2.4. Ангиографическая диагностика

Ангиографические исследования в значительной степени обеспечили бурное развитие сосудистой хирургии. Однако на сегодняшний день уже нельзя однозначно сказать, что и в настоящее время ангиография является «золотым стандартом» диагностики заболеваний аорты и периферических сосудов. Новейшие неинвазивные методы визуализации:    ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография — не только снижают риск диагностических исследований, но и обладают в ряде случаев большей разрешающей способностью. Общемировая тенденция развития лучевой диагностики состоит во все более широком применении неинвазивных методик для выбора тактики и метода хирургического лечения. На современном этапе развития медицинских технологий ангиография все более становится лечебной процедурой и применяется в ходе рентгенохирургических, эндоваскулярных вмешательств.

Тем не менее относительная дороговизна такого диагностического оборудования, как рентгеновские, компьютерные, электронно-эмиссионные или магнитно-резонансные томографы, ограничивает широкое применение этих методов. В то же время ангиография благодаря развитию компьютерных технологий обработки и сохранения изображений, синтезу новых малотоксичных рентгеноконтрастных препаратов продолжает оставаться одним из основных диагностических методов, который при относительно небольших затратах позволяет получать интегральное изображение любого участка сосудистого русла, служить методом верификации данных, полученных другими способами лучевой визуализации. Внедрение дигитальной субтракци-онной ангиографии (ДСА) способствовало повышению информативности ангиографических данных. Это сделало сложные инвазивные процедуры более быстрыми и менее опасными, с их помощью количество контрастных средств, вводимых в сосудистое русло для проведения диагностических и интервенционных процедур, было существенно сокращено.

Показания и противопоказания к проведению диагностической ангиографии. Подготовка больного. Этапы ангиографического исследования:

•    определение показаний и противопоказаний;

•    подготовка больного к исследованию;

•    пункция или обнажение сосуда;

•    катетеризация сосуда;

•    введение контрастного вещества;

•    рентгеновская съемка ангиографического изображения;

• удаление катетера, остановка кровотечения;

•    анализ результатов.

Общими показаниями к диагностической ангиографии являются необходимость определения характера, локализации патологического процесса и оценки состояния артериального или венозного русла в очаге поражения, изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровотока, определение хирургической тактики лечения в каждом конкретном случае и содействие выбору рационального метода операции. Частными показаниями для проведения ангиографического исследования служат врожденные аномалии сосудов и органов, травматические повреждения, окклюзионные и стенозирующие процессы, аневризмы, воспалительные, специфические, опухолевые заболевания сосудов.

Абсолютных противопоказаний к ангиографическому исследованию нет. Относительными противопоказаниями являются острая недостаточность печени и почек, активный туберкулез в открытой форме и другие специфические заболевания в острой стадии течения, острые инфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость йодистых препаратов.

Подготовка больного к исследованию. Ангиографическое исследование является хирургической манипуляцией, связанной с инвазией игл, проводников, катетеров и других инструментов в сосудистое русло, сопровождается введением рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества. В связи с этим его следует проводить после тщательного общеклинического и инструментального обследования, включающего ультразвуковое и при необходимости компьютерно-томографическое, магнитно-резонансное.

Подготовка больного прежде всего включает разъяснение пациенту необходимости проведения рентге-ноангиографического исследования. Далее следует подробно выяснить анамнез больного для определения указаний на возможные в прошлом проявления аллергии к новокаину и йодсодержащим препаратам. При подозрении на индивидуальную непереносимость и определении чувствительности больного к йоду надо провести пробу по Демьяненко. При положительной пробе от исследования нужно отказаться, провести десенсибилизирующую терапию и вновь повторить пробу.

Накануне исследования проводят очистительную клизму, на ночь назначают транквилизаторы. В день исследования больной не ест, ему тщательно выбривают волосы в области пункции сосуда. Непосредственно перед исследованием (за 30 мин) начинают премедикацию. Исследование обычно выполняют под местной анестезией. При повышенной чувствительности к йодистым препаратам для ангиографического исследования может быть использован интубационный наркоз.

