2.10. Функциональные методы диагностики сопутствующей ИБС у больных с распространенным атеросклерозом на этапе отбора к хирургическому лечению

В настоящее время сочетание ИБС с атеросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий достигает 63—83 % [Спиридонов А.А., 1990; Taylor M.L., 1992], а частота послеоперационных кардиальных осложнений колеблется от 12 до 23,2 %.

В отдаленные сроки после реконструктивных сосудистых операций смерть от инфаркта миокарда наступает у 1,2—5,7 % больных [Golden М.А., 1990; Taylor M.L., 1992].

Характерно, что значительное число больных с распространенным атеросклерозом (18—43,5 %) страдают атипичной, бессимптомной формой ИБС [Шипулин В.М., 1991; Fleisher L.A., 1991]. P.F.Cohn (1990) сравнивал безболевую ишемию миокарда с верхушкой айсберга, у которого большая подводная часть принадлежит бессимптомной ИБС. Нередко атипичное безболе-вое течение заболевания коронарных артерий отмечается даже при стенозе венечных артерий до 99 %.

Приблизительно у 25—50 % больных с коронарной патологией ЭКГ остается без изменений, что может быть обусловлено небольшими участками миокарда, в которых развивается ишемия. Кроме того, электрические сдвиги в развитии ишемии или некроза сердечной мышцы могут в ряде зон нивелировать друг друга, и при отсутствии регистрации во множественных отведениях их обнаружить чрезвычайно сложно.

Примерно у 27—79,3 % больных с сочетанной сосудистой патологией инфаркт миокарда протекает в скрытой безболевой форме и может диагностироваться лишь при длительном ЭКГ-мониторировании или во время патологоанатомического исследования.

С учетом значительной роли коронарной патологии в структуре послеоперационных осложнений и причин летальных исходов выявление и диагностика сопутствующей ИБС у больных с атеросклерозом артериального русла приобретают особое значение.

Помимо стандартных клинических критериев сопутствующей ИБС (типичная загрудинная боль, перенесенный инфаркт миокарда, ишемия миокарда и рубцовые изменения на ЭКГ, нарушения ритма сердца), существуют высокоинформативные методы исследования, с помощью которых можно выявить скрытые формы ИБС, а также установить резерв коронарного кровообращения.

Под резервом коронарного кровообращения подразумевается способность сосудов сердца увеличивать кровоток в ответ на повышение потребности миокарда в кислороде на фоне различных провокационных тестов. С целью его выявления у ангиохирургических больных используют различные варианты ЭКГ-нагрузочных проб с применением дозированной физической нагрузки, фармакологических тестов, чреспищеводной электрокардиостимуляции, сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии, а также суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования.

Пробы с дозированной физической нагрузкой.

Виды нагрузок:

•    подъем и спуск по специальным ступенькам (степ-тест, или проба Мастера);

•    педалирование на велоэргометре;

•    бег и ходьба на тредмиле;

•    работа на ручном эргометре.

Пробы базируются на следующих общих закономерностях. При физической нагрузке кровоснабжение работающих органов и тканей резко увеличивается за счет включения компенсаторных механизмов, в частности значительного повышения работы сердца (увеличение частоты пульса, повышение артериального давления, возрастание потребности миокарда в кислороде). В этих условиях несоответствие между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями в нем может вызвать на ЭКГ ишемические изменения миокарда, что позволяет судить о состоянии коронарного кровообращения. Значение пробы подчеркивается определенной корреляцией ее результатов со степенью и числом пораженных венечных артерий, прогнозом ИБС.

Нагрузочные пробы проводят на фоне отмены за 2—3 дня до исследования антиангинальных препаратов (кроме нитроглицерина).

Ниже приведены показания к проведению пробы с физической нагрузкой у ангиохирургических больных.

▲ В целях диагностики: а) выявление ЭКГ-признаков ишемии миокарда, связанных с коронарной недостаточностью; б) выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости.

▲    Дифференциальная диагностика изменений ЭКГ, обусловленных нарушением коронарного кровообращения, с изменениями, связанными с заболеваниями некоронаро-генной природы.

▲    Определение толерантности к нагрузке, т.е. уровня физической нагрузки, при котором у больных ИБС появляются субъективные или объективные признаки ишемии миокарда.

▲    Контроль за эффективностью различных видов лечения больных с коронарной патологией (медикаментозное, хирургическое).

