2.1. Общая симптоматика заболеваний сосудов

Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболеваний, правильный диагноз большинства из них можно установить при обычном клиническом обследовании больного. Важно только, чтобы оно было тщательным и достаточно подробным. Специальные методы, как правило, только уточняют детали.

На разных этапах клинического обследования можно обнаружить симптомы, важные для выявления ангиопатий.

Расспрос пациента. В первую очередь выявляют симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением какого-либо органа. Характерная особенность этих жалоб — их появление или усиление в момент функциональной активности. Например, боль, возникающая на высоте пищеварения, позволяет заподозрить патологию висцеральных артерий. Боль в конечностях при физической нагрузке обычно указывает на поражение магистральных артерий.

Мышечная слабость также является постоянным спутником нарушенного кровообращения и часто сопровождает болевой синдром. Парестезии (онемение, «ползание мурашек»), особенно локализованные, могут быть симптомом артериального поражения. Для них также характерно появление или усиление в момент физической активности.

Парез верхней и/или нижней конечности, эпизодическое выпадение полей зрения, нарушения речи, головокружения могут быть следствием стенозирования сонной артерии, реже брахиоцефального ствола и сигнализируют о нарушенном кровоснабжении мозга. В некоторых случаях симптоматика появляется при определенных движениях, и тогда можно заподозрить сдавление сосудов с транзиторной ишемией головного мозга.    

Для правильной оценки симптоматики важны сведения о длительности и динамике развития симптомов, а также об эффективности использования различных медикаментозных средств.

Осмотр. В некоторых случаях, например при варикозном расширении вен, болезнь обнаруживается сразу, в других случаях осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики тканей.

Дистрофические изменения кожи (ее истончение, выпадение волос) часто сопровождают хроническую недостаточность кровообращения в данной зоне. Изменения окраски кожи, ее бледность, цианоз бывают локальными и имеют большую диагностическую ценность.

Мышечная гипотрофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснабжения. Например, характерно непропорциональное развитие мускулатуры пояса верхних и нижних конечностей при коарктации аорты. Увеличение объема конечности свидетельствует о венозном и лимфатическом стазе.

Важно учитывать локализацию перечисленных симптомов, в связи с чем осмотр должен быть максимально полным, с обязательным сравнением симметричных участков тела и конечностей.

Иногда необходимо осматривать больного в специальном положении. Например, пациента с заболеванием венозной системы нижних конечностей осматривают не только лежа, но и в положении стоя, а при аневризме внутренней яремной вены лучше всего попросить больного нагнуться и задержать дыхание на вдохе.

Пальпация позволяет определить сразу несколько симптомов:

•    оценить изменения температуры различных участков тела и провести сравнение по симметричным зонам;

•    обнаружить патогномоничный симптом заболевания — объемное пульсирующее образование в случае аневризмы, систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов при венозной форме ангиодисплазии, пульсацию межреберных артерий при коарктации;

•    определить пульсацию артерий на различных уровнях и при различных положениях конечности (например, исчезающая пульсация лучевой артерии при отведении руки в случае скаленус-синдрома) и оценить ее симметричность (табл. 2.1).

Перкуссия имеет меньшее значение, чем остальные методы физи-кального обследования, однако в некоторых случаях она позволяет получить важную информацию. Например, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота может указывать на забрюшинную гематому при разрыве аневризмы брюшной аорты или гематому после пункции аорты, притупление звука над легочными полями — на гемоторакс. Перкуссия позволяет также определить границы сердечной тупости и сосудистого пучка.

Таблица 2.1. Определение пульсации на артериях

Название

артерии

Место определения пульсации

Общая сонная артерия

По внутреннему краю гру-дино-ключично-сосцевид-ной мышцы, сонный треугольник

Поверхностная

височная

артерия

Височная область кпереди от хрящевой части наружного слухового прохода

Подключичная

артерия

Надключичная ямка

Плечевая

артерия

Медиальная борозда плеча и в локтевой ямке меди-альнее от сухожилия двуглавой мышцы плеча

Лучевая

артерия

На ладонной поверхности предплечья медиальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями плечелучевой мышцы, лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев

Локтевая

артерия

На ладонной поверхности предплечья латеральнее шиловидного отростка локтевой кости, между сухожилиями поверхностного, глубокого сгибателей пальцев и локтевого сгибателя запястья

Брюшная аорта

По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка

Подвздошные артерии i )

На линии, проведенной от пупка до точки между внутренней и средней третью паховой связки

Бедренная

артерия

Под паховой связкой, между внутренней и средней ее третью

Подколенная

артерия

Середина подколенной ямки

Артерия тыла стопы

Тыл стопы над клиновидными костями предплюсны (продолжение первого межплюсневого промежутка)

Задняя берцовая артерия

Ямка позади медиальной лодыжки

Латеральная лодыжковая ветвь малоберцовой артерии

Выше и медиальнее латеральной лодыжки

Аускультация. Без аускультации обследование сосудистого больного нельзя считать полноценным. Ее необходимо проводить во всех точках, особенно при осмотре больного с атеросклеротическим поражением артериальной системы (табл. 2.2). В норме над магистральной артерией можно выслушать проводной тон удара пульсовой волны. При сужении или патологическом расширении артерии возникает систолический шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло — систолодиастолический шум.

