2.11. Диагностика ИБС у больных с поражением магистральных и периферических артерий

Атеросклероз — одно из наиболее опасных заболеваний человечества. Экономическая стоимость атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в США только за 1998 г. оценивается в 289 млрд долларов. Причиной этому является тот факт, что атеросклероз — распространенный процесс, затрагивающий сердце, головной мозг и периферические артерии. Клинические проявления имеют тенденцию к сосуществованию, и это во многом связано с тем, что главные факторы риска воздействуют на все артериальные бассейны [Савченко А.Н., Янушко В.А., 1988]. В то же время выраженный атеросклероз в одной области может непосредственно предрасполагать пациента к развитию поражений в другом сосудистом регионе. Больные мультифокальным атеросклерозом (МА) с сочетанными поражениями нескольких артериальных бассейнов являются наиболее сложной категорией пациентов как при диагностике, так и при выборе тактики адекватного хирургического и консервативного лечения.

В настоящее время большинство исследователей настаивают на необходимости диагностического скрининга больных атеросклерозом с поражением любого артериального бассейна с целью выявления сочетанной патологии той или иной степени выраженности [Белов Ю.В. и др., 1991; Barnes W.R., 1986]. Обнаружение атеросклеротических поражений в различных сосудистых бассейнах — непростая задача [Работников B.C., Керцман В.П., 1985]. Неинвазивным методам обследования, в частности нагрузочным пробам, придается все большее значение. Их ценность особенно велика, если принять во внимание тот факт, что в большинстве случаев они позволяют изучить функциональное состояние пораженного органа и определить приоритетность выполнения лечебных процедур. Такого мнения придерживаются многие крупные сосудистые центры в нашей стране и за рубежом, занимающиеся хирургическим и эндоваскулярным лечением больных MA [De Bekey M.E., Lawrie G.M., 1984].

Наиболее серьезное проявление атеросклероза — ишемическая болезнь сердца. Летальность от ИБС, и прежде всего от инфаркта миокарда, занимает первое место в мире, опережая этот показатель при онкологических заболеваниях и при инсульте и являясь причиной % всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70 % общей летальности у лиц старше 75 лет. ИБС сопровождается высокой инвалидизациеи населения, вызывает серьезные экономические проблемы [Travers A. et al., 1990].

Риск ИМ после сосудистой хирургии в прошлом был значительным, и с целью разрешить эту проблему в некоторых сосудистых центрах выполняли рутинную предоперационную коронарографию [Работников B.C. и др., 1986; Мака-ronn M.S.,    1990].    Накопившийся опыт подтвердил, что высокая стоимость и повышенный риск этого исследования не оправданы.

Оценка состояния миокарда при клинической картине ИБС у больных МА нередко представляет собой сложную проблему, так как выбор адекватного диагностического теста должен основываться не только на его информативности как таковой, но и на возможности его выполнения [Спиридонов А.А. и др., 1988; Андриевских И.А. и др., 1989]. Традиционно диагностика ИБС основана на изучении клиники заболевания, сборе анамнеза и проведении нагрузочных проб под контролем ЭКГ, выполнение которых доступно в большинстве медицинских учреждений.

В последние годы установлено, что только у половины пациентов ишемия миокарда приводит к развитию типичных ангинозных болей. Кроме того, у многих больных с типичной стенокардией большинство эпизодов ишемии миокарда, которые проявляются снижением сегмента ST на ЭКГ и нарушением функции ЛЖ, протекают незаметно для пациента. Кроме этого, основные показатели функции сердца в покое могут сохраняться на нормальном уровне даже при выраженной коронарной патологии. Вследствие артериальной недостаточности нижних конечностей пациенты, нуждающиеся в реконструктивных операциях, в большинстве случаев ведут малоподвижный образ жизни. Поэтому они могут не иметь анамнеза стенокардии напряжения, т.е. традиционные маркеры ишемии миокарда могут отсутствовать. Широкое внедрение в практическую кардиологию нагрузочных тестов позволило во многом решить проблему ранней диагностики коронарной недостаточности и оценки эффективности лечения больных ИБС.