Обзорная аорто-грамма

Рис. 2.22. Обзорная аорто-грамма.

После окончания исследования катетер удаляют из сосуда и выполняют тщательный гемостаз прижатием пункционного отверстия. Направление прижатия должно соответствовать направлению предшествующей пункции сосуда. Затем накладывают асептическую давящую повязку с резиновой надувной манжетой на 2 ч (инструменты малого размера) или тугой марлевый валик (инструменты большого размера).

При транслюмбальной аортогра-фии и удалении катетера из аорты шприцем удаляют кровь из параа-ортальной клетчатки и накладывают асептическую повязку или наклейку. Больному необходимы строгий постельный режим в положении на спине в течение 24 ч, контроль АД и наблюдение дежурного врача.

Методы ангиографии. Доступы к сосудистому руслу. По месту введения контрастного вещества и последующей регистрации ангиограмм выделяют:

•    прямые — вводится непосредственно в исследуемый сосуд;

•    непрямые — вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. С развитием дигитальной субтракционной ангиографии нередко стали применять непрямую артериографию с введением контрастного вещества в венозное русло.

По способу введения контрастного вещества различают следующие методы:

▲ пункционные — введение непосредственно через пункционную иглу;

▲ катетеризационные — введение

через катетер:

общие;

полуселективные;

селективные.

Обзорная аортография — контрастное вещество вводят через катетер в брюшную или грудную аорту. Нередко такой способ контрастирования называют «обзорной аорто-графией», так как за ним следует более детальное — селективное ан-гиографическое исследование какого-либо отдельного артериального бассейна (рис. 2.22).

Полуселективная ангиография — контрастное вещество вводят в магистральный сосуд с целью получения контрастного изображения как данной артерии, так и близлежащих ее ветвей (рис. 2.23).

Полуселективная ангиограмма

Рис. 2.23. Полуселективная ангиограмма.

Селективная ангиография отвечает основному принципиальному подходу к ангиографии — целенаправленному подведению контрастного вещества максимально близко к месту патологии (рис. 2.24).

Виды катетеризации сосудов. Ан-теградная катетеризация — метод селективного подхода к сосудам: чрескожная катетеризация бедренной, подколенной или общей сонной артерии и проведение моделированного катетера в сосуды на стороне поражения.

Ретроградная катетеризация — проведение катетера против тока крови при ангиографии пункцией бедренной, подколенной, подкры-льцовой, локтевой или лучевой артерий по Сельдингеру.

Ангиография артериальной системы. Техника транслюмбалъной пункции абдоминальной аорты. Положение больного — лежа на животе, руки согнуты в локтях и подложены под голову. Ориентирами для пункции служат наружный край левой m.erector spinae и нижний край XII ребра, точка пересечения которых и является местом вкола иглы. После обезболивания кожи 0,25—0,5    % раствором новокаина делают небольшой разрез кожи (2—3 мм) и иглу направляют вперед, вглубь и медиально под углом 45° к поверхности тела пациента (примерное направление на правое плечо). По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию раствором новокаина.

Селективная ангиограмма (правая почечная артерия)

Рис. 2.24. Селективная ангиограмма (правая почечная артерия).

По достижении парааортальной клетчатки явственно ощущаются передаточные колебания стенки аорты, подтверждающие правильность выполнения пункции. В парааортальной клетчатке создается «подушка» из новокаина (40— 50 мл), после чего стенку аорты прокалывают коротким резким движением. Свидетельством того, что игла находится в просвете аорты, является появление пульсирующей струи крови из иглы. Движение иглы постоянно контролируют флюороскопией. Через просвет иглы в аорту вводят проводник и иглу извлекают. Чаще используют среднюю пункцию аорты на уровне L2. При подозрении на окклюзию или аневризматическое расширение ин-фраренального отдела аорты показана высокая пункция супрареналь-ного отдела брюшной аорты на уровне Th12—Lj (рис. 2.25).

