных исследований.

С позиций превентивной хирургии считается, что всем больным с варикоцеле вне зависимости от степени расширения вен показано хирургическое вмешательство, направленное на прерывание имеющегося ренотестикулокавального шунта.

Операции на мошонке, предложенные для ликвидации увеличенной "емкости" гроздьевидного сплетения, в настоящее время не проводятся из-за значительного количества осложнений.

Патогенетически обоснованными являются хирургические вмешательства, устраняющие венозную почечную гипертензию (при ее наличии) и прекращающие приток гипертер-мичной крови к яичку. К таким вмешательствам относятся:

■    операция Иваниссевича;

■    рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) тестикулярной вены;

■ формирование тестикулоилео-кальных анастомозов.

Вопрос о характере оперативного вмешательства решается на основании данных ДС и флебографии. Появление и прогрессивное развитие в последнее десятилетие ультразвуковых методик позволило получить новые данные с позиций патогенеза и диагностики, что видоизменило в какой-то степени и тактические подходы.

ДС сосудов забрюшинного пространства для выявления возможного поражения почечных и подвздошных вен необходимо выполнять всем больным с варикоцеле. При обнаружении значимых изменений кровотока по ЛПВ (повышение линейной скорости кровотока свыше 1,5 м/с, появление турбуленции), особенно в сочетании с клиническими жалобами (макро-, микрогематурия, артериальная гипертензия), должна обязательно выполняться флебография с тонометрией. При наличии градиента давления между ЛПВ и НПВ, превышающего 9—10 мм рт.ст., необходимо прямое вмешательство на ЛПВ — резекция с реимплантацией (создание нового соустья с НПВ на 2—3 см ниже первоначального) или пластика устья ЛПВ.

При умеренно выраженной флебогипертензии (градиент ЛПВ/НПВ менее 9 мм рт.ст., отсутствии гемодинамически значимых изменений скоростных показателей при ДС) при наличии достаточной по диаметру тестикулярной вены показано формирование двунаправленных (проксимального и дистального) тестику-лоилиакальных анастомозов.

Данные тензиометрии подтверждают целесообразность такой тактики, а результаты послеоперационного ДС свидетельствуют об эффективности таких анастомозов. В последнее время мы стали использовать методику наложения широкого анастомоза между тестикулярной и наружной подвздошной веной (длиной до 1,5 см), что гемодинамически аналогично предыдущему варианту, а технически выполняется быстрее и значительно проще (рис. 13.22).

Формирование тестикуло-илиакального анастомоза по типу

Рис. 13.22. Формирование тестикуло-илиакального анастомоза по типу "бок в бок".

В послеоперационном периоде с целью профилактики тромботических осложнений предпочтительно назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан — 0,5—0,75 мг/кг в сутки подкожно в течение 7—10 дней).

Вне зависимости от степени варикоцеле операция Иваниссевича (перевязка левой яичковой вены открытым методом или с использованием лапароскопической техники) показана больным при отсутствии почечной гипертензии, умеренной аортомезентериальной компрессии ЛПВ, которые устанавливают с помощью вышеуказанных методик. Рентгено-эндоваскулярную окклюзию (РЭО) тестикулярных вен целесообразно выполнять сразу же после проведения флеборенотестикулографии с тонометрией при нормальных показателях венозного давления в левой яичковой вене. По эффективности РЭО соответствует результатам операции Иваниссевича.

При положительном результате в отдаленные сроки после реимплантации ЛПВ по данным ДС отмечается устранение органического препятствия с нормализацией гемодинами-ческих показателей. ДС представляет отличную возможность убедиться в функционировании и тестикуло-илиакальных анастомозов, при этом по тестикулярной вене фиксируется кровоток с направлением в левую подвздошную вену.

Одной из важных проблем при лечении больных с варикоцеле являются рецидивы заболевания. При РЭО их частота достигает до 26 %, при операции Иваниссевича — от 8,6 до 29 %, при лапароскопической перевязке — от 3 до 8 %, при формировании межвенозных анастомозов рецидивы наблюдаются у 2 % больных.

Рецидив варикоцеле при операции Иваниссевича и РЭО необходимо трактовать как неустранение (отсутствие перевязки тестикулярной вены) варикозного расширения вен семенного канатика из-за перевязки (окклюзии) только одной из ветвей тестикулярных вен и сохранение непе-ревязанными коллатеральных ветвей и вен-сателлитов. Необходимо помнить, что при имеющейся РВПГ данное вмешательство не устраняет гипертензию в ЛПВ, что также может явиться причиной быстро возникшего рецидива варикоцеле.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.