Таблица 2.2. Аускультация артерий

Название артерии

Место аускультации

Характер шума

Внутренняя сонная артерия

Позади угла нижней челюсти

Систолический шум

Общая сонная артерия (область бифуркации)

То же

» »

Общая сонная артерия (начальный отдел)

Место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице

» »

Подключичная артерия

Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

» »

Брахиоцефальный ствол

Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа

» »

Позвоночная артерия

На 2 см кзади от проксимальной трети ключицы в надключичной ямке

» »

Восходящая аорта

Второе межреберье справа от грудины

» »

Аортальный клапан (аневризма восходящей аорты с относительной недостаточностью клапана)

Второе межреберье справа от грудины; третье межреберье слева от грудины (точка Боткина—Эрба)

Систолический или

диастолический

шум

Расширенные внутренние грудные артерии (при коарктации аорты)

В точке пересечения парастерналь-ных линий с реберными дугами, меж-лопаточная область

Систолический шум

Нисходящий отдел грудной аорты

Паравертебральная линия слева

» »

Нисходящая грудная и проксимальный отдел брюшной аорты

Средняя линия живота под мечевидным отростком

» »

Чревный ствол

То же

» »

Почечная артерия

Параректальная линия на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком

» »

Подвздошные артерии

На линии, проведенной от пупка до точки между внутренней и средней третью паховой связки

» »

Бедренная артерия

Над участком пульсации в паховой складке

» »

Подколенная артерия

Середина подколенной ямки

» »

Аневризмы аорты, периферических артерий

Над местом локализации поражения

» »

Артериовенозные свищи

То же

Систолодиастолический шум

Точки аускультации сосудов показаны на рис. 2.1.

После реконструктивных операций шумовая картина меняется: в большинстве случаев шумы уменьшаются, но не исчезают. Например, после выполнения аортобедренной реконструкции над областью дистальных анастомозов выслушивается систолический шум, который свидетельствует о проходимости анастомоза. Динамическое наблюдение за характером шума может помочь выявить стеноз анастомоза, при котором шум становится более интенсивным и грубым. Другой пример — исчезновение шума меж-реберных артерий в области реберной дуги после резекции коарктации аорты — указывает на нормализацию гемодинамики, а сохранение шума, напротив, — на резидуальный стеноз аорты.

Необходимо еще раз подчеркнуть обязательность аускультации сосудов у каждого больного, даже не предъявляющего характерных жалоб. Например, выслушивание систолического шума в проекции сонной артерии может свидетельствовать о ее стенозе у асимптомного пациента, а шум в проекции почечных артерий при наличии артериальной гипертензии может помочь заподозрить ее вазоренальный характер.

Определение артериального давления (АД) важно производить на всех четырех конечностях. При определении АД на бедре больного укладывают на живот, манжету от аппарата накладывают на бедро и выслушивают тоны Короткова в подколенной ямке. Из-за большого массива тканей и глубокого залегания артерии тоны здесь выслушиваются гораздо хуже, чем на руках. Однако чаще требуется определить только систолическое давление на бедре или голени, для чего манжету накладывают на бедро или голень соответственно и регистрируют АД, при котором появляются первые пульсовые удары берцовых артерий. У пациентов с поражением артерий нижних конечностей нередко пульсация подколенной и берцовых артерий вообще не пальпируется, при этом АД можно определить при помощи ультразвуковых допплерогра-фических методов. У здорового человека систолическое АД на нижних конечностях на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках. При гемодинамически значимом поражении подключичной артерии или брахиоцефального ствола систолическое давление на пораженной руке минимум на 20 мм рт.ст. меньше. В этом случае указанный симптом наряду с систолическим шумом может быть единственным. При стенозирующем поражении грудной аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей АД на ногах значительно ниже, чем на руках. Еще раз оговоримся о необходимости измерения АД на обеих руках и ногах, так как в случае, например, одновременного стеноза одной из подключичных артерий и грудной аорты давление на ногах будет больше, чем на пораженной руке. Для более точного определения градиента систолического давления целесообразно использовать пробы с физической нагрузкой (20 приседаний или работа мышц руки).

Точки аускультации артерий

Рис. 2.1. Точки аускультации артерий.

Основные диагностические критерии, характерные для той или иной патологии, будут представлены в соответствующих главах. В качестве примера приводим список вопросов и симптомов, которые можно обнаружить у больных с поражением сосудов нижних конечностей.

Боль является наиболее частым симптомом при заболевании сосудов нижних конечностей. Зная ее особенности, выраженность, локализацию, частоту, продолжительность, предрасполагающие факторы, можно диагностировать или исключить патологию сосудов в 90 % случаев перед специальным обследованием.

Острая артериальная окклюзия не всегда представлена симптомо-комплексом, который известен как «пять Р»:

•    Pain (боль);

•    Pallor (бледность);

•    Pulselessness (отсутствие пульса);

•    Paresthesias (парестезии);

•    Paralysis (паралич).

Боль может быть мимолетной; цианоз часто подменяет бледность; пульсацию иногда трудно определить из-за наличия уже существующей артериальной патологии, а ранние изменения чувствительности и мышечной силы очень легко не заметить. Изменения поверхностной и глубокой чувствительности могут отсутствовать и до наступления выраженного болевого синдрома. Большинство движений в стопе осуществляется более проксимально расположенными мышцами (например, сгибание или разгибание пальцев стопы — за счет мышц, начинающихся сразу под коленным суставом), где ишемия может быть менее выражена, чем в дистальнее расположенных мышечных массивах. Таким образом, чтобы выявить ранний моторный дефицит, врач должен исследовать функцию мышц стопы, помня о том, что эти мышцы не у всех хорошо развиты. Страдает заполнение капилляров, сегмент конечности ниже места окклюзии значительно прохладнее, подкожные вены запустевают. Следует также проводить сравнение с противоположной конечностью.