Для изучения функционального состояния сердечной мышцы у больных ИБС наибольшее распространение получили электрофизио-логические методы, в частности электрокардиография. Однако полагаться только на данные ЭКГ, снятой в покое, не следует. Она может быть нормальной при отсутствии ИМ в анамнезе, возможно наличие изменений конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии или сглаженности зубца Т, изменений комплекса QRS в виде появления патологического Q, снижения амплитуды R. Нередко у пациентов имеются нарушения ритма и проводимости. ЭКГ-признаки недостаточности коронарного кровообращения встречаются у 1/3 больных, страдающих тяжелой АГ. Наиболее показательна ЭКГ-симптоматика на фоне ВРГ атеросклеротической этиологии: изменения конечной части желудочкового комплекса, свидетельствующие о наличии ишемических поражений миокарда, встречаются очень часто [Янушко В. А. и др., 1985; Aim S. et al., 1991]. В ряде случаев это указывает на то, что ишемические изменения миокарда у таких больных обусловлены развитием стенозирующего атеросклероза в коронарных сосудах сердца.

У пациентов выполняли чреспи-щеводную эхокардиографию для выявления атеросклеротического поражения грудной аорты и ультразвуковое исследование в В-режиме для оценки состояния сонных и бедренных артерий. В качестве одного из показателей была предложена толщина комплекса интима — медиа во внутренней сонной артерии, которая при значениях более 1,1 мм рассматривалась как сильный предиктор ИБС [Burke G. et al., 1995; O'Leary D. et al., 1996; Allan P. et al., 1997].

В качестве другого показателя была предложена эндотелиальная дисфункция коронарных и магистральных артерий, которая предшествует развитию скрытого атеросклероза и важна в патогенезе заболевания. Неинвазивная оценка эндотелиальной функции периферических сосудов (плечевой артерии) была описана в 1995 г., и уже накоплен опыт по ее изучению. Пациенты с эндотелиальной дисфункцией периферических артерий имеют больший риск развития коронарного атеросклероза, чем лица с нормальной функцией эндотелия [Anderson Т. et al., 1995].

Измерение лодыжечно-плечевого индекса в покое является неинвазивным методом оценки проходимости артерий нижних конечностей и скрининга на предмет ОППА. Пациенты с индексом ниже 0,90 имеют двукратную вероятность наличия распространенного поражения коронарных артерий и более чем четырехкратную вероятность инсульта/ТИА, чем при значениях индекса выше 0,90 [Cambria R.P. et al., 1989; Zheng Z. et al., 1997].

Проба с дозированной физической нагрузкой — велоэргометрией или тредмилом — является одним из наиболее часто используемых диагностических методов выявления ИБС у больных с сосудистой патологией.

Однако в настоящее время все большее место в диагностике ИБС у больных с различными сочетанными заболеваниями, часто лимитирующими проведение исследований с физической нагрузкой, занимают другие физиологические нагрузочные тесты. Долгое время на первом месте находилась проба с электрической стимуляцией предсердий, которая дает возможность осуществлять в условиях искусственно вызванной тахикардии увеличение работы сердца и потребности в кислороде без выраженного участия экстракардиальных факторов, позволяет оценить функциональное состояние и сократительную способность миокарда, а также купировать возникшую ишемию путем прекращения стимуляции и быстрого перехода к исходной ЧСС [Witteman J. et al., 1990].

Проба с ЧПЭС у больных ИБС практически не уступает пробе с дозированной физической нагрузкой, чувствительность которой, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, составляет 73—96 и 87—90 %, а специфичность - 50-78 и 80-100 % соответственно. Вместе с тем ЧПЭС имеет ряд преимуществ перед ВЭМ. Эта проба может быть проведена у пациентов с ишемией нижних конечностей, различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, при хронических неспецифических заболеваниях легких, позволяет осуществлять более качественную регистрацию ЭКГ. Отсутствие зависимости от тренированности исследуемого, возможность практически во всех случаях довести ЧСС до требуемых величин, отсутствие существенного повышения цифр АД дают возможность провести это исследование у больных с артериальной гипертензией и способствуют распространению метода. Возможно также многократное повторение исследования в спорных случаях.

С целью повышения информативности нагрузочных проб в оценке функционального состояния миокарда предложено одновременное проведение ЭхоКГ, которая позволяет неинвазивно визуализировать эффект острой и хронической ишемии миокарда левого желудочка. Применение ЭхоКГ позволяет получить при этом дополнительную информацию о функциональном состоянии левого желудочка, его диастолической функции.