Транслюмбальная техника пункции для ангиографии брюшной аорты почти всегда является вынужденной мерой, так как требуемый объем и скорость введения контрастного вещества на обычном ангиографическом оборудовании (50—70 мл со скоростью 25— 30 мл/с) могут быть введены только через катетеры довольно большого диаметра — 7—8 F (2,3—2,64 мм). Попытки применения этих катетеров для трансаксиллярного или ку-битального артериальных доступов сопровождаются различными осложнениями. Однако с развитием дигитальной субтракционной ангиографии, когда появилась возможность компьютерными способами усиливать рентгеноконтрастное изображение сосудов после введения относительно малого количества контрастного вещества, стали все шире применять катетеры малых диаметров 4—6 F или 1,32—1,98 мм. Такие катетеры позволяют безопасно и целесообразно осуществлять доступы через артерии верхних конечностей: подкрыльцо-вую, плечевую, локтевую, лучевую. Методика пункции общей бедренной артерии по Сельдингеру.

Уровни пункций для выполнения транслюмбальной аортографии

Рис. 2.25. Уровни пункций для выполнения транслюмбальной аортографии. а — высокий, б — средний, в — низкий; 1 — чревный ствол; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — почечные артерии; 4 — нижняя брыжеечная артерия.

Пункцию бедренной артерии выполняют на 1,5—2 см ниже пупартовой связки, в месте наиболее четкой пульсации. Определив пульсацию общей бедренной артерии, проводят местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина 0,25— 0,5 %, но так, чтобы не потерять пульсацию артерии; послойно инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку справа и слева от артерии до надкостницы лонной кости. Важно постараться приподнять артерию из костного ложа на кости, что облегчает пункцию, так как приближает стенку артерии к поверхности кожи. После завершения анестезии делают небольшой надрез кожи (2—3 мм) для облегчения проведения иглы. Иглу проводят под углом 45°, фиксируя артерию средним и указательным пальцами левой руки (при пункции правой бедренной артерии). Когда ее конец соприкасается с передней стенкой артерии, можно ощутить пульсовые толчки. Прокол артерии следует осуществлять резким коротким движением иглы, стараясь пунктировать при этом только переднюю ее стенку. Тогда струя крови поступает сразу через просвет иглы. Если этого не происходит, иглу медленно оттягивают назад вплоть до появления струи крови или до выхода иглы из пункционного канала. Тогда следует повторить попытку пункции.

Пункция сосуда по Сельдингеру

Рис. 2.26. Пункция сосуда по Сельдингеру. а: 1 — пункция сосуда иглой; 2 — в сосуд ретроградно вводят проводник; 3 — иглу удаляют, вводят буж и интродьюсер; 4 — интродьюсер в артерии; б: 1 — правильное место пункции бедренной артерии; 2 — нежелательное место пункции.

Артерию прокалывают тонкой иглой с внешним диаметром 1 — 1,2 мм без центрального мандрена с косой заточкой как в антеград-ном, так и в ретроградном направлении в зависимости от цели исследования. При появлении струи крови иглу наклоняют к бедру больного и через канал в просвет артерии вводят проводник. Положение последнего контролируют флюороскопией. Затем проводник фиксируют в артерии, а иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер или интродьюсер при длительных вмешательствах со сменой катетеров (рис. 2.26).

В случаях когда бедренные артерии не могут быть пунктированы, например после шунтирующих операций или при окклюзирующих заболеваниях, когда закрыт просвет бедренной артерии, артерий таза или дистальный отдел аорты, должен быть применен альтернативный доступ.

Такими доступами могут быть подмышечные или плечевые артерии, транслюмбальная пункция абдоминальной аорты.

Контралатеральный бедренный доступ

Рис. 2.27. Контралатеральный бедренный доступ.

