13.7. Реконструкция клапанов глубоких вен

Первые попытки создания венозных клапанов в эксперименте на собаках предпринимались в начале 50-х годов XX столетия [Eiseman В., Malette W., 1953]. Авторы стремились создавать функционально полноценные клапаны с помощью инвагинации стенки нижней полой вены. В 1968 г. R.Kistner опубликовал методику прямой реконструкции венозных клапанов на человеке. Позднее появились сообщения о транспозиции участков вен, содержащих интактные клапаны [Kistner R., Sparkuhi M., 1979], и первые данные об аутотрансплантации венозных клапанов на человеке. Начиная с 80-х годов публикуются работы, посвященные дальнейшему совершенствованию техники реконструкции клапанов, транспозиции и свободной пересадке венозных сегментов, а также данные об отдаленных результатах этих операций, предпринимаются попытки пересадок го-мо~ и ксенотрансплантатов, ведется поиск новых искусственных венозных клапанов.

Недостаточность клапанов вен может возникать в результате перенесенного флеботромбоза (тромбофлебита), растяжения створок клапанов или синусов. Встречается врожденное отсутствие клапанов магистральных вен. Эффективная коррекция клапанного аппарата и его замыка-тельной функции может быть достигнута при условии, что основные его структуры сохранились. Обычно это наблюдается в случаях, когда клапанная недостаточность не связана с перенесенным тромбофлебитом, например при пролапсе клапана, растяжении его кольца или при комбинации этих изменений.

По некоторым данным, подобные изменения могут развиваться первично, без видимых причин или после тромбофлебита венозных сегментов, расположенных дистальнее участка вены с недостаточными клапанами [Kistner R., 1980; Van Bemmelen P., 1989].

Как правило, вследствие посттром-бофлебитических изменений клапанов вальвулопластика становится невыполнимой из-за грубого рубцевания створок. В таких случаях, а также при врожденном отсутствии клапанов возможны лишь операции по транспозиции и пересадке венозных сегментов, содержащих интактные клапаны.

Основным показанием к реконструкции клапанов вен является выраженный патологический рефлюкс по глубоким магистральным венам, осложненный отчетливой недостаточностью функции мышечно-венозной помпы, которые не поддаются коррекции с помощью флебэкто-мии и перевязки перфорантных вен.

Методика прямой вальвулопластики по Кистнеру [Kistner R., 1968]. Сегмент магистральной вены с клапаном, подлежащим реконструкции, выделяют через продольный разрез. Сдаивая кровь в ретроградном направлении, уточняют диагноз недостаточности клапана. Больному внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. На вену накладывают атравматичные сосудистые зажимы. Венотомию выполняют в продольном направлении на уровне клапана через комиссуру, чтобы не повредить створки.

Избыточно растянутые клапаны укрепляются швами тонкой нитью из пролена стягиванием свободного края створок в точке, где располагается комиссура, которая в таких случаях обычно растянута. Формируют новую комиссуру. Ушивание избыточной части растянутого края клапана позволяет устранить пролапс клапана и восстановить его замыкатель-ную функцию. Венотомическое отверстие зашивают. После правильно выполненной операции пролапс створок клапана устраняется (рис. 13.9). При поступлении ретроградной струи крови створки оперированного клапана плотно смыкаются. Восстановление замыкательной функции клапана проверяют методом сдаивания крови в ретроградном направлении до зашивания раны. Позднее компетентность клапана оценивают с помощью дуплексного сканирования или ретроградной флебографии. Гепари-нотерапию после операции продолжают 2 нед, непрямые антикоагулянты назначают на протяжении последующих 2 мес.

Опубликовано около 300 сообщений о результатах прямой вальвуло-пластики по Кистнеру в отдаленном периоде после операции — от 5 до 15 лет [Kistner R., 1980; Ferris E.B., Kistner R., 1982; Raju S., 1983; Eriksson I., 1989]. Стойкое восстановление функции клапана отмечено у 85 % оперированных, причем восстановление функции мышечно-венозной помпы наблюдалось у 65 % больных этой группы. Однако истинную клиническую значимость операции оценить трудно, поскольку вмешательство на клапане сопровождалось флебэктомией и перевязкой перфорантных вен. Изолированно прямую вальвулопластику выполняли редко.

В последние годы предложен ряд модификаций вальвулопластики по Кистнеру. Предлагаемые изменения касаются направления венотомии. Так, вместо предложенного продольного разреза вены некоторыми авторами были использованы поперечный или Т-образный разрез. Предлагалась методика закрытой вальвулопластики с помощью эндоскопии вены.

Непрямую вальвулопластику выполняют с экстравазальным сужением вены без вскрытия ее просвета в зоне недостаточности створок клапана.

В нашей стране первые операции такого типа производились путем сужения бедренной вены муфтами из большой подкожной вены, широкой фасции бедра или ткани лавсанового протеза [Андросов П.И., Зеленин Р.П., 1968; Аскерханов Р.П., 1969, и др.]. Эти способы не нашли широкого распространения. Оказалось, что муфта из аутовены со временем рубцово перерождается и оперированная вена вновь оказывается расширенной. Широкая фасция бедра и синтетические вязаные, а также плетеные материалы, например сосудистый протез из дакрона [Jessup G., Lane R., 1988], приводят к развитию стойких рубцовых стенозов вплоть до окклюзии вены в области выполненной операции.

В 1979 г. А.Н.Веденский опубликовал оригинальный способ экстрава-зальной коррекции клапанов с помощью спиралей из тантала и лавсана.

Сужение вены пытались производить и с помощью пликации, накладывая суживающие швы в зоне клапанного синуса.

