13.3. Ишемические венозные тромбозы

При определенных условиях блокада венозного оттока тромботически-ми массами может приводить к ишемии конечности, несмотря на сохраненный артериальный приток. Ранее предложенные термины для определения данного патологического состояния: псевдоэмболический флебит, острая массивная венозная окклюзия, тромбофлебит со спазмом и гангреной — не отражали в своем названии основных патогенетических механизмов и в настоящее время в практике не используются.

В начале 60-х годов было предложено объединить все формы нарушения венозного оттока, ведущие к ишемии тканей, термином ишемические венозные тромбозы (ИВТ). В составе ИВТ выделяют две особые клинические стадии, для обозначения которых были оставлены ранее широко распространенные названия: 1) phlegmasia cerulea dolens (PCD) — синяя флег-мазия как обратимая стадия ИВТ и

2) венозная гангрена, необратимая стадия ИВТ.

Главным различием этих двух форм является протяженность венозной окклюзии, определяющая клиническую симптоматику и окончательный прогноз. Своевременная диагностика и лечение синей флегмазии — основное условие предупреждения венозной гангрены.

Первые упоминания о возможной связи ишемии конечностей с венозными тромбозами относятся к 1593 г. (F.Hildanus). В течение последующих двух столетий в литературе появлялись единичные подобные сообщения, чаще базировавшиеся на данных аутопсии. Лишь в 30-х годах XX века протяженный венозный тромбоз стал окончательно рассматриваться как одна из возможных причин ишемических расстройств, в 1938 г. был предложен термин phlegmasia cerulea dolens как одна из клинических форм ИВТ.

Распространенность. Частота встречаемости ИВТ, по данным различных авторов, колеблется от 2 до 15 % от общего количества тромбозов глубоких вен, соотношение PCD и венозной гангрены составляет в среднем 82/18.

Этиология. Этиологические факторы ИВТ сходны с причинами, ведущими к возникновению тромбозов глубоких вен. По статистике преимущественная локализация синей флегмазии (95,4 %) — нижние конечности. Левая нижняя конечность поражается в 4 раза чаще, чем правая. Двусторонняя локализация флегмазии отмечается в 6,2 % наблюдений. При венозной гангрене поражение левой нижней конечности также преобладает, но соотношение несколько иное (левая сторона 56 %, правая — 46 %). Двустороннее поражение при венозной гангрене встречается несколько чаще, чем при PCD.

Клиническая картина. Phlegmasia сетка dolens — синяя флегмазия (болезнь Грегуара). Симптоматика представлена острым нарушением кровообращения в конечности (начальная стадия расстройств носит название phlegmasia alba dolens — белая флегмазия), включая классическую триаду — отек, цианоз, боль, что и определяет название данной патологии. Болевой синдром ярко выражен и наблюдается практически у всех пациентов. Цианоз кожных покровов — патогномо-ничный симптом, его выраженность согласуется со степенью декомпенсации венозного оттока. Отек в самом начале заболевания может отсутствовать, в последующем имеет, как правило, плотную, деревянистую консистенцию. Спустя несколько дней от начала заболевания на коже можно отметить появление пузырей с серозногеморрагическим содержимым.

Почти у половины больных отсутствует пульсация на стопе или лучевой артерии. В большинстве случаев отмечается картина циркуляторного коллапса, вызванного гиповолеми-ческим шоком (задержка жидкости в пораженной конечности достигает 3—5 л). Тромбоэмболия легочной артерии, частое осложнение синей флегмазии, отмечается в 14,9 % нефатальных случаев и в 3,4 % смертельных исходов.

При синей флегмазии различают три варианта поражения венозного русла, обусловленных локализацией тромботического процесса и типом коллатерального венозного оттока:

1)    подвздошно-бедренный сегмент;

2)    бедренно-подколенно-берцовый сегмент;

3)    сочетанная форма.

Венозная гангрена. Клиническая картина ИВТ с исходом в гангрену проходит три последовательные фазы: 1) белая флегмазия; 2) синяя флегмазия; 3) гангрена.

Phlegmasia alba dolens отмечается в течение первых нескольких дней, очень часто остается нераспознанной, характеризуется отеком конечности, молочной окраской кожных покровов и умеренными болями по ходу сосудов.

Phlegmasia cerulea dolens представлена в различных клинических проявлениях. Периферический пульс в начальной стадии определяется более чем у половины пациентов, циркуляторный коллапс — у 21 %. Около 25 % больных дополнительно имеют клинику венозного тромбоза противоположной конечности, иногда с клиникой белой или синей флегмазии.

Венозная гангрена развивается чаще спустя 4—8 сут от начала ишемических проявлений. У большинства пациентов гангренозные изменения локализованы лишь в дистальных отделах конечностей (пальцы стопы). Реже они затрагивают голень и даже бедро. В таких случаях резко возрастает опасность тромбоэмболических осложнений, достигая 19 % при нефатальных и 22,1 % при смертельных случаях венозной гангрены.

При данной форме ИВТ отмечается два анатомических варианта поражения:

1)    полная окклюзия подвздошнобедренного венозного сегмента при наличии проходимости подколенноберцового;

2)    полная или почти полная окклюзия всей глубокой венозной системы конечности, включая бассейн обеих подкожных вен.

Патофизиология. Основным инициирующим фактором возникновения ИВТ является гиперкоагуляци-онное состояние с последующим запуском целого каскада патофизиологических процессов (схема 13.3).

В патогенезе гиперкоагуляцион-ного состояния определенное значение имеют некоторые компоненты свертывающей и противосвертываю-щей систем (снижение активности антитромбина II и III, протеинов С и S), но четко документировать эти патологические изменения не всегда удается. Инициирующим фактором ИВТ может стать и гепарин-индуци-рованная тромбоцитопения.