Контралатеральный бедренный доступ. Большинство эндоваску-лярных вмешательств на подвздошных артериях может быть выполнено с помощью ипсилатеральной бедренной артерии. Однако некоторые повреждения, включая стенозы дистальной части наружной подвздошной артерии, не доступны из ипсилатеральной общей бедренной артерии. В этих случаях предпочтительна методика контралатерального доступа; кроме того, она позволяет выполнить вмешательство при многоуровневых стенозах бедренно-подколенной и подвздошно-бедренной зоны. Для прохода через бифуркацию аорты обычно используют катетеры Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральный доступ при стентировании и эндопротезировании артерии может быть затруднен при использовании баллонно-расширяемых стентов относительно жесткой конструкции. В этих случаях следует применять длинный интродьюсер на жестком проводнике «Amplatz syper stiff» и др. (рис. 2.27).

Техника контралатерального доступа имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным доступом при вмешательствах в бедренно-подколенной зоне. Первое — ретроградное проведение катетера позволяет выполнить вмешательство на проксимальной порции бедренной артерии, которая была бы недоступна при антеградной пункции. Второй аспект — придав-ливание артерии для осуществления гемостаза и наложение давящей асептической повязки после вмешательства происходит на противоположной стороне от операции, что в конечном итоге снижает частоту ранних послеоперационных осложнений.

Антеградный бедренный доступ. Технику антеградного доступа используют многие авторы. Данный вид вмешательства обеспечивает более прямой доступ ко многим повреждениям в средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента артерии. Самый близкий подход к стенозам и окклюзиям в артериях голени обеспечивает более точное управление инструментами. Однако, помимо потенциальных преимуществ, у антеградной техники есть и недостатки. Для точного попадания в поверхностную бедренную артерию необходима более высокая пункция общей бедренной артерии. Пункция артерии выше паховой связки может привести к грозному осложнению — ретропе-ритонеальной гематоме. Такие приемы, как введение контрастного препарата через пункционную иглу, помогают идентифицировать анатомию бифуркации общей бедренной артерии. Для ее лучшего отображения применяют косую проекцию, чтобы открыть угол бифуркации (рис. 2.28).

Антеградный бедренный доступ

Рис. 2.28. Антеградный бедренный доступ. А — угол и направление иглы при антеградном доступе; LU — паховая связка; R — ретроградный доступ; 1 — место правильной пункции бедренной артерии; 2 — нежелательное место пункции.

Подколенный доступ. Приблизительно в 20—30 % стандартных случаев техника антеградного и контралатерального доступов в бедренную артерию не в состоянии обеспечить доставку инструментов к ок-клюзированным участкам поверхностных бедренных артерий. В этих случаях показана техника подколенного доступа, который применяют лишь у пациентов с проходимыми дистальными сегментами поверхностной бедренной артерии и проксимальными сегментами подколенной артерии. Безопасный прокол подколенной артерии может быть осуществлен лишь более тонкими инструментами с диаметром не более 4—6 F. При использовании таких инструментов, как буры, дилатационные баллоны со стентами, допустимо применять интродь-юсеры 8—9 F, так как диаметр артерии в этом месте 6 мм. Техника пункции    подколенной    артерии сходна с техникой вышеописанных пункций.    Подколенная    артерия вместе с нервом и веной проходит сверху вдоль диагонали подколенного треугольника. Поверхностное расположение артерии в этом месте допускает ее ретроградную пункцию, которую выполняют точно над суставом. При этом пациент лежит на животе или на боку. Манипуляции выполняют под местной анестезией (рис. 2.29).

Доступ через плечевую артерию. Плечевой доступ — альтернативная техника проведения инструментов в аорту и ее ветви, часто используемая для диагностических процедур при невозможности осуществления пункции бедренной артерии или транслюмбальной пункции аорты. Кроме того, данный доступ может быть альтернативным подходом к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях. Предпочтительнее использовать левую плечевую артерию. Это продиктовано тем, что катетеризация правой плечевой артерии значительно повышает риск эмболизации мозговых сосудов при проведении инструментов через дугу аорты. Прокол плечевой артерии должен быть выполнен в ее дистальной части выше кубитальной ямки. В этом месте артерия лежит наиболее поверхностно, гемостаз можно облегчить прижатием артерии к плечевой кости (рис. 2.30).

