13.9. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности

Ключевое место в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей и лимфатических отеков занимает компрессионная терапия. Данное направление представлено в настоящее время постоянной эластической и прерывистой пневматической эластической компрессией нижних конечностей. В механизме лечебного действия компрессионной терапии можно выделить следующие факторы.

1.    Значительное снижение патоло гической венозной "емкости" ниж них конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен.

2.    Улучшение функциональной способности клапанного аппарата в случае его относительной недоста точности за счет уменьшения диа метра вены, увеличение скорости ве нозного возврата.

3.    Возрастание резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра за счет повышения тканевого давления в зоне отека.

4.    Увеличение фибринолитичес-кой активности крови, связанное с интенсификацией выработки тканевого активатора плазминогена.

Показания к эластической компрессии. В зависимости от целей лечения, характера патологии эластическую компрессию назначают на длительный или ограниченный срок. Показаниями к длительной компрессии являются:

•    посттромбофлебический синдром;

•    ангиодисплазии конечностей (как венозные, так и артериовенозные формы);

•    лимфедема, хроническая лимфовенозная недостаточность.

Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени назначают при:

•    проведенном хирургическом вмешательстве по поводу варикозной болезни, склеротерапии;

•    для профилактики хронической венозной недостаточности (ХВН) во время беременности;

•    при профилактике и лечении острых тромбозов;

•    в качестве предоперационной подготовки у больных с трофическими расстройствами, венозными язвами.

Абсолютных противопоказаний к компрессионной терапии нет. Некоторые авторы считают, что использование компрессии исключается у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и снижении регионарного систолического давления на a.tibialis post, ниже 80 мм рт.ст. [Stemmer R., 1986]. Ряд других авторов считают возможным в подобных ситуациях (при снижении лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,8) использование эластических изделий меньшего класса компрессии.

Для технической характеристики компрессионных изделий необходимо различать активную и пассивную компрессию. Пассивная компрессия обеспечивается малоэластичными изделиями и максимально проявляется во время мышечного сокращения (следует различать давление покоя и рабочее давление). В отличие от пассивной компрессии активная обеспечивается изделиями как во время отдыха, так и во время нагрузок. В практической деятельности иногда трудно провести разграничение между данными двумя типами. Например, бинты короткой растяжимости оказывают как активную, так и пассивную компрессию в зависимости от активности пациента (рис. 13.14).

Классификация компрессионных медицинских изделий

1.    Эластические бинты в зависимости от степени растяжимости подразделяют на три класса:

A)    короткой растяжимости (удлинение бинта не более 70 % от первоначального размера);

Б) средней растяжимости (увеличение первоначальной длины в пределах 70— 140 %);

B)    длинной растяжимости (140 % и выше).

2.    Медицинские эластичные компресси-оннные изделия (МЭКИ) с физиологичес ким распределением давления (лечебный трикотаж — колготки, чулки, гольфы).

Основные показания к использованию компрессионных бинтов в зависимости от степени растяжимости указаны в табл. 13.7.

Давление, обеспечиваемое при пассивной и активной компрессии при отдыхе и нагрузке

Рис. 13.14. Давление, обеспечиваемое при пассивной и активной компрессии при отдыхе и нагрузке.

При формировании компрессионного бандажа необходимо помнить следующие основные правила.

1.    Наложенный эластичный бинт должен быть наложен плотно с це лью "нейтрализации" мышечного со кращения.

2.    Непрерывность наложения эластичного бинта без пропусков.

3.    Давление на мягкие ткани долж но уменьшаться в проксимальном направлении.

Таблица 13.7. Основные показания к использованию компрессионных бинтов в зависимости от степени растяжимости

Вид эластичного бинта

Показания к применению

Короткой

растяжимости

Лечение различных форм ХВН, в том числе с наличием трофических расстройств, лимфатических отеков, сочетанной лим-фовеноэной недостаточности

Средней

растяжимости

Профилактика и лечение тромбозов глубоких и поверхностных вен, состояние после склеротерапии

Длинной

растяжимости

Ближайший послеоперационный период после флебэктомии, профилактика и лечение тромбозов глубоких и поверхностных вен

4.    Начало формирования эластичного бандажа — основание пальцев стопы. Первые наложенные туры бинта захватывают пятку в виде га-мачка.