В настоящее время в клинической практике используют различные методы ЭхоКГ-исследования: двухмерную ЭхоКГ В-режима, одномерную ЭхоКГ М-режима, доп-плер-эхокардиографию, стресс-ЭхоКГ, стресс-допплер-ЭхоКГ, чреспищеводную ЭхоКГ, 3-D ЭхоКГ. При этом различные виды ЭхоКГ не исключают, а дополняют друг друга и позволяют максимально реализовать возможности неинвазивной ультразвуковой диагностики ИБС. Многими авторами отмечена высокая достоверность данных ЭхоКГ при оценке функции левого желудочка, в частности показана высокая корреляция данных левой вентрикулографии и ЭхоКГ при определении КСО, КДО, УО, ФВ у больных ИБС. Однако необходимо отметить, что, как и на примере с ЭКГ, эхокардиографическая картина у многих пациентов нормальная. При тяжелой ИБС, особенно после перенесенного ИМ, возможно выявление нарушения систолической функции, снижения максимальной скорости аортального кровотока, дисфункции папиллярных мышц с ишемической митральной недостаточностью, нарушений диастолической функции в виде снижения максимальной скорости пика Е, уменьшения соотношения Е/А. У таких больных определяются фиброзные изменения миокарда в виде интрамуральных включений, рубца, аневризмы [С1а-essens T. et al., 1991].

Сочетание ЭхоКГ-исследования с нагрузочными и фармакологическими тестами получило название стресс-эхокардиографии. Нарушение локальной сократимости является одним из наиболее ранних по времени наступления проявлений ишемии, а также более чувствительным маркером ишемии, чем изменения сегмента ST на ЭКГ. Немаловажно и то, что нарушения локальной сократимости можно оценивать при исходно измененной ЭКГ, что особенно часто встречается у больных после перенесенного инфаркта миокарда и при нарушениях проводимости.

Были проведены многочисленные исследования различных комбинаций ЭхоКГ с нагрузочными тестами. Во всех работах показана высокая диагностическая ценность таких сочетаний. В настоящее время в стресс-эхокардиографии применяют следующие виды нагрузочных проб:

•    динамическая физическая нагрузка — тредмил, велоэргометрия сидя или лежа;

•    чреспищеводная предсердная электростимуляция сердца;

•    фармакологические пробы — с добутамином, арбутамином, дипи-ридамолом, аденозином;

•    пробы, применяемые редко или по специальным показаниям — с гипервентиляцией, эргоновином, ментальный тест, проба с кистевым динамометром и т.д.

Хорошей альтернативой физической нагрузке как методу индуцирования ишемии миокарда служит чреспищеводная предсердная стимуляция сердца. Двухмерная ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной стимуляцией является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики ИБС. В 1984 г. P.D.Chapman впервые предложил проводить ЭхоКГ в сочетании с ЧПЭС для диагностики ИБС. Преимуществом этого метода является то, что удается получить ЭхоКГ-изображение достаточно высокого качества практически у всех обследованных больных, отсутствует гипервентиляция, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма и возможно купирование пароксизмальных наджелу-дочковых тахикардии стимуляцией. Существенно и то, что стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС можно проводить у пациентов, у которых выраженная сосудистая патология препятствует достижению диагностических критериев при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой; она может быть использована также у больных вскоре после операции на артериальном русле как прогностическая процедура. Чувствительность и специфичность пробы ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ составляет 72—90 и 84—92 % соответственно, однако применение ЧПЭС в настоящее время ограничено двумя причинами. Первая из них заключается в неприятных ощущениях, возникающих у пациентов при проведении процедуры. Чувство жжения в пищеводе, ускоренное сердцебиение, рвотный рефлекс возникают у значительной части больных. Второй причиной является то, что тахикардия, вызванная стимуляцией, — не вполне адекватный аналог физиологической нагрузке. При ЧПЭС по сравнению с ВЭМ не происходит выраженного увеличения двойного произведения (ЧСС х АДсист). Наибольшее распространение получили пробы с коронарными вазодилататорами, вызывающими синдром обкрадывания, — дипиридамолом и аденози-ном, а также с положительными инотропными агентами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде, — добутамином и арбу-тамином.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполняют по методике с введением максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 10 мин. Помимо ЭхоКГ и ЭКГ, проводят измерение АД каждые 2 мин. Критериями прекращения пробы, кроме ухудшения сократительной функции ЛЖ, считают признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ, приступ загрудинной боли, снижение АД более чем на 20 % от исходного, непереносимость больными побочных эффектов препарата. Независимо от результатов пробы после ее окончания вводят 5—10 мл 0,24 % раствора аминофиллина как антагониста дипиридамола (адено-зина). Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ на фоне введения дипиридамола в диагностике ИБС составляет, по данным различных авторов, 64—88 и 80— 94 % соответственно, причем чувствительность увеличивается пропорционально количеству пораженных коронарных артерий и составляет 37, 71 и 100 % при стенозе 1, 2 и 3 сосудов соответственно. При сопоставлении стресс-ЭхоКГ с дипири-дамолом и коронарной ангиографии установлено, что во многих случаях возможно определение локализации стеноза на основании зон асинергии миокарда.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином является диагностическим тестом с высокой чувствительностью и специфичностью (81—94 и 89—96 % соответственно). Пробу проводят на фоне постоянной внутривенной инфузии препарата в ступенчато возрастающих дозах — 5, 10, 15, 20, 30, 40 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность каждой ступени — 3 мин. Критериями    прекращения стресс-теста, кроме таковых для дипиридамола, являются выраженная артериальная гипертензия и тяжелые нарушения ритма сердца. В качестве антидота используют эсмо-лол. Применение этой методики особенно оправдано при выявлении нарушений сократительной функции миокарда в покое, поскольку она позволяет определять наличие зон жизнеспособного миокарда.