Противопоказаниями к проведению пробы служат выраженная недостаточность кровообращения (тяжелее НА стадии), острый период инфаркта миокарда, быстропрогрессирующая или нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь II—III стадии, тяжелый аортальный стеноз, выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100—110 в 1 мин, поли-топная экстрасистолия), острый тромбофлебит, выраженная дыхательная недостаточность.

Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой.

I.    Реакция пульса:    одним из основных критериев прекращения пробы с физической нагрузкой по рекомендации ВОЗ является повышение пульса до субмаксимальной величины, составляющей примерно 75 % максимально возможного для данного лица (максимальную величину пульса определяют по формуле: 220 минус возраст в годах).

II.    Электрокардиографические изменения:

•    горизонтальное или дугообразное смещение сегмента ST вниз по отношению к изоэлектрической линии на 1 мм и более (горизонтального или косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки j);

•    смещение сегмента ST вверх на 1 мм и более, сопровождающееся смещением сегмента SТвниз в противоположных отведениях;

•    существенные нарушения сердечного ритма — регистрация частых (4:40) экстрасистол, групповых, политопных или ранних экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, трепетания или мерцания предсердий;

•    выраженные нарушения атриовентрикулярной или внутрижелу-дочковой проводимости.

III.    Изменения артериального давления:

•    повышение АД до 220/120 мм рт.ст.;

•    отсутствие прироста или падение АД при повышении мощности нагрузки.

IV.    Другие признаки: возникновение приступа стенокардии, чрезмерная одышка или удушье, головокружение, выраженная усталость, боль в икроножных мышцах и др.

Очевидно, что пробы с физической нагрузкой значительно ограничены у ангиохирургических больных в связи с частой высокой артериальной гипертензией, наличием синдрома перемежающейся хромоты, исходной синусовой тахикардии на фоне выраженного болевого синдрома в ишемизированной конечности.

Толерантность к физической нагрузке и соответственно уровень коронарного резерва оценивают по пороговой нагрузке, при которой возникли критерии положительной пробы.

Низкая: 25—50 В (150-300 кгм/мин).

Средняя: 50—100 В (300-500 кгм/мин).

Высокая: 125 В и выше (более 500 кгм/мин).

Следует различать положительный, отрицательный и сомнительный результаты нагрузочной пробы.

Об отрицательном результате пробы можно говорить в тех случаях, когда пациент достиг заданной возрастной ЧСС без возникновения клинических или электрокардиографических критериев ишемии или дисфункции миокарда. Это свидетельствует о высоком коронарном резерве либо об отсутствии у больного признаков ИБС.

О положительном результате говорят в тех случаях, когда во время пробы появляются электрокардиографические признаки коронарной недостаточности (горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более от точки j) независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии.

Проба считается сомнительной, если у больного во время исследования развился болевой синдром в грудной клетке без ишемических изменений на ЭКГ, наблюдалось снижение сегмента ST на 0,5 мм, обнаружены нарушения ритма и проводимости, произошло падение артериального давления на 20 мм рт.ст. и более на высоте нагрузки. В этом случае больному показано проведение других диагностических методик с более высокой чувствительностью метода.

Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинноотрицательные результаты и дает наименьшее число ложноположительных. Вместе с тем высокая чувствительность пробы прогнозирует наибольшее число истинно-положительных результатов.

Ложноположительный результат пробы (электрокардиографические критерии ишемии миокарда) может быть выявлен и при неизмененных коронарных артериях: при нейро-циркуляторной дистонии, а также гипертрофии левого желудочка или пролапсе митрального клапана; у лиц, применяющих эстрогены, сердечные гликозиды, препараты, влияющие на электролитный баланс. У женщин частота ложно положительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин.

Частота ложноотрицательных тестов, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 37 %. Ложноотрицательные результаты нагрузочных тестов возможны при крупно-очаговом кардиосклерозе, когда в рубцовой зоне затруднена электрокардиографическая интерпретация ишемических изменений миокарда. В данном случае показана стресс-эхокардиография. Чем тяжелее и распространеннее стенотические изменения коронарных артерий, тем чаще в ходе теста на ЭКГ выявляется ишемия миокарда и тем меньше вероятность получения ложноотрицательного результата теста.