5.    Наложение бинта выполняется при максимальном тыльном сгибании стопы.

6.    При отсутствии патологических изменений на бедре (варикозные узлы, тромбофлебит) нет необходимости накладывать эластичный бандаж выше уровня коленного сустава.

7.    Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на Уг или 2/з-

8.    Для лучшей фиксации туры бинта накладываются в восходящем и нисходящем направлении.

9.    С целью более равномерного распределения давления на ткани необходимо стремиться моделировать конический профиль конечности, используя латексные подушечки и валики.

10.    Верхний уровень компресси онного бандажа должен располагать ся на 5—10 см выше пораженного сегмента вены (рис. 13.15).

Компрессионные бандажи могут быть наложены на длительный срок (до 2 мес) или меняться ежедневно. Существует ряд повязок с использованием мазевых основ. Наиболее широко известен в флебологической практике "сапожок Унна". Ряд зарубежных фирм наладил производство специальных бинтов с пропиткой лекарственной субстанцией (обычно окись цинка).

Последовательное наложение компрессионного бандажа

Рис. 13.15. Последовательное наложение компрессионного бандажа.

Специальный лечебный трикотаж с программированным режимом физиологически распределенного давления (медицинские эластичные компрессионные изделия — МЭКИ) — это принципиально новый вид медицинской продукции, появившийся в России лишь в последнее десятилетие. В настоящее время подобные изделия в нашей стране представляют фирмы "Sigvaris" (Швейцария), "Relaxan" (Италия), "Medi Bayreth" (Германия).

Основные преимущества данных изделий перед традиционными эластичными бинтами:

•    физиологическое распределение давления с максимальными цифрами в дистальных отделах конечности обеспечивается в процессе изготовления изделий;

•    более высокие эстетические свойства;

•    возможность выбора изделия необходимого класса компрессии;

•    данные изделия более практичны и удобны; помощи медицинского персонала в их ежедневном использовании не требуется;

•    обеспечение адекватной компрессии на бедре;

•    сохранение нормального температурного и водного баланса кожи;

•    сохранение лечебных свойств изделий при правильном уходе в течение 6—8 мес.

Использование МЭКИ является более приемлемым для пациентов, хотя и требует определенной скрупулезности при их назначении. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при назначении является недостаточным выбрать лишь класс компрессии и соответственно теоретически создаваемого давления на конечность.

Учитывая тот факт, что основным действующим компонентом МЭКИ является эластичный материал, необходимо понимать основные физические аспекты эластичных волокон. Давление, создаваемое эластичными волокнами, зависит от их растяжимости, что подразумевает наличие зависимости между давлением и окружностью нити. Это соотношение количественно и определяет термин коэффициент эластичности (КЭ), который рассчитывается по формуле КЭ = Ар/Ао (где Ар — разница в создаваемом давлении при измерении окружности на величину Ао). В зависимости от коэффициента эластичности существует широкий спектр изделий.

Изделия с высоким КЭ кажутся для пациентов неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким КЭ. Типичное взаимоотношение между окружностью изделия и создаваемым ими давлением двух различных типов изделий (с высокими и низкими эластичными свойствами) показано на рис 13.16. Наклон кривой дает нам представление об эластичности МЭКИ. Тангенс угла наклона является синонимом коэффициента эластичности.

МЭКИ с высоким коэффициентом эластичности, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким КЭ свойственна высокая компрессионная эффективность.

Создаваемое МЭКИ давление изменяется во время ходьбы. Характеристики материала и определяют параметры этих изменений. Разница давлений наиболее выражена у малоэластичных изделий. МЭКИ с большими показателями наклона кривой обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект.

Взаимосвязь между создаваемым МЭКИ давлением и окружностью конечности

Рис. 13.16. Взаимосвязь между создаваемым МЭКИ давлением и окружностью конечности. МЭКИ А — высокий коэффициент эластичности (КЭ); МЭКИ Б — низкий коэффициент эластичности; КЭ = tana = Ар/До (для каждого МЭКИ).