Боль при острой ишемии конечности бывает различной. При невыраженной ишемии боль может быть мимолетной или отсутствовать. Если боль слабоинтенсивная и нет двигательных или сенсорных нарушений, то пациенты могут даже не обращаться за медицинской помощью, а сам факт наступления окклюзии обнаруживают позже, при появлении перемежающейся хромоты или при обследовании по поводу других причин. Тем не менее боль при острой ишемии очень характерна, она отличается от таковой при хронической ишемии (см. далее). Она не имеет четкой дистальной локализации и связи с вертикальным или горизонтальным положением конечности, может быть той же интенсивности, что и при хронической ишемии, но более диффузной, часто распространяется выше голеностопного сустава. Начинается внезапно и быстро достигает пика в случае артериальной эмболии. Пациенты часто описывают ее как удар по ноге, который приводит к резкой слабости. Если пациент стоит, то он будет вынужден присесть или даже упасть.

Манифестация    артериальных тромбозов обычно не столь драматична, но ив этом случае пациент обычно описывает внезапное изменение своего самочувствия; при угрожающих состояниях боль быстро нарастает. Боль может затухать и в зависимости от степени выраженности ишемии, сохраняющейся после первой волны вазоспазма, и развития коллатералей она может полностью разрешиться или перейти в хроническую стадию. Сохраняющаяся боль, сопровождающаяся онемением и слабостью в конечности, указывает на тяжелую ишемию.

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей сопровождается двумя типами болевого синдрома:

•    перемежающейся хромотой,

•    болью покоя.

Термин «хромота» происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженности окклюзии дискомфорт может возникать в ягодице, бедре, голени или стопе, изолированно или сочетанно. Наиболее часто появляется низкая перемежающаяся хромота (в голени). Обычно это состояние описывается как судороги в икроножной мышце, которые возникают при сходном уровне физической нагрузки и полностью проходят при отдыхе в течение минуты или более. Не следует путать эту боль с ночными судорогами схожей локализации у больных пожилого и старческого возраста, несмотря на то что у них также можно обнаружить отсутствие пульсации или другие признаки поражения артерий нижних конечностей. Эти ночные боли не имеют сосудистого происхождения и обычно связываются с неадекватным нейрогенным ответом на мышечное растяжение. У опытного клинициста дифференциальная диагностика таких состояний обычно не вызывает затруднений. Нередко также встречается ситуация, когда пожилые пациенты не испытывают симптомов, обусловленных поражением поверхностной бедренной артерии, в связи с ограничением их повседневной физической активности, а постепенное развитие окклюзии позволяет развиться достаточному количеству коллатералей, что предотвращает появление ишемии покоя.

Боль или дискомфорт в икроножной мышце, связанные с нагрузкой, могут быть следствием синдрома сдавления подколенной артерии. Такими больными обычно являются спортсмены молодого возраста с хорошо развитыми икроножными мышцами. Дальнейшее нарастание мышечной массы увеличивает сдавление подколенной артерии и нарушает венозный отток. Боль при этом заболевании обычно возникает после определенных упражнений и длительно не проходит после прекращения нагрузки.

Пациенты с окклюзирующим поражением аортоподвздошного сегмента могут испытывать как высокую (в ягодице или бедре), так и низкую перемежающуюся хромоту. Высокая хромота по характеру обычно отличается от низкой: больные описывают ее чаще не как болевой синдром, а как дискомфорт и слабость. Эти пациенты могут отрицать существование боли как таковой, жалуясь на то, что тазобедренный сустав и бедро «устают» или «отказывают» после прохождения определенного расстояния. Больные с артритом тазобедренного или коленного сустава тоже могут предъявлять сходные жалобы на ощущение дискомфорта при физической нагрузке; важными отличительными чертами являются:

•    степень физической нагрузки каждый раз бывает различной;

•    боль после прекращения нагрузки не всегда проходит;

•    интенсивность боли с каждым разом варьирует, часто связана с изменениями погодных условий или физической активности.

Корешковый синдром, вызванный сдавлением корешков спинного мозга остеофитами, может симулировать появление высокой перемежающейся хромоты. Обычно при корешковом синдроме пациенты испытывают онемение и слабость, которые проявляются в ортостазе (или другом положении, увеличивающем поясничный лордоз) больше, чем при ходьбе, и при остановке не проходят до момента, пока больной не изменит положение тела, т.е. не сядет или не обопрется на что-либо, уменьшив тем самым осевую нагрузку на позвоночный столб. Дальнейший опрос пациента выявляет, что слабость связана с онемением или парестезиями, иногда вовлекающими промежность. Это классический пример важности правильного сбора жалоб больного. Для сосудистых больных не характерно наличие боли в ягодице или тазобедренном суставе без симптомов высокой перемежающейся хромоты в бедре; появление такой симптоматики обычно наблюдается при окклюзии аортобедренного сегмента с отсутствием пульсации на бедренной артерии.

Наконец, билатеральная аортобедренная окклюзия, проявляющаяся перемежающейся хромотой, обычно сопровождается импотенцией у мужчин. Отсутствие импотенции у мужчин с симптоматикой боли в тазобедренных суставах и бедрах указывает на то, что болевой синдром вызван не билатеральной окклюзией аортобедренных сегментов или поражение ограничено наружными подвздошными артериями. Иногда высокая перемежающаяся хромота может быть вызвана окклюзией венозного русла при илеофеморальном венозном тромбозе. В покое венозное коллатеральное русло способно обеспечить отток крови без создания высокого венозного давления в конечности, которое появляется лишь при нагрузке на конечность. В этом случае именно высокое венозное давление ответственно за возникновение боли, которая описывается как ощущение тяжести или распирания конечности. Для снижения венозного давления требуется больше времени, поэтому боль проходит гораздо медленнее, чем при артериальной ишемии.