Вероятность двух-трехсосудисто-го стенотического поражения коронарных сосудов или ствола левой коронарной артерии достаточно велика в следующих ситуациях:

•    при косонисходящем смещении сегмента ST более чем на 2 мм;

•    при раннем появлении ишемических признаков на ЭКГ (т.е. при низкой физической нагрузке — 150-300 кгм/мин);

•    при появлении ишемических изменений на ЭКГ в 3 отведениях и более;

•    при сохранении ишемических изменений сегмента ST после прекращения нагрузки в течение более чем 5 мин;

•    при возникновении ишемических признаков на ЭКГ при ЧСС ниже 120 в 1 мин;

•    при появлении подъема сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях, где нет зубцов Q и QS);

•    при развитии в ходе теста артериальной гипотонии;

•    при появлении зубца S в III стандартном отведении [Аронов Д.М., 1995].

Подобные изменения могут наблюдаться также при выраженной ишемической дисфункции миокарда левого желудочка. Подъем сегмента ST, индуцированный физической нагрузкой, может быть обусловлен возникновением спазма коронарной артерии. Для подтверждения роли спазма в подобных случаях целесообразно проведение холодовой пробы или медикаментозного теста с эргометрином.

Ранее тесты с дозированной физической нагрузкой, особенно ве-лоэргометрическая проба с ножным приводом и тредмил-тест, имели достаточно широкое применение в сосудистой хирургии. Чувствительность этих методов колеблется от 23 до 74 %, специфичность составляет 35—89 %. Они зависят от тяжести поражения коронарных артерий и системы регистрации ЭКГ. Так, чувствительность ВЭМ при однососудистом поражении коронарных артерий может составлять 50 %, тогда как при поражении ствола левой коронарной артерии чувствительность метода возрастает до 100 % [Азизов В.А., 1992].

При оценке резерва коронарного кровообращения по результатам ВЭМ 64,7—79 % ангиохирургических больных могут быть отнесены к низкому функциональному классу — III—IV. По данным J.Ponson-naille (1991), 6,2 % положительных тестов выявляется у пациентов безисходной клиники ИБС. В данной группе больных отмечается высокий уровень смертности (23 %), причем в 57,5 % случаев — от коро-нарогенных причин.

Для повышения чувствительности ВЭМ в последние годы в ангиохирургических клиниках применяют сочетание ЭКГ-нагрузочных проб и сцинтиграфии миокарда с таллием-201. Предсказующая ценность положительного результата в данном случае достигает 90,6 %. Следовательно, всем пациентам с положительным ЭКГ-нагрузочным тестом в сочетании с сцинтигра-фией миокарда показана корона-рография с последующим аортокоронарным шунтированием. Однако диагностическая ценность этих методов резко снижается у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, так как появление ишемических болей в нижних конечностях при проведении пробы не позволяет достигнуть диагностических критериев и объективно оценить толерантность миокарда к нагрузке. Только 29,3— 54 % больных при функциональных тестах способны достичь 75 % нагрузки. Использование статических и динамических нагрузок, выполняемых руками, позволяет устранить этот недостаток. Многими исследователями в комплекс диагностического обследования пациентов с сосудистыми заболеваниями включена ручная ВЭМ. Однако данная методика обладает достаточно низкой чувствительностью (24,1—45,5 %), но высокой специфичностью (100 %), и при сохранении ишемической депрессии после нагрузки в течение 3—5 мин положительный тест свидетельствует о тяжелой коронарной патологии (III—IV ФК), что может служить показанием к аортокоронарному шунтированию до реконструктивной сосудистой операции. Сочетанное применение двух видов физической нагрузки, таких как тредмил-тест и ручная ВЭМ, повышает чувствительность метода до 81,8 % при специфичности 87,5 %.

Изометрический тест выполняют с помощью кистевого динамометра, который позволяет непрерывно контролировать величину мышечного усилия. Пациенты сжимают правой кистью ручку динамометра с силой, равной 1/3 максимальной, с одновременной регистрацией ЭКГ и синхронным измерением АД. Пробу продолжают до развития непреодолимого утомления мышц предплечья. Оценивают информативность количественных показателей АД, ЧСС и их произведения — индекса пульс-давление (ИПД) в покое и на высоте нагрузки.