Для успешного проведения компрессионной терапии окончательный вывод должен быть сделан при рассмотрении широкого спектра МЭКИ различных производителей. Пациент должен быть информирован не только об основных аспектах действия компрессионных изделий, но и получить информацию об их различных марках. При назначении МЭКИ должны быть обязательно соблюдены принципы правильного подбора размера этих изделий.

Около 10 лет назад Европейский комитет по стандартизации (CEN) решил разработать стандарты МЭКИ, получивший кодовое обозначение CEN/TC205, где эластичные компрессионные Изделия получили спецификацию CEN/TC205/WG2. В качестве общеевропейского ориентира в середине 90-х годов был рекомендован германский стандарт RAL-GZ 387 — один из самых строгих и обеспечивавший почти в течение 30 лет стандартизацию МЭКИ только в ФРГ. Он не содержит рекомендаций прямым производителям МЭКИ. Его предназначение — помочь осуществлению идеи правильного назначения компрессионных изделий для достижения наибольшего лечебного эффекта.

Данный стандарт в настоящее время является обязательным для основных производителей МЭКИ (табл. 13.8).

Учитывая тот факт, что в ряде стран (например, во Франции) к МЭКИ относят изделия и с меньшими показателями давления, в Европейском стандарте CEN/TC205/WG2 в I компрессионном классе нижний уровень лечебного давления взят за 15 мм рт.ст. Пока это нововведение оспаривается рядом специалистов и поэтому еще не стало повсеместно используемым.

Таблица 13.8. Классы компрессионных изделий (по новому стандарту RAL-GZ 387)

Класс

Уровень давления на уровне лодыжки

ком

прес

сии

предыдущий стандарт, мм

рт.ст.

новый стандарт

мм рт.ст.

ГПа*

1

18,4—21,0

18—21

2,4—2,8

II

25,2—32,3

23—32

3,1—4,3

III

36,4—46,5

34—46

4,5—6,1

IV

>53,8

>49

>6,5

*1 мм рт.ст. = 1,333 ГПа (гектопаскаль).

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным. Остаточное давление на различных уровнях показано на рис. 13.17.

Профилактический трикотаж (величина компрессии до 18 мм рт.ст.) имеет маркировку в денах (денье), являющейся чисто технической характеристикой плотности изделия и не коррелирующей со степенью производимого давления. В отличие от декоративных изделий профилактический трикотаж изготавливается по технологии, обеспечивающей создание градуированного давления на голени.

В настоящее время в некоторых европейских странах можно встретить и другие стандарты компрессионных изделий, отличающиеся от приведенных данных (табл. 13.9).

Основные показания к применению компрессионных изделий в зависимости от класса компрессии в табл. 13.10.

Лечебный эффект компрессионных изделий при ХВН подтвержден многочисленными зарубежными исследованиями. На основании данных окклюзионной плетизмографии [Zuder D., 1998] было доказано, что применение компрессионных изделий II класса (25—32 мм рт.ст.) при варикозной болезни гемодинамически эквивалентно удалению большой подкожной вены. Многие экспериментальные работы отчетливо показали возможность нивелирования ге-модинамических проявлений первичной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей при использовании компрессионных изделий III класса.

Профиль должного градиента медицинских компрессионных изделий по европейскому стандарту CEN

Рис. 13.17. Профиль должного градиента медицинских компрессионных изделий по европейскому стандарту CEN.

Уровни: В — лодыжки; В! — средней трети голени; С — верхней трети голени; D — коленного сустава; F — верхней трети бедра; G — нижней ягодичной складки.

Таблица 13.9. Классификация компрессионных изделий в европейских странах

Класс

Европейский стандарт (CEN)

Велико

брита

ния

Фран

ция

1

15—21 (низкая компрессия)

14—17

10—15

II

23—32 (средняя компрессия)

18—24

15—20

III

34—46 (высокая компрессия)

25—35

20—36

IV

> 49 (очень высокая компрессия)

>35

>36

Таблица 13.10. Основные показания к применению компрессионных изделий

Класс

компрессии

изделий

Показания к использованию

1

Синдром тяжелых ног (СО по С ЕАР-к лассифи ка ц ии) Телеанги эктазии (С1) Ретикулярный варикоз (С1)

II

Варикозная болезнь (С2)

Острый тромбофлебит

Состояние после операции или склеротерапии

Профилактика тромбоэмболических осложнений

III

Хроническая венозная недостаточность с трофическими расстройствами (СЗ—С4)

Тромбоз глубоких вен

'

Посттромбофлебитический

синдром

Сочетанная лимфовенозная недостаточность

IV

Лимфедема II—IV степени

Ангиодисплазии конечностей (венозные, артериовенозные формы)

K.Burnard и соавт. (1980) отметили сокращение площади индурирован-ной подкожной клетчатки в 1,5 раза при длительном (в течение 3 мес) использовании лечебных гольф II компрессионного класса.