Особенно важно отметить, что оба теста имеют очень высокую отрицательную ценность у пациентов с сосудистой патологией, направляемых на хирургическое лечение. Отсутствие новых нарушений систолической функции или усугубления исходной диссинергии при фармакологической нагрузке указывает на низкую вероятность у таких больных кардиальных осложнений, в особенности инфаркта миокарда [Eagle К. et al., 1996].

В ряде случаев проведению трансторакальной ЭхоКГ мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые локализуются вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожная жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, зоны кальциноза). Кроме того, при трансторакальном исследовании для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5—4,5 МГц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного ультразвукового доступа позволяет преодолеть эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию, расположенному кпереди от него. Первый чреспи-щеводный датчик, разработанный Frazin в 1976 г., позволял проводить только М-модальное исследование. В настоящее время на смену одноплоскостному датчику пришли двухплоскостные и омниплановые, которые дают возможность проводить исследование во многих плоскостях. Чреспищеводная ЭхоКГ получает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, определения состояния восходящей и нисходящей аорты, клапанного аппарата и структур эндокарда, а также для многоплоскостной оценки функции левого желудочка.

Стресс-ЭхоКГ на сегодняшний день является одним из наиболее информативных методов неинвазивной диагностики ИБС, оценки состояния миокарда, стратификации степени коронарной недостаточности. Она не может служить альтернативой инвазивным методам в оценке коронарной анатомии. Однако стресс-ЭхоКГ, являясь более дешевой и безопасной процедурой, позволяет получить больше информации о физиологическом и функциональном значении изменений коронарных артерий, чем инвазивные исследования.

Важным направлением в диагностике ИБС стала оценка региональных дефектов перфузии левого желудочка как проявления основного патогенетического механизма заболевания — ишемии миокарда вследствие недостаточности коронарного кровотока. Наиболее часто с этой целью используют радионуклидные методы диагностики. Информация, получаемая с их помощью, весьма разнообразна. Помимо диагностики дефектов перфузии, нарушений микроциркуляции, она касается некоторых нарушений метаболизма и рецепторики миокарда, а радионуклидная равновесная вентрикулография и томовентрику-лография позволяет оценить общую и локальную сократительную способность миокарда. Статические изображения, полученные в состоянии покоя и достаточно информативные при обследовании пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, малопригодны для диагностики ИБС, поэтому стандартный протокол включает пробу с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле с синхронной регистрацией ЭКГ и АД либо проведение одной из фармакологических проб, о которых говорилось выше. Наиболее часто используют изотоп TL-201.