Радиальный доступ через лучевую артерию сопровождается травмой меньшего, чем бедренная артерия, сосуда, что позволяет обойтись без непременного продолжительного гемостаза, периода покоя и постельного режима после эндоваскуляр-ного вмешательства.

Показания к радиальному доступу: хорошая пульсация лучевой артерии с адекватным коллатеральным кровообращением из локтевой артерии через ладонную артериальную дугу. Для этого используют «Allen-тест», который должен быть проведен всем пациентам — кандидатам на проведение радиального доступа. Обследование проводят следующим образом:

•    придавливают лучевую и локтевую артерии;

•    6—7 сгибательных-разгибатель-ных движений пальцев;

•    при разогнутых пальцах продолжают одновременное сжатие локтевой и лучевой артерий. Кожа руки бледнеет;

•    снять сдавление локтевой артерии;

•    продолжая придавливание радиальной артерии, контролируют цвет кожных покровов кисти.

В течение 10 с цвет кожи кисти должен вернуться к нормальному, что свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. В этом случае «Allen-тест» считается положительным, радиальный доступ допустим.

Если цвет кожи кисти остался бледным, «Allen-тест» считается отрицательным и радиальный доступ недопустим.

Подколенный доступ

Рис. 2.29. Подколенный доступ.

Противопоказания к данному доступу — отсутствие пульса лучевой артерии, отрицательный «Allen-тест», наличие артериовенозного шунта для гемодиализа, очень маленькая лучевая артерия, наличие патологии в. проксимальных артериях, необходимы инструменты размерами больше 7 F.

Доступ через плечевую артерию

Рис. 2.30. Доступ через плечевую артерию.

Доступ через лучевую артерию

Рис. 2.31. Доступ через лучевую артерию.

Техника радиального артериального доступа. Перед выполнением прокола определяют направление лучевой артерии. Пункцию артерии проводят на 3—4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Перед проколом выполняют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина через иглу, проведенную параллельно коже, так, чтобы исключить прокол артерии. Надрез кожи должен быть осуществлен также с большой осторожностью во избежание травмы артерии. Прокол производят открытой иглой под углом 30—60° к коже в направлении артерии (рис. 2.31).

Техника прямой катетеризации сонных артерий. Пункция общей сонной артерии служит для селективных исследований сонных артерий и артерий головного мозга.

Ориентирами являются m.ster-nocleidomastoideus, верхний край щитовидного хряща, пульсация общей сонной артерии. Верхний край щитовидного хряща указывает местоположение бифуркации общей сонной артерии. После обезболивания делают прокол кожи кончиком скальпеля, m. sternocleidomastoideus оттесняют кнаружи и иглу продвигают вперед по направлению пульсации общей сонной артерии. Очень важно, чтобы пульсовые толчки ощущались не сбоку от кончика иглы, а непосредственно перед ним, что указывает на ориентацию иглы к центру артерии. Это позволяет избежать касательных ранений стенки артерии и образования гематом. Артерию пунктируют коротким дозированным движением. При появлении струи крови через просвет иглы в артерию вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику в просвет артерии устанавливают катетер, тип которого зависит от цели исследования (рис. 2.32).

Открытые доступы. Инструменты большого диаметра ввиду опасности повреждения артерии не применяют, открытые доступы к сосудам осуществляют артериото-мией.

Инструментарий, дозы и скорость введения контрастного вещества.

Для торакальной и абдоминальной аортографии необходимы катетеры калибром 7-8 F длиной 100— 110 см, которые обеспечивают скорость введения контрастного препарата до 30 мл/с; а для периферической и селективной ангиографии — катетеры 4—6 F длиной 60— 110 см. Обычно для инъекций контрастного средства в аорту служат катетеры с конфигурацией «Pig tail» — «поросячий хвостик» и множественными боковыми отверстиями. Контрастное вещество обычно вводят автоматическим    инъектором. Для селективной ангиографии применяют катетеры других конфигураций, каждая из которых обеспечивает избирательную катетеризацию устья какой-либо одной артерии или группы ветвей аорты — коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и т.д. При этом для получения ангиограмм    нередко вполне достаточно инъекции контрастного средства вручную.