Диагностическими критериями положительной пробы считают горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на ЭКГ не менее чем на 0,5 мм ниже изолинии. Чувствительность этой методики в общей группе больных ИБС составляет 43,5    %, а специфичность — до 100 %. Все пациенты с положительной пробой имеют признаки ИБС и принадлежат к тяжелому классу коронарной недостаточности. Сравнительный анализ результатов этой пробы с данными коронарографии выявил, что высокой диагностической значимостью изометрическая нагрузка обладает при двух-трехсосудистом поражении, т.е. в III—IV ФК. Точность прогнозирования послеоперационных осложнений колеблется от 88 до 100 %.

Таким образом, изометрическая нагрузка является высокоспецифичным методом для выявления тяжелой коронарной патологии. Для повышения диагностической ценности целесообразно сочетать ее с другими методиками — Холодовым и дипиридамоловым тестами, динамическими нагрузками, сцин-тиграфией миокарда.

Одной из общедоступных методик провоцирования ишемии миокарда и оценки резерва коронарного кровообращения является чрес-пищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Диагностика ИБС при приведении ЧПЭС основана на выявлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда при повышении потребности миокарда в кислороде, возникающем в ответ на увеличение ЧСС без существенного изменения АД.

Следовательно, ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргомет-рической пробой в диагностике ИБС у пациентов с повышенным АД. Отсутствие реакции АД при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента -ST ОТ нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка при артериальной гипертензии.

Кратковременность индуцированной при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у больных с нестабильной стенокардией.

Кроме того, ЧПЭС используют для выявления заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе синдрома слабости синусового узла.

Методика проведения. Тест выполняют по общепринятой методике с использованием ЭКСП-Д и транспищеводного зонда ПЭДСП-2 с напряжением 10—40 мВ в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Исследование выполняют натощак или через 2 ч после приема пищи. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки 2 мл 2 % раствора лидока-ина стерильный электрод вводят через нос (реже через рот) в пищевод на глубину 45 см в место максимальной положительной амплитуды зубца Р, что соответствует уровню нижней части левого предсердия. Стимуляцию начинают с частоты, равной 100 имп/мин. В дальнейшем частоту искусственного ритма ежеминутно ступенеобразно увеличивают на 20 до достижения ЧСС 170 в 1 мин, возникновения диагностических критериев положительной пробы (приступа стенокардии средней интенсивности или снижения сегмента ST на 1 мм горизонтального или косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки j). При отсутствии клинических или электрокардиографических проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 мин. В случае возникновения атриовентрикулярной блокады II степени до достижения критериев прекращения пробы внутривенно струйно вводят 1 мг атропина сульфата. Запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях и контроль АД осуществляют на каждой ступени нагрузки и сразу после отключения кардиостимулятора.

Как и при выполнении обычных тестов с физической нагрузкой, во время ЧПЭС возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестов. Так, у определенного процента больных с минимальным поражением коронарных артерий возможны появление загрудинной боли по типу стенокардии и развитие ишемии во время ЧПЭС, что трактуется как ложноположительный результат теста. В связи с этим рекомендуется дополнительное продолжение стимуляции еще в течение 30—60 с для исключения синдрома регресса ишемии и симптома прохождения через боль, т.е. самостоятельного исчезновения признаков ишемии миокарда и стенокардии на фоне продолжающейся стимуляции.

Для предотвращения ложноотрицательного результата пробы у больных с критическим стенозом коронарных артерий и феноменом регресса ишемии предлагается дополнить стандартный ступенчатый протокол стресс-теста пробой с внезапной нагрузкой [Голиков А.П,

1996]. При внезапной нагрузке у таких больных появляются диагностически значимые изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, которые быстро регрессируют вследствие раскрытия коллатеральных сосудов. Таким образом, данная дополнительная проба позволяет уменьшить вероятность ложноотрицательных результатов теста у обследуемых больных.

Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой II—III степени, так как при этом отсутствует возможность навязывания необходимой ЧСС, а также при исходных изменениях ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда или синдрома Вольфа—Паркинсона— Уайта, так как в подобных случаях невозможна интерпретация изменений сегмента ST.