Перемежающаяся хромота стопы возникает достаточно редко. Она может существовать независимо от хромоты голени, если поражение диффузное и вовлекает все артерии голени; однако она может сочетаться с хромотой голени при более проксимальном поражении. Такая хромота при облитерирующем тромбангиите возникает чаще, чем при атеросклерозе, что связано с более дистальным поражением при тромбангиите. Пациенты обычно жалуются на выраженную боль в стопе, судороги в своде стопы, связанные только с ходьбой. Они жалуются также на «одеревенелость», онемение той же локализации и похолодание стопы по ночам. Часто такие больные используют различную ортопедическую обувь и обращаются к подиаторам. Эта редкое проявление перемежающейся хромоты обычно возникает в тяжелых случаях артериальной недостаточности и нередко сочетается с болью в покое. Такую перемежающуюся хромоту можно спутать с артритами или другими воспалительными заболеваниями стопы (ревматоидный артрит, фасцикулит, метатарсал-гия). Однако при вышеупомянутых заболеваниях связь между нагрузкой и покоем не так очевидна. В табл. 2.3 указаны принципы дифференциальной диагностики.

Таблица 2.3. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты

Патология

Локализация

боли

Характеристика

боли

Связь с физической нагрузкой

Влияние

отдыха

Влияние положения тела

Другие

характеристики

Низкая перемежающаяся хромота

Голень

Судороги

Связаны только с нагрузкой

Быстро проходит

Не влияет

Возникает при сходных условиях

Вариант корешкового синдрома

Иррадиация вдоль всей конечности, обычно по задней поверхности

Острая, стреляющая боль

В начале ходьбы

Проходит медленно (обычно сохраняется и в покое)

Облегчение может наступить при разгрузке позвоночного столба

В анамнезе поражение позвоночника

Синдром сдавления вены

Голень

Тяжесть, распирающая боль

После тяжелой нагрузки

Проходит очень медленно

Облегчение наступает при поднимании конечности

Обычно у спортсменов с развитой мускулатурой

Венозная перемежающаяся хромота

Вся конечность, но обычно хуже на бедре и в паху

Тоже

После ходьбы

Проходит медленно

То же

В анамнезе тромбоз глубоких вен, присутствуют симптомы поражения вен, отеки

Высокая перемежающаяся хромота

Область тазобедренного сустава, бедро, ягодицы

Дискомфорт на грани боли, слабость в нижних конечностях

Связаны только с нагрузкой

Быстро проходит

Не влияет

Возникает при сходных условиях

Вариант корешкового синдрома

Область тазобедренного сустава, бедро, ягодицы (вдоль соответствующего дерматома)

Больше слабость, чем боль

После ходьбы или стояния в течение определенного промежутка времени

Проходит при остановке только в случае перемены положения тела

Облегчается сгибанием в пояснице (сидение или наклон вперед)

В анамнезе поражение позвоночника, провоцируется повышением внутри-брюшного давления

Артроз тазобедренного сустава

Область тазобедренного сустава, бедро, ягодицы

Дискомфорт на грани боли

После нагрузок различного уровня

Проходит медленно (обычно сохраняется и в покое)

Удобнее сидеть расслабившись

Различного характера, может быть связана с физической нагрузкой или погодой

Перемежающаяся хромота стопы

Стопа, ее свод

Выраженная боль и онемение

Связаны только с нагрузкой

Быстро проходит

Не влияет

Возникает при сходных условиях

Артриты, другие воспалительные заболевания

То же

Тупая боль

После нагрузок различного уровня

Проходит медленно (обычно сохраняется и в покое)

Иногда уменьшается при отказе от ношения тяжелых предметов

Различного характера, может быть связана с физической нагрузкой

Существуют случаи, когда клиническая картина не вполне укладывается в рамки диагноза или когда при ясном диагнозе она не соответствует выраженности заболевания. Тогда могут оказаться полезными неинвазивные методы диагностики. Например, после выполнения физического упражнения боль может появиться при падении давления на голени ниже 50 мм рт.ст. Если же давление остается на достаточно высоком уровне, то у больного могут быть как минимум две причины болевого синдрома.

Боль покоя при хронической критической ишемии — это обычно ночная выраженная боль, локализующаяся в стопе дистальнее предплюсны или в области трофической язвы. Боль может быть настолько сильной, что не купируется наркотическими анальгетиками. Спящие в горизонтальном положении пациенты просыпаются при появлении боли, садятся, «баюкают» пораженную конечность или идут к медицинской сестре за очередной дозой анальгетика. Все это приводит к снижению боли за счет увеличения перфузионного давления в дистальных сегментах конечности. Больные быстро обучаются этому способу и в дальнейшем спят с опущенной ногой. Эта боль весьма характерна, но иногда врача смущают появление гиперемии стопы и быстрое наполнение капилляров в ортостатическом положении. При возвращении конечности в горизонтальное положение стопа приобретает «трупную бледность», что указывает на болезнь Бюргера.

У больных с артритом мелких суставов стопы (плюснефаланговых, например) тоже возможно возникновение ночной боли, которая уменьшается в ортостазе, что наблюдается при дегенеративном остеоартрите или ревматоидном артрите. Такая боль нерегулярна, ее может не быть в течение нескольких дней, что отличает эту боль от ишемической, возникающей в положении лежа в любое время.