В настоящее время планарную сцинтиграфию, дающую суммарное изображение сердца, т.е. наложение друг на друга различных бассейнов коронарных артерий, заменяет однофотонная эмиссионная компьютерная томография, с помощью которой получают томограммы левого желудочка в различных плоскостях и на разных уровнях. Большинство исследователей указывают на высокую чувствительность нагрузочной сцинтиграфии с TL-201 — от 85 до 93 % [Franco CD. et al., 1989; Carrel Т. et al., 1995]. Чувствительность этого метода возрастает с тяжестью поражения коронарных артерий и является максимальной при много-сосудистом поражении. Несколько сложнее обстоит дело со специфичностью метода. Если при многососудистом поражении она достигает 82—92 %, то в случаях менее выраженного поражения колеблется в пределах 60—70 %, достаточно часто показывая ложноположительные результаты. Кроме ИБС, дефекты перфузии с TL-201 могут возникать при других формах ишемии и фиброзах, обусловленных кардиомио-патиями и микроангиопатиями.

Каковы же перспективы развития методов оценки перфузии миокарда? Наиболее близкой к широкому клиническому использованию является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на визуализации перфузии и метаболизма миокарда с использованием короткоживущих изотопов водорода, углерода, азота, кислорода и т.д., поступающих в организм в составе определенных радиофармако-логических препаратов и принимающих активное участие в метаболизме. Исследование проводят на специальной томографической установке, изотопы получают на малом циклотроне, протокол исследования включает пробу с дозированной физической нагрузкой либо фармакологический тест. При использовании изотопов Rb-83 или NH3-13 чувствительность ПЭТ в выявлении ИБС достигает 95— 97 %, специфичность — 100 %. Уникальность метода заключается и в том, что параллельно можно оценивать локальные дефекты метаболизма миокарда, например глюкозы и жирных кислот.

В последнее время получены обнадеживающие результаты при использовании ультразвуковых методов для оценки перфузии миокарда. Метод эхоконтрастного исследования с внутрикоронарным введением взвеси везикул, полученных путем обработки раствора урографина ультразвуком, перспективен с точки зрения дополнительной оценки характера перфузии миокарда. Существенным ограничением методам является необходимость введения контрастного вещества внутрикоро-нарно. Однако первые опыты по применению новых контрастных веществ позволяют надеяться на успех. Делаются попытки оценивать перфузию миокарда с помощью сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии, но наиболее важные результаты получены при использовании магнитно-резонансной томографии.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются методы визуализации артериальных поражений, приводящих к сужению просвета сосуда или утолщению сосудистой стенки. Некоторые из них, используемые в течение многих лет и отображающие состояние просвета сосудов (ангиография, допплеровское ультразвуковое исследование), наиболее значимы для определения взаимосвязи артериальной патологии и клинической картины. Новые методики: ультразвуковое исследование в В-режиме, дуплексное сканирование — позволяют визуализировать артериальную стенку и, таким образом, обеспечивают качественно иную информацию, ранее недоступную исследователям. Такая информация особенно важна при изучении различных факторов риска и их отношения к артериальным поражениям.

Рентгеноконтрастное ангиогра-фическое исследование до сих пор остается золотым стандартом диагностики поражения венечных артерий, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза. Данные, полученные при коронарографии и сопоставленные с клинической картиной и результатами неинвазивных методов исследования, во многих случаях позволяют адекватно оценить состояние миокарда, прогнозировать возможность осложнений у пациентов после реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных и периферических артериях.

Подводя итог сказанному, следует отметить, что различные методы диагностики ИБС у больных с сосудистой патологией, требующей хирургического лечения, составляют важный элемент предоперационного обследования пациентов, определения возможности выполнения вмешательства и этапности лечения, прогнозирования послеоперационных осложнений. Последние годы характеризуются пониманием ограниченных возможностей общепринятых нагрузочных ЭКГ-тестов. С разработкой и внедрением в клиническую практику современных нагрузочных проб, таких как эхокардиографические и радионуклидные, осуществлен истинный переворот в неинвазивных исследованиях у данной категории больных. Обладая приблизительно одинаково высокими диагностическими возможностями, сравнимыми, по данным ряда авторов, с таковыми золотого стандарта, в частности с коронарной ангиографией, радионуклидные и эхокардиографические методики существенно различаются по доступности и стоимости. Дороговизна аппаратуры и необходимость в изотопах ограничивают применение радионуклидных тестов, в то время как, по мнению экспертов American College of Cardiology и American Heart Association, важным преимуществом стресс-эхокардиографии являются доступность, распространенность и портативность аппаратуры, сравнительно невысокая стоимость исследований, возможность оценки результатов непосредственно после окончания исследования в динамике, а также отсутствие воздействия радиоактивных веществ [Eagle К. et al., 1996].

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.