Диагностическая ценность. Исследования показали высокую диагностическую ценность метода ЧПЭС в выявлении ИБС у больных с атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий. Сопоставление результатов селективной коронарографии и ЧПЭС свидетельствует, что ее чувствительность в диагностике ИБС, обусловленной гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, составляет 75—92 %, а специфичность — 71—88 %; это соответствует результатам обычных нагрузочных тестов, в частности ВЭМ. Диагностические    возможности ЧПЭС выше, чем ВЭМ, в связи с чем предпочтительнее использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию у пациентов с распространенным атеросклерозом, особенно с целью выявления безбо-левых форм ИБС и скрытой ишемии миокарда [Шипулин В.М., 1991].

К широкому практическому применению в ангиохирургических клиниках рекомендуется следующая классификация оценки резерва коронарного кровообращения с помощью ЧПЭС по пороговой частоте пульса, при которой диагностируются критерии положительной пробы [Покровский А.В., 1994].

Низкий: ЧСС 100—120 в 1 мин. Средний: ЧСС 140 в 1 мин.

Высокий: ЧСС 170 в 1 мин либо отрицательный тест.

ЧПЭС позволяет оценить не только функциональные возможности, но и тяжесть поражения коронарного русла. Так, в группе среднего и низкого коронарного резерва коронарографически выявляется двух-трехсосудистая патология, а чувствительность теста при стенозе 3 коронарных артерий и ствола ЛКА возрастает до 94—100 % по сравнению с более низкой чувствительностью пробы (80—83 %) у больных с гемодинамически значимыми стенозами одно-двухвенеч-ных сосудов.

Для повышения чувствительности и диагностической значимости ЧПЭС рекомендуется сочетать данную методику с дополнительными методами исследования, например с двухмерной эхокардиографией [Бузиашвили Ю.И., 1998]. Проведенный сравнительный анализ стресс-эхокардиографии с данными коронарографии показал высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в выявлении локализации и распространенности коронарного атеросклероза у ангиохирургических больных (84 и 89 % соответственно).

При использовании данной методики признаками многососудистого поражения являются длительное сохранение (более 30 с) индуцированной ишемии на ЭКГ в различных отведениях и нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ после прекращения стимуляции; углубление исходных зон диссинер-гии с одновременным появлением нарушений локальной сократимости в других сегментах при низкой частоте стимуляции (100— 120 имп/мин). Указанием на наличие субтотального стеноза и/или окклюзии является развитие выраженной депрессии сегмента ST на ЭКГ (суммарно более 0,8 мВ) при введении электрода для стимуляции; гипокинезии или акинеза при низкой частоте стимуляции (100— 120 имп/мин) в зоне кровоснабжения данной коронарной артерии.

Таким образом, ЧПЭС является незаменимым тестом для выявления скрытой коронарной патологии с нарушениями ритма сердца и проводимости у больных с атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий. Это связано с простотой выполнения пробы, ее высокой информативностью, возможностью доведения пробы до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, его физической работоспособности, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиаль-ных факторов.

Наряду с нагрузочными тестами в диагностике коронарной патологии у ангиохирургических больных применяются и фармакологические пробы.

Наибольшее распространение получил дипиридамол (персан-тин, курантил)-тест, предложенный M.Tausher и соавт. в 1976 г.

Достаточно точно о функциональном резерве коронарных артерий свидетельствует величина прироста коронарного кровотока в ответ на сосудорасширяющие воздействия. При введении дипиридамола, являющегося конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы, в миокарде усиливается образование аде-нозина — естественного регулятора сосудистого тонуса, вызывающего мощную дилатацию коронарных артерий за счет торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Это ведет к выраженному увеличению кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами и относительному уменьшению коронарного кровотока в бассейне пораженных артерий. Такое абсолютное или относительное снижение перфузии миокарда вследствие перераспределения кровотока называется феноменом межкоронарного обкрадывания и клинически проявляется приступом стенокардии и соответствующими изменениями ЭКГ.

Методика и оценка результатов теста. Больному в горизонтальном положении внутривенно струйно в течение 8 мин вводят 0,5 % раствор дипиридамола (курантила) в расчетной дозе 0,75 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В первые 3 мин препарат вводят в количестве 0,25 мг/кг (у3 суммарной расчетной дозы), при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда в течение последующих 5 мин (с 4-й по 8-ю минуту от начала введения) — остальные г/ъ суммарной расчетной дозы дипиридамола. ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях до, во время введения и в течение 15 мин после прекращения введения препарата с интервалом 1 мин. Одновременно измеряют АД.