Боль при венозных заболеваниях нижних конечностей не столь характерна, как при артериальной патологии, к тому же эта патология легко распознается по ряду физика-льных симптомов. Примером боли, связанной с физической активностью, может служить боль при уже упомянутой проксимальной венозной окклюзии, однако в основном она связана с клапанной недостаточностью. Выраженный болевой синдром нетипичен для этого состояния. Тем не менее следует осторожно относиться к пожилым больным с болью и варикозно-расширенными венами, особенно если этим заболеванием пациент страдает длительное время, а боль появилась недавно. Такие больные могут страдать и заболеванием артерий. Обычно боль при хронической венозной недостаточности описывается как «тянущая», «жгучая», «давящая» в области варикозно-расширенных вен, тогда как тяжесть в ногах и повышенная утомляемость более характерны для недостаточности глубоких вен. Вся симптоматика уменьшается в приподнятом положении конечности, хотя поначалу ощущение жгучих и тянущих болей может усиливаться.

Венозный тромбоз обычно не сопровождается острой болью до возникновения выраженной воспалительной реакции, когда появляется боль по ходу пораженного венозного ствола. Отечность конечности нередко сопровождается умеренной болью или дискомфортом и тяжестью; выраженная боль может возникнуть лишь в том случае, если пациент находится в вертикальном положении длительное время, или при значительном препятствии оттоку крови в случае венозного тромбоза (венозная хромота). Несмотря на вариабельность симптоматики при венозной патологии, достаточно четко прослеживается связь между болью в положении стоя и ее купированием в горизонтальном положении. Нетрудно провести дифференциальную диагностику причин при значительном дискомфорте, который возникает при длительном стоянии у пациентов с хронической венозной недостаточностью, и неудобстве, ассоциирующемся с лимфедемой (см. ниже).

Пациентов с другими причинами происхождения боли в конечностях часто направляют к сосудистому хирургу на основании ложного предположения, что боль имеет сосудистый генез, поэтому ангиохирург должен быть готовым распознать неваскулогенные болевые синдромы, связанные с неврологическими или мышечными расстройствами. Как уже отмечалось, боль при артритах или ишиасе достаточно характерна. Две другие причины болевого синдрома могут маскироваться под сосудистые боли. Одна из них — периферический неврит — обычно встречается при сахарном диабете, и врач может ошибочно принять начальные проявления диабетической нейропатии за признаки хронической артериальной недостаточности, чему способствуют отсутствие пульсации на периферических артериях и трофические нарушения у таких пациентов. Более поздние стадии диабетической нейропатии обычно безболезненны и сопровождаются неврологической симптоматикой, однако на ранних стадиях эти симптомы могут быть незаметными, ограничиваясь легкой и мозаичной потерей тактильной, вибрационной чувствительности.

Следующая причина болевого синдрома конечности — рефлекторная симпатическая дистрофия, или малая каузалгия. Боль носит жгучий характер, как при невритах. Большая каузалгия, связанная с неполным пересечением нерва, обычно легко распознается; малую же, сопровождающую минимальную травму нерва или острые сосудистые нарушения, такие как венозный или артериальный тромбозы, необходимо принимать во внимание при осмотре пациента. Вышеуказанная форма каузалгии встречается также после операций на межпозвоночных дисках и связана с «травмой» при длительно существующей корешковой компрессии. В этом случае такую форму каузалгии путают с «арахноидитом». Обычно при таких состояниях наблюдаются симптомы дисбаланса вегетативной нервной системы, которые ошибочно принимаются за признаки сосудистого поражения. Конечность вначале может быть горячей и сухой, позже становится цианотич-ной, прохладной на ощупь. Трофические нарушения, которые могут развиться, не характерны для артериальной недостаточности. Боль не всегда поверхностная, жгучая и четко локализованная в соответствующем соматоме, как это описывается в литературе. Если есть достаточные основания подозревать каузал-гию, то уменьшение болей после внутриартериального введения 10 или 15 мг толазолина в проксима-льнее расположенный сосуд и после паравертебральной симпатической блокады может помочь в уточнении диагноза.

После тщательного сбора анамнеза осмотр пациента при боли в конечности обычно производит уже «предвзято» настроенный врач, в этом случае трудно соблюдать систематичный подход. Несмотря ни на что, необходимо проводить полное физикальное обследование. При соблюдении систематичности можно выявить ранее не обнаруженные диастолическую гипертензию, шум в проекции сонной артерии, мерцательную аритмию, аневризму аорты. Необходимо документировать состояние пульсации периферических артерий, что может оказаться полезным в дальнейшем. Обследование живота должно быть шире, чем просто пальпация передней брюшной стенки в поисках аневризмы. Например, систолический шум в нижних отделах живота может быть единственным признаком, подтверждающим поражение артерий аортобедренного сегмента у больных с высокой перемежающейся хромотой, так как у них может пальпироваться пульсация бедренных артерий, что связано с невысоким градиентом артериального давления (10 мм рт.ст. в покое) на участке гемодинамически значимого стеноза.

У таких пациентов (с критическими стенозами подвздошных артерий) может исчезнуть ранее существовавшая пульсация на артериях стоп при нагрузке, вызывающей перемежающуюся хромоту, в связи с выраженным падением периферического сосудистого сопротивления и перераспределением кровотока в мышечные массивы проксимальнее уровня стеноза. В этом смысл измерения периферического артериального давления при тесте на беговой дорожке. Существует еще одна причина перемежающейся хромоты при пальпируемом пульсе на артериях стоп. При возникновении подобной симптоматики у молодых пациентов можно заподозрить синдром «ловушки» подколенной артерии и перепроверить пульсацию на стопах в состоянии подошвенного сгибания или пассивного тыльного сгибания.