Пункционный доступ через общие сонные артерии, а — общий доступ; б — антеградная и ретроградная пункции

Рис. 2.32. Пункционный доступ через общие сонные артерии, а — общий доступ; б — антеградная и ретроградная пункции.

В настоящее время для ангиографии чаще используют    неионные водорастворимые контрастные вещества, содержащие от 300 до 400 мг йода в 1 мл («Ультравист-370», «Омнипак 300—350»,    «Визипак-320», «Ксенетикс-350» и др.). В редких случаях применяют ранее широко используемый водорастворимый ионный контрастный 60—76 % препарат «Урографин»,    который из-за выраженного болевого, неф-ро- и нейротоксического воздействия следует ограничивать диагностикой дистальных поражений артериального русла или использовать в условиях интраоперационной ангиографии под интубационным наркозом.

Скорость введения контрастного средства должна соизмеряться с техникой съемки и со скоростью кровотока. Для инъекций в грудную аорту адекватной является скорость от 25 до 30 мл/с; для абдоминальной аорты — от 18 до 25 мл/с; для периферических артерий (тазовые, бедренные) — скорость от 8 до 12 мл/с при использовании от 80 до 100 мл контрастного вещества. Это обеспечивает визуализацию артерий нижних конечностей вплоть до стоп. Скорость съемки для торакальной аортографии обычно составляет от 2 до 4 кадров/с; для абдоминальной аортографии — 2 кадра/с; для конечностей в соответствии со скоростью кровотока — 1—2 кадра/с; для таза — 2—3 кадра/с и для сосудов голеней — от 1 до 1 кадра/3 с.

Дигитальная субтракционная ангиография требует меньшего объема и меньшей скорости введения контрастного вещества. Так, для абдоминальной аортографии достаточно введения 20—25 мл рентгено контрастного средства со скоростью 12—15 мл/с. А в ряде случаев возможно получение аортограмм с введением рентгеноконтрастного средства в венозное русло. Следует заметить, что при этом требуется достаточно большой объем контрастного вещества — до 50—70 мл, и получаемые ангиограммы будут соответствовать качеству обзорных — общих ангиограмм. Наибольшего разрешения ДСА достигают при прямом селективном введении контрастного вещества в исследуемый сосуд с так называемой постпро-цессной компьютерной обработкой изображения — вычитанием маски (скелет и мягкие ткани), суммацией изображения, усилением и подчеркиванием сосудистого рисунка ангиограмм, продольной или объемной реконструкцией изображений нескольких анатомических областей в одно целое. Важным достоинством современных ангиографиче-ских аппаратов являются возможности непосредственного интраопе-рационного измерения диаметра сосудов, параметров стеноза или аневризмы артерии. Это позволяет быстро определить тактику рентгенохирургического вмешательства, точно подобрать необходимые инструменты и имплантируемые устройства.

Осложнения. Любые рентгеноконтрастные исследования не являются абсолютно безопасными и сопряжены с определенным риском. К возможным осложнениям относят наружное и внутреннее кровотечение, тромбоз, эмболии артерий, перфорацию непунктируемой стенки сосуда проводником или катетером, экстравазальное или интрамуральное введение контрастного вещества, обрыв проводника или катетера, реакции, связанные с токсическим действием контрастных веществ. Частота и тип осложнений, встречающихся при пункции артерий, различны в зависимости от места катетеризации. Частота осложнении различна:    например, при бедренном доступе — 1,7 %; при транслюмбальном — 2,9 %; при плечевом доступе — 3,3 %.