При возникновении приступа стенокардии или ишемических изменений на ЭКГ введение дипиридамола прекращают. В случае нарастания этих явлений или при их продолжительности более 2 мин вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфил-лина, являющегося конкурентным антагонистом дипиридамола. В ряде случаев может быть достаточным только прием нитроглицерина.

Критерии положительной пробы такие же, что и при проведении ВЭМ, — провоцирование приступа стенокардии и ишемические изменения эКг.

Чувствительность дипиридамоло-вой пробы колеблется от 58,8 до 75 %, а специфичность составляет 78-98 %.

Диагностическая ценность метода значительно снижается у больных с недостаточно развитым коллатеральным коронарным руслом, а также при наличии крупноочагового кардиосклероза [Пакулин И.А., 1991]. Поэтому, несмотря на удовлетворительную клиническую значимость чистой дипиридамоловой пробы, в сосудистой хирургии для предоперационной оценки сопутствующей ИБС чаще используют комбинированные фармакологические пробы.

Так, широкое распространение получила дипиридамол-эхокардио-графия (ЭхоКГ). Чувствительность данной методики составляет 66— 74 %, специфичность — 94—96 %, предсказующая ценность положительного результата — 40—78 %, отрицательного результата — 98— 99 %. Важно, что большинство ангиохирургических больных с положительным дипиридамол-ЭхоКГ -тестом имеют послеоперационные кардиальные осложнения.

Чувствительность данной методики зависит от дозы вводимого препарата. Увеличение расчетной дозы от стандартной (0,56 мг/кг в течение 4 мин) до 0,84 мг/кг в течение 10 мин повышает чувствительность метода с 53 до 74 %.

Известно, что электрокардиографические изменения и боль за грудиной не являются идеальным диагностическим тестом для миокардиальной ишемии. Регионарные нарушения сокращения и особенно расслабления стенки левого желудочка при коронарном атеросклерозе возникают значительно раньше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение ЭхоКГ существенно повышает чувствительность и специфичность фармакологической нагрузки. Особенно это проявляется у больных с гипертрофией миокарда на фоне гипертонии, блокадой левой ножки пучка Гиса, у женщин и при приеме некоторых лекарственных препаратов, когда интерпретация изменений ЭКГ затруднена.

Принцип диагностики основан на появлении зон с нарушенным характером движения стенки желудочка после введения расчетной дозы дипиридамола. Так, если в норме в ответ на различные виды нагрузок отмечается равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при ИБС снижение регионарного субэндо-кардиального кровотока приводит к метаболическим и как следствие — механическим аномалиям:    снижению амплитуды систолического движения эндокардиальной поверхности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсутствию систолического движения стенки (акинезия) или появлению парадоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).

Использование ЭхоКГ в диагностике ишемии миокарда базируется на традиционных представлениях об особенностях кровоснабжения различных зон миокарда. Сопоставление данных коронарографии и стресс-ЭхоКГ позволило подтвердить правомерность стандартизованного эхокардиографического разграничения зон миокарда, снабжаемых различными коронарными артериями. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографистов левый желудочек делят на 6 сегментов с учетом кровоснабжения их основными коронарными артериями. При этом передний и переднесеп-тальный сегменты левого желудочка относятся к бассейну кровоснабжения передней межжелудочковой артерии; переднебоковой и заднебоковой — к бассейну огибающей артерии; задний и заднесепталь-ный — к бассейну правой коронарной артерии.

Проба дипиридамол-ЭхоКГ считается положительной при появлении объективных признаков ишемии миокарда определенного региона (ишемические изменения сегмента ST, появление новых нарушений локальной сократимости миокарда или усугубление уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах). Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии, не может служить критерием положительной пробы.

Дипиридамол-стресс-ЭхоКГ может быть рекомендована к широкому применению в большинстве ангиохирургических клиник. Доступность и низкая стоимость, высокая чувствительность и специфичность являются ее несомненными достоинствами. Кроме того, данный тест незаменим у больных с перемежающейся хромотой, высокой артериальной гипертензией и крупноочаговым кардиосклерозом, когда электрокардиографические изменения малоинформативны. Преимуществом метода является отсутствие гипервентиляции и избыточного движения грудной клетки в ходе теста, что позволяет получать качественное ультразвуковое изображение на пике ишемии.