Пальпация пульса. Пульсацию бедренных артерий иногда трудно пропальпировать у мускулистых или тучных пациентов, в этом случае может помочь пальпация над верхней ветвью лонной кости в положении наружной ротации бедер, где артерии лежат на 1,5—2 ширины пальца латеральнее лонного бугорка и покрыты меньшим слоем жировой ткани. Пальпация пульсации подколенной артерии даже у опытного клинициста вызывает затруднения — до такой степени, что при четкой пульсации в подколенной ямке можно подозревать аневризму. Методика определения пульсации такова: пациент находится в положении лежа при частично согнутой в коленном суставе конечности, врач охватывает пальцами коленный сустав таким образом, что межфаланговые суставы касаются сухожилий, ограничивающих подколенную ямку, а подушечки пальцев слегка пальпируют центр подколенной ямки, причем конечность как бы опирается на пальцы исследователя.

Локализация пульсации задней берцовой артерии в ямке позади медиальной лодыжки, а артерии тыла стопы — на тыле стопы между первой и второй плюсневыми костями хорошо известна. Менее известен тот факт, что примерно у 10 % здоровых людей пульсация на одной из артерий стопы не определяется. В таких случаях полезно разыскать на стопе пульсацию латеральной лодыжковой ветви малоберцовой артерии — выше и медиальнее латеральной лодыжки. Теплое помещение и легкие прикосновения к коже облегчают поиск пульсации артерий стопы. В противном случае остается надеяться, что частота пульса исследователя и пациента не совпадет. Наконец, очень важно выслушивать шумы по ходу крупных артерий, особенно выше места ослабления пульсации. Удивительно, насколько часто врачи даже не аускультируют живот в проекции подвздошных артерий при наличии стенозов.

Признаки выраженной ишемии конечности. Выраженная перемежающаяся хромота может сопровождаться атрофией мышц голени; часто этот симптом пропускается, несмотря на односторонность и асимметрию в строении конечностей. Еще один часто встречающийся признак ишемии — снижение роста волос на тыльной поверхности пальцев и стопы, что может сопровождаться утолщением ногтевых пластинок. Более выраженные трофические изменения в виде атрофии кожных покровов и подкожных тканей до появления «скелетообразной» стопы обычно не проявляются в отсутствие ишемической боли покоя. Отсроченное заполнение капиллярного ложа после сдавления пальца и медленное венозное заполнение после перевода конечности в вертикальное положение тоже являются признаками выраженной ишемии.

Симптом Бюргера (трупная бледность при подъеме ноги над уровнем кровати и гиперемия при опускании конечности) возникает вследствие очень ограниченного притока крови и хронической дила-тации посткапиллярных венул. Пальцы опущенной стопы могут быть настолько гиперемированы и после снятия давления заполняться так быстро, что неопытный врач может связать этот признак с наличием гиперемического синдрома, а не с ишемией конечности. Локализованные бледность или цианоз, сопровождающиеся медленным заполнением капиллярного русла, обычно являются предвестниками гангрены или язвообразования. На этой стадии ишемии стопа может быть отечна, так как больные постоянно держат конечность в опущенном положении в попытке уменьшить ишемическую боль покоя.

Симптомы венозной недостаточности. Как уже упоминалось, боль в нижних конечностях при венозной патологии не характерна, а ощущение дискомфорта уменьшается в приподнятом положении конечности. Варикозно-расширенные вены могут быть следствием первичной недостаточности остального клапана сафенофеморального соустья, а могут быть проявлением недостаточности глубоких вен. При отсутствии соответствующего лечения в последнем случае возникают отечность, гиперпигментация, дерматит и язвы. Отеки в случае недостаточности остального клапана умеренные и наблюдаются редко, зона дерматита и гиперпигментации ограничена варикозно-расширенными венами, трофические язвы не характерны для начальной стадии заболевания. При первичной недостаточности сафенофеморального соустья варикозное расширение в первую очередь затрагивает ствол большой подкожной вены и ее крупные ветви — в большей степени, чем отдельные притоки; при наложении жгута на верхнюю треть бедра заполнение вен ниже жгута происходит медленно.

Тромбированная поверхностная вена пальпируется как подкожно расположенный болезненный тяж, кожа над которым гиперемирована, гиперпигментирована, инфильтрирована, кожная температура в этом месте повышена. Тромбоз глубоких вен с выраженной воспалительной реакцией тоже может проявляться болезненностью по ходу пораженной вены. Обычно при этом возникает отек дистальнее расположенного сегмента конечности. В случае тромбоза глубоких вен голени могут наблюдаться следующие симптомы: болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоман-са), болезненность при сдавлении мышц голени в переднезаднем, но не в боковом направлении (симптом Банкрофта), резкая боль при надувании манжеты на голени более 80 мм рт.ст. (симптом Лоуен-берга). Эти симптомы присутствуют у 1/3 больных с тромбозом глубоких вен. Учитывая это, диагноз тромбоза вен на основании только физи-кального осмотра может устанавливаться лишь в случаях явного поражения крупных вен конечности, например флегмазии, или в случаях заболевания, сопровождающегося выраженной воспалительной реакцией. Венозная плетизмография и УЗДГ вен нижних конечностей, а лучше дуплексное сканирование позволяют подтвердить диагноз в 95 % случаев.