Основные осложнения: 

кровотечение может быть наружным и внутренним (скрытым) с формированием пульсирующей гематомы и в дальнейшем псевдоаневризмы;

тромбоз возникает при длительной окклюзии сосуда либо его диссекции; однако частота его значительно уменьшилась с применением катетеров и проводников меньшего диаметра, уменьшением времени операции и совершенствованием антикоагулянтных препаратов;

эмболия развивается при разрушении атеросклеротических бляшек или отрыве тромбов от артериальной стенки. Характер осложнения зависит от размера эмбола и конкретного сосуда, кровоснабжающего этот артериальный бассейн;

артериовенозные свищи могут образоваться в результате одновременного пунктирования артерии и вены, наиболее часто при бедренном доступе.

Условиями безопасности аорто-артериографии являются строгое соблюдение показаний, противопоказаний и рациональный выбор методики исследования, проведение ряда профилактических мероприятий, направленных на борьбу с потенциальными осложнениями (промывание игл, катетеров и соединительных трубок изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином, тщательная проверка инструментария). Манипуляции с проводником и катетером должны быть непродолжительными и малотравматичными. В ходе всего диагностического исследования или лечебного рентгенохирургического вмешательства необходим контроль ЭКГ, АД, времени свертывания крови. Антикоагулянты, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты также способствуют профилактике осложнений и являются залогом снижения риска ангиографии.

Пункция внутренней яремной вены, а—первый способ; б — второй способ

Рис. 2.33. Пункция внутренней яремной вены, а—первый способ; б — второй способ.

При правильной пункции и технике обращения с катетером, а также применении неионных или низкоосмолярных контрастных средств частота осложнений при ангиографии составляет менее 1,8 % [Petter-son H., 19951.

Ангиография венозной системы. Пункция бедренной вены. Техника выполнения пункции бедренной вены принципиально не отличается от пункции артерии, лишь по отношению к артерии бедренная вена у взрослых расположена медиальнее, а у детей — под артерией.

Пункция внутренней яремной вены. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, ее сухожильные ножки, прикрепляющиеся к ключице и грудине, пульсация общей сонной артерии, наружная яремная вена. Используют два способа пункции, которые выполняют под местной инфильтрационной анестезией 0,25—0,5 % Sol. Novoca-ini.

Первый способ: положение больного на спине, голова повернута в противоположную от места пункции сторону. Между ножками m.sternocleidomastoideus определяют пульсацию общей сонной артерии. Артерию смещают медиально и проводят пункцию внутренней яремной вены. Направление иглы вглубь и ориентировочно на сосок с данной стороны. Попадание иглы в просвет вены определяют по поступлению венозной крови в шприц. Через просвет иглы в вену вводят проводник и по последнему устанавливают интродьюсер. При данном способе пункции вена расположена на глубине 3 см от поверхности кожи. Более глубокое проникновение чревато повреждением купола плевры. Пункцию лучше проводить при задержке дыхания на глубоком вдохе, так как при этом повышается венозное давление и ощущение прокола стенки вены становится более отчетливым (рис. 2.33).

Второй способ: положение больного то же. Посередине m.sternocleidomastoideus пересекается наружной яремной веной, которая обычно хорошо видна под кожей. Определяют пульсацию общей сонной артерии и, сместив последнюю латерально, производят пункцию внутренней яремной вены, которая располагается медиальнее и глубже общей сонной артерии (на глубине около 5—7 см от поверхности кожи). Контроль правильности выполнения пункции изложен выше. Направление иглы то же. При данном способе пункции возможна ошибочная пункция общей сонной артерии, определить которую несложно по появлению пульсирующей струи крови из иглы. В этом случае иглу извлекают и осуществляют гемостаз прижатием.

Пункция подключичной вены (а, б)

Рис. 2.34. Пункция подключичной вены (а, б).

Пункцию подключичной вены производят в области нижнего края средней трети ключицы. Иглу направляют между ключицей и 1-м ребром вверх, кнутри и медиально. Стилет иглы удаляют и определяют правильное положение иглы по поступлению крови в шприц. Затем через иглу в просвет вены вводят проводник до правого предсердия и по последнему устанавливают интродьюсер для предупреждения излишней травмы стенок вены и воздушной эмболии. При надключичном способе пункции подключичной вены иглу направляют по внутренней поверхности ключицы вниз, кнутри и медиально. Пункцию также выполняют под местной анестезией раствором новокаина (рис. 2.34).