Сочетанные нагрузочные и дипи-ридамол-радионуклидные методы диагностики, в частности D-сцин-тиграфия миокарда с таллием-201 (D-TL-201), обладают максимальной чувствительностью и специфичностью (более 90 и 80 % соответственно) и практически 100 % предсказующей ценностью в прогнозировании послеоперационных осложнений у больных как при наличии, так и при отсутствии клинической картины ИБС.

Методика пробы. Вначале всем исследуемым больным выполняют сцинтиграфию миокарда с TL-201 в покое после внутривенного введения 2 мл изотопа активностью 74 МБк. Через 4—7 дней сцинтиграфию миокарда выполняют в сочетании с дипиридамоловой пробой. Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг в течение 4 мин под контролем АД и ЭКГ, а затем — таллий-201 в дозе 74 МБк. В случае появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина — физиологического антагониста дипиридамола. Далее повторно выполняют сцинтиграфию миокарда.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда считают положительной при появлении новых, расширении ранее имевшихся областей гипоперфузии и углублении ее степени в ответ на проведение фармакологической пробы.

Следует отметить, что чувствительность этого метода возрастает с тяжестью поражения коронарных сосудов и является максимальной при многососудистом поражении. Выявление дефектов перфузии при однососудистом поражении во многом зависит от локализации стеноза. Однако с помощью радионуклидных методов достоверно определить топику поражения коронарных артерий невозможно. У больных с однососудистым поражением могут быть найдены множественные дефекты перфузии, и наоборот. В то же время если специфичность метода при многососудистом поражении достигает 85—92 %, то в случаях менее выраженного поражения она колеблется в пределах 60— 70 %, часто сопровождаясь ложноположительными результатами. У больных с так называемым синдромом X дефекты перфузии выявляют при абсолютно интактных коронарных артериях. Дефекты накопления изотопа обнаруживают также у женщин в климактерическом периоде. Скорее всего, в данных случаях речь может идти о влиянии нарушений микроциркуляции на получаемые изображения.

Однако у больных с подозрением на ИБС сцинтиграфия миокарда с TL-201 в ряде случаев является методом диагностического выбора. Так, при атипичной стенокардии с 50 % вероятностью стеноза коронарных артерий и ишемических изменений в миокарде положительная проба свидетельствует об ИБС, а отрицательная — почти полностью исключает болезнь.

Другим фармакологическим тестом, заслуживающим    отдельного рассмотрения, является добутамин-стресс-тест, обладающий высокой предсказующей ценностью послеоперационных кардиальных осложнений в ангиохирургии (20—50 %).

Добутамин относится к симпато-миметическим аминам и обладает свойствами стимулятора бета-адренергических рецепторов. Он повышает ЧСС, АД, сердечный выброс и напряжение стенки левого желудочка,    увеличивая    потребность миокарда в кислороде. Препарат вводят    внутривенно,    начиная с дозы 5—10 мкг/кг в 1 мин, скорость инфузии повышают на 5—10 мкг/кг в 1 мин каждые 2—5 мин до достижения максимальной скорости введения 40—50 мкг/кг в 1 мин. Для более полного достижения необходимой ЧСС возможно дополнительное    применение    атропина в дозе 0,25 мг каждую минуту до суммарной дозы 1 мг. Пробу прекращают при достижении заданной ЧСС (75    % максимальной ЧСС) либо снижении сегмента ST на ЭКГ, появлении приступа стенокардии или локальных нарушений сократимости миокарда, артериальной гипертензии (систолическое АД более 200 мм рт.ст.), артериальной гипотонии (снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст.), выраженных аритмий. При развитии этих явлений для быстрого купирования сразу после прекращения инфузии добутамина внутривенно вводят индерал.

Критериями положительной пробы считают электрокардиографические признаки ишемии миокарда, развитие приступа загрудинных болей или локальные нарушения сократимости миокарда.

Добутамин-стресс-тест считается отрицательным при отсутствии вышеуказанных изменений по достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Оценка пробы с добутамином только по ЭКГ-критериям, как правило, дает невысокую чувствительность метода (31—33 %). Поэтому в кардиологии и сосудистой хирургии чаще применяют сочетанные методики (добутамин-ЭхоКГ и добута-мин-сцинтиграфия миокарда с таллием-201).