Распространенный блок венозного русла с нарушением венозного возврата ведет к задержке жидкости в интерстициальном пространстве с развитием выраженного отека и повышением внутритканевого давления. Спустя 8 ч после массивной венозной окклюзии отмечается повышение тканевого давления до 38 мм рт.ст. на пораженной конечности по сравнению с противоположной конечностью.

Прекращение артериального притока на уровне микроциркуляции (что и ведет к ишемии) наблюдается в большинстве случаев полной венозной блокады. Другим важным фактором патофизиологического каскада является массивная задержка жидкости вне пределов сосудистого русла пораженной конечности (от 3 до 5 л). Цифры гематокрита достигают при этом 53 %.

Определенное значение имеет и нарушение вазомоторной функции магистральных сосудов. Наиболее часто отмечается спазм крупных артерий, находящихся в непосредственной близости к тромбированным венам. Вазоспазм при синей флегмазии выражен более, чем при венозной гангрене.

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими патологическими процессами.

Синяя флегмазия:

•    рефлекторный ангиоспазм;

•    острый целлюлит при лимфатическом отеке;

•    острое нарушение периферической циркуляции;

•    сочетанная острая артериальная и венозная окклюзия.

Венозная гангрена. При наличии периферической пульсации:

•    инфекционная гангрена;

•    гангрена, осложненная сосудистым коллапсом;

•    гангрена пальцев стоп при тро-мбангиите Бюргера.

При отсутствии периферической пульсации:

•    артериальная эмболия с гангреной;

•    гангрена с острым артериальным тромбозом;

•    гангрена, обусловленная сочетанной окклюзией артериального и венозного русла.

Лечение кожных некрозов, обусловленных проводимой антикоагулян-тной терапией (непрямые и прямые антикоагулянты). Основными задачами лечебной программы являются:

1)    максимальная элевация конечности для уменьшения венозного стаза;

2)    адекватное восполнение ОЦК с целью уменьшения проявлений ги-поволемического шока;

3)    внутривенная инфузия гепарина;

4)    борьба с ангиоспазмом;

5)    лечение сопутствующей патологии;

6)    определение жизнеспособности мягких тканей.

Придание конечности возвышенного положения — это первый и важный шаг. В таком положении пораженная конечность должна оставаться до тех пор, пока сохраняется ишемический и венозный стаз. Максимальная элевация необходима у пациентов не только с синей флегма-зией, но и с венозной гангреной.

Для борьбы с циркуляторным коллапсом и гиповолемическим шоком необходима адекватная инфузион-ная и трансфузионная терапия.

Основными препаратами патогенетической терапии остаются гепарин и фибринолитики. Фибринолиз должен проводиться только при четко документированном флеботромбозе, фибринолитики не должны назначаться с целью профилактики. Лучшие результаты получены при их раннем назначении (тромбозы продолжительностью до 1 нед).

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению (венозная тромбэктомия) являются:

•    синяя флегмазия при неэффек тивности консервативного лечения, проводимого в течение 24—72 ч;

•    повторные эпизоды ТЭЛА;

•    флотирующие тромбы в илеока-вальном сегменте.

Своевременное хирургическое вмешательство с удалением тромботических масс предотвращает: 1) продолженный тромботический процесс, что может привести к венозной гангрене;

2)    тромбоэмболические осложнения;

3)    осложнения в отдаленном периоде, связанные с посттромботически-ми изменениями венозной стенки.

Последовательная тромбэктомия из проксимального и дистального отделов венозного русла, подвздошного и подколенно-берцового сегментов является главным залогом успешности операции. Наилучшие результаты при тромбэктомии достигаются при удалении свежих тромбов (давность процесса до 2—3 сут). Флебографи-ческий контроль во время тромбэктомии необходим для контроля за полнотой тромбэктомии и диагностики резидуальных тромбов.

Vollmar, Hutschenreiter (1980) используют с этой же целью интраоперационную ангиоскопию, являющуюся более информативной по сравнению с рентгеноконтрастной флебографией.

Выполнение тромбэктомии в дистальных отделах венозного русла часто оканчивается неудачей, поэтому основное значение при освобождении дистального венозного русла придается длительному проведению регионарного и системного тромболизиса.

Обязательным вмешательством в случае массивного венозного тромбоза с нарастающим отеком конечности с целью декомпрессии мягких тканей является фасциотомия. При этом восстанавливается исходный диаметр магистральных артерий, улучшается капиллярный кровоток, уменьшается сдавление мышц, находящихся на грани ишемии и некроза. В отличие от фасциотомии у больных с заболеваниями артерий при ИВТ декомпрессия должна выполняться как ниже, так и выше коленного сустава на значительно большем протяжении, при необходимости—с медиальной и с латеральной сторон, что и предотвращает нарастающую ишемию тканей.

Прогноз. В определении прогноза заболевания следует учитывать следующие факторы: 1) местные — наличие или отсутствие гангрены; 2) системные — шок, тромбоэмболические осложнения, сопутствующие заболевания; 3) терапевтические — метод лечения и начало его применения.

В группе больных с синей флегма-зией общая смертность составляет 16 % и обусловлена в первую очередь системными факторами.

При венозной гангрене основное прогностическое значение имеют наличие и распространенность некротических расстройств, особенно в сочетании с инфекцией. Общая смертность при венозной гангрене достигает 42 %, а при двусторонней локализации — 71 %.

Смертельная тромбоэмболия легочной артерии достигает 22 % в группе больных с онкологическими заболеваниями.

Все эти данные доказывают, что прогноз в случае развития венозной гангрены значительно хуже, чем при синей флегмазии, поэтому главное значение для улучшения результатов имеют своевременная диагностика, лечение и профилактика подобных осложнений.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.