Отеки конечности — второй по частоте симптом, с которым сталкивается сосудистый хирург. При осмотре больного с отеками необходимо помнить еще «пять Ps»:

•    Pressure (гидростатическое давление);

•    Protein (онкотическое давление);

•    Permeability (проницаемость);

•    Paresis (парез капилляров);

•    Pendency (ортостатическое положение конечности).

Компоненты плазмы во время циркуляции проникают из русла в ткани и обратно по закону Старлинга. Существует тонкое равновесие между контролирующими этот процесс влияниями, особенно в нижних конечностях, когда сила тяжести является дополнительным утяжеляющим фактором. Венозная мышечная помпа — проявления эволюционного механизма адаптации человека к прямохождению. При длительном нахождении в положении стоя венозное давление на голени стабилизируется на уровне 80—100 мм рт.ст., что вызывает отеки и петехиальные кровоизлияния. Даже при умеренных сокращениях мышц голени в условиях сохраненного клапанного аппарата венозное давление голени снижается до 20— 30 мм рт.ст., а возникающие небольшие отеки конечности полностью регрессируют за время ночного отдыха. У тех же больных, которым не удается принять горизонтальное положение во время отдыха (например, пациенты с ишемической болью покоя), возникают хронические отеки.

При воспалении повышается проницаемость капилляров, что приводит к возникновению отеков. Отеки наблюдаются при вторичном альдостеронизме. По лимфатическим сосудам белок возвращается в сосудистое русло. Если существует врожденная гипоплазия или облитерация лимфатических сосудов вследствие перенесенных лимфан-гиитов или отток нарушен в связи с хирургическим вмешательством, то повышается онкотическое давление в межклеточной жидкости, что вызывает отеки. Обратный механизм приводит к возникновению отеков при гипопротеинемии.

Венозная гипертензия является наиболее частой причиной отеков конечностей. Этиология может быть разной:    правожелудочковая сердечная недостаточность; окклюзия проксимального венозного русла при венозных тромбозах; сдавление извне, например, когда правая подвздошная артерия сдавливает левую подвздошную вену. Но чаще всего венозное давление повышается в ортостатическом положении при несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен. Редко отмечается вторичная венозная гипертензия при артерио-венозных фистулах, к тому же это заболевание вызывает более локализованные изменения, чем при венозном стазе.

Клинически трудно отдифференцировать отеки небольшой давности; в хронической стадии характерные симптомы значительно облегчают эту задачу. В 95 % случаев опытный клиницист сможет установить диагноз по распределению отека, его исчезновению при возвышенном положении конечности, изменениям кожи и дискомфорту.

Если при надавливании на кожу остается ямка и отсутствуют кожные изменения, то вероятная причина отека — центральная или системная (сердечная недостаточность, гипопротеинемия, вторичный аль-достеронизм). Такие отеки часто называются ортостатическими, они расположены дистально и всегда захватывают стопу. Ямка при надавливании на венозный отек даже в острой стадии возникает не сразу. В хронической стадии венозный отек сопровождается характерными изменениями кожи. Разрушение эритроцитов, транссудировав-ших в межклеточное пространство, вызывает гиперпигментацию кожи и вместе с возросшим содержанием фибрина в интерстициальной жидкости ведет к воспалению и фиброзу подкожных тканей. Эти изменения кожи называются застойным дерматитом и находятся преимущественно в нижней трети голени, что связано с расположением в этой зоне несостоятельных перфорант-ных вен. В дальнейшем прогрессирование заболевания приводит к атрофии кожи и подкожной клетчатки, гиперпигментации кожи, и вид нижней конечности вместе с вышерасположенным отечным сегментом конечности описывается термином «перевернутая бутылка шампанского». Малейшее повреждение такой измененной кожи может привести к образованию трофической язвы.

Иногда при осмотре пациента трудно установить причину настоящего состояния конечности: первичная ли это несостоятельность клапанов подкожных вен или по-сттромбофлебитический синдром (ПТФС). В анамнезе часто отсутствуют указания на тромбоз глубоких вен или семейный анамнез варикозной болезни. В этом случае необходимо выяснить, что появилось первым. При первичной несостоятельности клапанов подкожных вен требуется некоторый промежуток времени для вовлечения перфоран-тных и берцовых вен; такие больные отмечают, что варикозное расширение подкожных вен у них появилось задолго до отеков и трофических изменений кожи. Пациенты с ПТФС могут и не знать о том, что они перенесли тромбофлебит глубоких вен, но помнят, что до появления отеков и дерматита их ноги имели вполне здоровый вид.

Отеки при лимфедеме начинаются с пальцев стопы и поднимаются вверх. Такие отеки носят «губчатый» характер, т.е. при надавливании на кожу образуется ямка, которая быстро исчезает при прекращении давления. Гиперпигментация и образование трофических язв малохарактерны для этого заболевания — наоборот, со временем происходит гипертрофия кожи. Конечную стадию болезни — слоновость — с ее характерными признаками трудно спутать с чем-то другим.

Случается, что у больных с дерматитом и трофическими язвами на фоне ПТФС развивается слоновость, которая связана с облитерацией подкожных лимфатических сосудов в результате хронического инфицирования из области язвы.

Иногда женщины страдают хроническими отеками без вышеописанных характерных симптомов, причем часто отрицают наличие у них болезни и указывают на утолщение области лодыжек. У таких пациенток, а также их родственниц жировая ткань избыточно отлагается как на ногах, так и на руках.