Одним из дискуссионных и спорных вопросов является применение лечебного трикотажа при ХВН, осложненной трофическими язвами. Многие исследователи считают язву абсолютным противопоказанием к назначению данных изделий. В то же время имеется ряд сообщений о хороших результатах сочетанного использования бандажей из абсорбирующих повязок и компрессионных гольф I—III классов.

Одной из распространенных в Европе техник при лечении венозных трофических язв является 4-уровневая система формирования бандажа (Profore):

•    1-й слой — компрессионные подушечки;

•    2-й слой — повязка из хлопка;

•    3-й слой — компрессия с использованием бинтов короткой растяжимости или эластичных гольф 17 мм рт.ст.;

•    4-й слой — адгезивная повязка, накладываемая сверху для стабилизации данного комбинированного бандажа на срок до 1 нед (создаваемое давление около 23 мм рт.ст.). В этом случае за счет умелого сочетания двух данных направлений достигается максимальный эффект компрессионной терапии.

Индивидуальный подбор лечебного трикотажа. Определение степени необходимой компрессии — прерогатива врача. Выбор лечебного изделия (гольфы, чулки, колготки) зависит от локализации патологических изменений в венозной системе (табл. 13.11).

Адекватную компрессию обеспечивает только правильно подобранный по размеру трикотаж. Изделия большего размера не создают необходимой компрессии, меньшего — вызывают существенный дискомфорт при использовании. Учитывая это, подбор трикотажа по размеру должен происходить с участием врача или специально обученной медицинской сестры. В настоящее время расширяются возможности изготовления лечебного трикотажа на заказ с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Таблица 13.11. Выбор компрессионных изделий в зависимости от локализации поражения венозной системы

Вид изделия

Показания к применению

Компрессионные гольфы

Варикозная болезнь с изолированным низким вено-еенозным сбросом

Компрессионный чулок {фиксация на бедре)

Варикозная болезнь с высоким вено-веноз-ным сбросом

П осттромбофлебити ч е-ский синдром (ПТФС) — поражение бедренноподколенного сегмента

Компрессионный чулок (фиксация на талии)

ПТФС — поражение подвз дошн о-бед рен но-го сегмента

Компрессионные колготки

Двустороннее поражение нижних конечностей

Пневмокомпрессия. Одним из важных методов компрессионной терапии стойких отеков при сочетанной лимфовенозной недостаточности, лим-федеме конечностей является использование компрессионных аппаратов.

По своим конструктивным особенностям подобные устройства можно разделить на однокамерные и многокамерные (количество от 4 до 8). У последних приборов реализован принцип "бегущей волны" от дистальных к проксимальным отделам конечности, чем обеспечивается более физиологическое воздействие на лимфоток.

В настоящее время наибольшее распространение в России получил отечественный пневмомассажер АПКУ-5 ("Эмас"). Параметры прибора позволяют задавать различные режимы работы с определением длительности общего цикла подачи сжатого воздуха, паузы, количества работающих камер, максимального давления в них. В 1—2-е сутки проводятся так называемые адаптационные сеансы для выявления субъективных и объективных изменений (контроль АД, пульса), что помогает правильно подобрать необходимый режим. При лечении стойких рефрактерных отеков давление в манжетах прибора поэтапно в течение нескольких сеансов повышается до 120—130 мм рт.ст.

Применение пневмокомпрессии позволяет более чем у 90 % больных с лимфатическими отеками достигнуть положительного результата, наиболее существенное улучшение отмечается у больных с начальными формами заболевания при отсутствии выраженных фиброзных изменений в тканях.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.