При проведении добутамин-ЭхоКГ сократимость каждого сегмента оценивают в баллах: 1 — при нормальной, 2 — при сниженной (гипокинезия), 3 — при отсутствии сократимости (акинезия) и 4 — при пассивном смещении в направлении, противоположном нормальному движению сегмента в систолу (дискине-зия). По результатам балльной оценки сократимости каждого из визуализируемых сегментов рассчитывают индекс нарушений локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. ИНЛС рассчитывают в покое и при введении добутамина в максимальной дозе. При нормальной сократимости всех визуализируемых сегментов этот индекс обычно равен 1,0 и увеличивается при нарушениях локальной сократимости левого желудочка.

Критерием развития нарушений локальной сократимости считается как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в одном и более сегментах.

Для повышения чувствительности метода рекомендуется оценивать как эхокардиографические, так и стандартные электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Тогда чувствительность метода возрастает до 93 %, а при атеросклеротическом поражении 3 и более коронарных артерий достигает 96 %.

Добутамин-ЭхоКГ имеет ряд преимуществ перед другими методами. Так, перенесенный инфаркт миокарда и исходные нарушения локальной сократимости левого желудочка не влияют на чувствительность стресс-теста, который безопасен даже в раннем периоде острого инфаркта миокарда. Кроме того, низкая стоимость и относительная безопасность метода, а также высокая чувствительность делают его достаточно перспективным в выявлении скрытой коронарной патологии у больных с распространенным атеросклерозом.

Другой методикой, доступной для применения в клинической практике, является предоперационное холтеровское мониторирование.

Мониторирование ЭКГ проводят в течение 24—48 ч на фоне отмены за 2—3 дня до процедуры антианги-нальных препаратов (кроме нитроглицерина). Для записи ЭКГ используют портативные кардиорегистраторы с дешифровкой. Учитывают снижение (или подъем) сегмента ST на 1 мм и более (относительно точки j) горизонтального или косонисходящего характера длительностью не менее 1 мин. Определяют количество ишемических эпизодов в течение суток, средние показатели глубины смещения сегмента ST, суммарную за сутки (болевую и без-болевую) продолжительность ишемии (total ishaemic burden).

Суточное ЭКГ-мониторирование практически не имеет противопоказаний, однако в связи с ограничением активного двигательного режима большинства сосудистых больных при наличии перемежающейся хромоты диагностические возможности метода как индикатора ишемии миокарда значительно снижаются. Метод предпочтителен в случае наличия приступов стенокардии при эмоциональных напряжениях покоя или ночной стенокардии, а также для оценки нарушений сердечного ритма.

Выявление желудочковых экстрасистол может использоваться в оценке риска внезапной смерти. При этом следует учитывать величину фракции выброса левого желудочка. Если при 24-часовом ЭКГ-мониторировании появляются ложные экстрасистолы и фракция выброса при этом составляет менее 45 %, то прогноз у таких больных считается тяжелым, летальный исход возможен в 13 % случаев.

Диагностическими критериями развития ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирова-ния является депрессия сегмента ST на 1 мм и более длительностью 40 с или более 60 мс после точки J. Частота пульса во время ишемии, длительность и максимальная глубина депрессии ST могут служить показателями тяжести поражения коронарного русла у ангиохирургических больных и косвенно отражать резерв коронарного кровообращения.

Чувствительность метода невелика (55 %), но высоки показатели специфичности (87 %) и предсказывающей ценности отрицательного результата (93 %).

Следовательно, холтеровское ЭКГ-мониторирование служит важным дополнительным методом диагностики сопутствующей ИБС у ангиохирургических больных, особенно при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Целью комплексного обследования ангиохирургических больных с помощью различных неинвазивных методов диагностики сопутствующей ИБС является выделение из общего числа пациентов лиц с низким коронарным резервом. Данная группа больных имеет максимальный риск послеоперационных кардиальных осложнений и нуждается в ангиографическом исследовании венечного бассейна и тщательной предоперационной медикаментозной подготовке. Коронарография имеет важное клиническое значение в диагностике ИБС, морфологической идентификации результатов нагрузочных тестов, а также в определении показаний к проведению аортокоронарного шунтирования перед реконструктивной сосудистой операцией.

Схема 2.1. АЛГОРИТМ ОТБОРА АНГИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К КОРОНАРО-ГРАФИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Мы предлагаем алгоритм отбора ангиохирургических больных к ко-ронарографическому исследованию по результатам функциональных диагностических тестов (схема 2.1).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.