По неизвестным причинам у них отмечается склонность к развитию ортостатических отеков, больные жалуются на тупую боль и гиперчувствительность в области лодыжек. Эти отеки, иногда называемые липедемой, симметрично поражают обе конечности и никогда не уменьшаются при поднимании конечности или после применения диуретиков.

Наконец, отеки, которые всегда кажутся большими пациенту, чем они есть на Самом деле при осмотре, могут являться формой дизесте-зии. Если больные жалуются еще на поверхностную жгучую боль (дискомфорт) и у них наблюдаются признаки нарушения автономной регуляции, то можно заподозрить одну из форм каузалгии или рефлекторную симпатическую дистрофию. Дифференциальный диагноз этих состояний отражен в табл. 2.4.

Трофические язвы — третья по распространенности проблема, с которой приходится сталкиваться сосудистому хирургу. Существует три основные причины образования язв нижних конечностей: ишемия, нейротрофические нарушения, застойный дерматит.

Ишемические язвы очень болезненны и сопровождаются типичными болями покоя в дистальных отделах конечности, которые часто появляются в ночное время и облегчаются при опускании ноги. Язвы имеют неровные края, в хронической стадии часто приобретают вид глубоких ран. Локализуются на тыле или на пальцах стопы, иногда располагаются претибиаль-но. Дно язвы обычно выстлано вялой грануляционной тканью. Окружающая кожа бледная или с пятнами гиперемии, в различных сочетаниях выявляются все другие признаки хронической ишемии. Отсутствуют обычные признаки перифокального воспаления в связи с недостаточностью кровоснабжения. По этим же причинам язвы плохо кровоточат.

Нейротрофические язвы обычно безболезненны и при повреждении хорошо кровоточат. Такие язвы глубокие и окружены валиком не только острой, но и хронической воспалительной реакции кожи, включая омозолелость; располагаются в местах близкого положения к коже костных образований, например на подошвенной поверхности первого или пятого плюснефа-ланговых суставов, подошвенной поверхности межфланговых суставов пальцев в условиях сгибательной контрактуры или в пяточной области. Пациенты обычно длительно страдают диабетической невропатией с гипестезией, отсутствием вибрационной чувствительности.

Так называемые венозные трофические язвы, связанные с венозной гипертензией, находятся в пределах расположения перфорантных вен нижней трети голени, чаще около медиальной лодыжки. Обычно их размеры больше язв другого генеза, неровной, вытянутой формы, с обильным отделяемым. Окружены зоной воспалительной реакции кожи и застойного дерматита.

Таблица 2.4. Дифференциальная диагностика хронических отеков нижних конечностей

Клиническая

характеристика

Венозный

Лимфатиче

ский

Кардиальный

ортостатический

Липедема

Консистенция

отека

Плотный

«Губчатый»

Податливый (при надавливании остается ямка)

Неподатливый (жирный), при надавливании ямки нет

Уменьшение при поднимании конечности

Полное

Умеренное

Полное

Минимальное

Распределение

Большей частью у голеностопного сустава и на голени, на всей конечности бывает редко

Диффузное, обычно дистальное расположение отека

Диффузное, обычно дистальное расположение отека

Большей частью у голеностопного сустава и на голени, на всей конечности бывает редко

Сопутствующие изменения кожи

Атрофия и пигментация, подкожный фиброз

Гипертрофия

Блестящая кожа, умеренно выраженная пигментация без трофических изменений

Изменений кожи нет

Боль

Тяжесть, тупая боль, жжение

Боли нет или ощущение тяжести

Боль практически отсутствует

Тупая боль, повышенная чувствительность кожи

Расположение на обеих нижних конечностях

Бывают, но не равномерно

Бывает, но неравномерно

Всегда, но могут быть несимметричны

Всегда

95 % и более трофических язв нижних конечностей обусловлены тремя вышеописанными причинами. У язв другого генеза нет столь ярких отличительных черт, они могут быть вызваны васкулитами, артериальной гипертензией, сифилисом. При васкулитах образуются множественные язвочки, в основании которых обнаруживают некроз жировой ткани или хронический «панникулит». Гипертонические язвы представляют собой инфаркт кожи и очень болезненны; располагаются вокруг лодыжек, чаще латеральной. Несмотря на отсутствие широкого распространения сифилиса в настоящее время, наличие любой атипичной язвы без какой-либо причины системного характера, такой как гангренозная пиодермия или туберкулез, может указывать на сифилитический генез язвы. Длительно существующие трофические язвы, трудно поддающиеся лечению, могут быть следствием остеомиелита или злокачественного поражения кожи.

Наконец, большинство больных с язвами указывают на травму, предшествующую образованию язв, хронизация которых может быть связана с нарушениями кровоснабжения нижней конечности. Неосложненные язвы обычно заживают без какой-либо терапии.

После завершения первичного физикального обследования больного сосудистый хирург должен принять решение о необходимости дальнейшего инструментального обследования для решения тактики лечения. Локализация, распространенность и выраженность поражения обычно могут быть установлены в результате неинвазивных методик исследования.

Необходимость в ангиографиче-ском подтверждении диагноза возникает лишь в случае решения вопроса об оперативном вмешательстве. В связи с небезопасностью и дороговизной этих методов диагностики решение о выборе тактики лечения между консервативной терапией или операцией должно быть принято до ангиографии. Следует еще раз подчеркнуть, что правильное использование обычных методов исследования пациента, особенно пальпации и аускультации сосудов, позволяет установить правильный диагноз в условиях поликлиники у большинства больных.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.