Перечисленные экстравазальные операции не способны корригировать морфологическое строение растянутых клапанов, но, по данным выполненных исследований, этой операцией можно устранить прола-бирование створок, что во многих наблюдениях улучшало замыкатель-ную функцию венозных клапанов и уменьшало ретроградный рефлюкс. Более того, имеются наблюдения, доказавшие положительное влияние этих операций на функцию мышечно-венозной помпы и возможность корригирования ретроградного потока крови; при этом уменьшались клинические проявления декомпенсации венозной недостаточности.

Интравазальная вальвулоплас-тика по Кистнеру

Рис. 13.9. Интравазальная вальвулоплас-тика по Кистнеру.

Следует отметить, что результаты прямой вальвулопластики по сравнению с результатами непрямых способов коррекции функции венозных клапанов, особенно в отдаленные сроки после операции, оказались более предпочтительными у больных, оперированных по методике Кистнера. Однако на практике сложность прямого вмешательства на клапанах склоняет многих флебологов к непрямой вальвулопластике, учитывая ее относительную простоту, отсутствие необходимости вскрывать просвет вены и длительно проводить контролируемую антикоагулянтную терапию после операции.

Методику перемещения венозных фрагментов, содержащих клапаны, используют у больных, перенесших тромбофлебит. В подобных случаях клапаны рубцуются и реконструкции не подлежат. Значительно реже такие вмешательства выполняют по поводу врожденного отсутствия клапанов. Эти операции принципиально оказались возможными потому, что клапаны проксимальных сегментов таких вен, как большая подкожная, поверхностная и глубокая бедренные, повреждаются при тромбофлебите в разной степени.

В 1979 г. А.Н.Веденский предложил способ образования анастомоза между дистальным отрезком поверхностной вены бедра, которую вшивали в бок глубокой бедренной вены. В результате кровь из бедренной вены с поврежденными клапанами оттекала в общую бедренную вену по проксимальному сегменту глубокой вены бедра, где клапаны функционировали удовлетворительно. Этот остроумный способ переключения венозного кровотока "бесклапанной" вены в венозный фрагмент с удовлетворительной функцией клапанов позволил ослабить патологический ретроградный поток крови у больного в вертикальном положении, при нату-живании, при кашле и т.д. В последующие годы [Queral L.A. et al., 1980; Gloviczki P. et al., 1991] были опубликованы отдаленные результаты ан-тирефлюксных операций. К сожалению, во многих случаях эти результаты оказались неудовлетворительными в связи с тем, что у многих больных рецидивировал ретроградный поток крови по оперированным венам.

Одновременно с работами по прямой вальвулопластике и транспозиции вен проводят исследования по пластике клапанов путем пересадки сегмента вены с нормально функционирующим клапаном в вену с резко измененным клапанным аппаратом. В 1982 г. S.A.Tahery и соавт. было опубликовано сообщение о трансплантации сегмента плечевой вены, содержащей нормальный клапан, в поверхностную бедренную вену больному с посттромбофлебитичес-ким синдромом. Результаты операции оказались обнадеживающими.

S.A.Tahery, предложивший эту операцию, подчеркивал, что ее необходимо выполнять по строгим показаниям: при выраженной клапанной недостаточности бедренно-подколенного венозного сегмента (Ш и IV степень клапанной недостаточности)*; больным, которым не помогает консервативное лечение, когда выраженность рефлюкса, помимо флебографии, подтверждена повышением давления в венах стопы при пробе Вальсальвы и выявляются атрофические изменения в мышцах голени.

Технически операцию выполняют следующим способом. Продольный разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра в проекции выступающего аддуктора бедра с таким расчетом, чтобы можно было выделить проксимальную часть подколенной вены. Если стенка подколенной вены не изменена, приступают к выделению плечевой вены через разрез на плече не менее 4 см, который выполняют в ее проекции, начиная от края подкрыльцовой впадины. Функционирующий клапан определяют с помощью сдаивания крови в дистальном направлении. Для пластики иссекают фрагмент плечевой вены в зоне клапана длиной 2 см. Подколенную вену рассекают в поперечном направлении, вену на протяжении 1 см иссекают и в образовавшийся диастаз вшивают сегмент плечевой вены. Анастомозы накладывают конец в конец, используя монофиламентную нить 7/0. Артериовенозной фистулы при данной операции не требуется. Результаты операции контролируют с помощью ретроградной флебографии и ДС.

*Автор пользовался принятой классификацией степени выраженности клапанной недостаточности, определяемой с помощью нисходящей флебографии: степень О — отсутствие рефлюкса, степень I — рефлюкс дистальнее первого клапана, расположенного ниже места введения контрастного раствора; степень II — рефлюкс в пределах проксимальной трети бедра; степень III — рефлюкс до уровня коленного сустава; степень IV — рефлюкс ниже коленного сустава. 

Для профилактики тромбоза после операции используют пневмомассаж [Tahery S.A. et al., 1986]. Отдаленные результаты (5 лет) были опубликованы автором в 1985 г. Всего обследованы 48 больных, клиническое улучшение отмечено у 36 оперированных. Язвы зажили у 17 из 18 больных. Улучшение функции мышечно-венозной помпы зарегистрировано у 20 больных. Автор не указал число больных, которым наряду с пересадкой клапана в подколенную вену производили флебэкто-мию и перевязку перфорантных вен.

Позднее было установлено, что по мере удлинения сроков наблюдения функция пересаженного клапана все более ухудшается в связи с эктазией пересаженной вены. А.Н.Веденский предлагал укреплять венозный аутотрансплантат окутыванием его спиралью.

Таким образом, теоретические и клинические вопросы реконструкции глубоких вен в целом не решены. Тем не менее есть основания полагать, что дальнейшие исследования данной проблемы, учитывая уже накопленный опыт, принципиально оправданы.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.