Пункция периферических вен стопы. Используют для восходящей флебографии. Катетеризация — только в антеградном направлении из-за особенностей анатомического строения вен. Обычно предпочтение отдается медиальной вене большого пальца стопы, поскольку она наиболее доступна для пункции. Более латеральные дорсальные вены стопы также могут быть выбраны для пункции, так как в этом случае ретроградное введение канюли может обеспечить лучшее заполнение глубоких вен голени.

Восходящая    флебография конечностей. Наиболее распространенный способ визуализации вен нижних конечностей — от уровня стопы до нижней полой вены (рис. 2.35).    Этот метод считается «золотым стандартом» для оценки морфологии вен нижних конечностей, их клапанов и характера кровотока. Визуализируют только вены, несущие кровь, смешанную с контрастным веществом. Глубокие бедренные и внутренние подвздошные вены зачастую не контрастируются. Несостоятельные клапаны или венозная обструкция могут обусловить коллатеральный кровоток и дренирование в поверхностные вены. Это может мешать заполнению контрастным веществом глубоких вен.

Флебограммы нижней конечности

Рис. 2.35. Флебограммы нижней конечности. а — голень; б — уровень коленного сустава; в — бедро.

Исследование проводят в специализированных рентгеноперацион-ных на разных уровнях и в различных проекциях при введении контрастного вещества через канюлю, введенную в тыльную вену стопы.

Условия и позиции съемки. Использование горячего мокрого полотенца может помочь выявлению вен за счет их усиленного кровенаполнения. Наклон рентгеновского стола также увеличивает выявляе-мость вен за счет увеличения гидростатического давления. При отечных стопах необходимо длительное и надежное сдавление соответствующего участка тыла стопы. Иногда применяют нитроглицериновую мазь для получения местного расширения подкожных вен стопы для более легкой пункции. Для форсирования проникновения контрастного средства в глубокие вены накладывают резиновый жгут в надлодыжечной области. Иногда такой подход препятствует заполнению передней большеберцовой вены. Жгуты можно также накладывать на более высоких уровнях. Обследование выполняют при наклоне флюороскопического стола под углом 45—60° к полу в положении больного лежа, пока контрастное вещество не достигнет тазовой области. Затем стол опускают, и конечность пассивно поднимается, в то время как пациент производит маневр Вальсальвы для максимального заполнения контрастным веществом тазовых вен и вен нижних конечностей. Это важно при обследовании на расслабленной, нена-груженной конечности, поскольку в противном случае глубокие вены будут сдавлены мышцами конечности. Вены голеней должны быть визуализированы в трех проекциях: латеральной косой, переднезадней и медиальной косой. Вены, расположенные выше колена, требуют выполнения одной — двух проекций.

Объем и скорость введения контрастного вещества. Для флебографии могут быть использованы только водорастворимые неионные контрастные вещества, содержащие среднюю концентрацию атомов йода, — «Омнипак-280», «Ультра-вист-300», «Ксенетикс-300», вводимые вручную в количестве 40— 50 мл для одной конечности.

Осложнения редки и в большинстве случаев связаны с техническими погрешностями. Одним из самых частых осложнений при пункции подключичной вены является пневмоторакс. Правильная методика и правильное определение местоположения катетера являются основополагающими для предотвращения этого грозного осложнения. Не выявленный своевременно пневмоторакс может привести к нарушению вентиляционной функции легких и к декомпенсации гемодинамики. В связи с тем что все крупные венозные стволы находятся в непосредственной близости от артериальных, возможна пункция крупных артерий (сонные, подключичные, бедренные). Для избежания кровотечения необходим надежный гемостаз. Могут иметь место различные осложнения, связанные с манипуляциями катетерами в полостях сердца и легочных артериях (аритмии, остановки дыхания). Следует также быть готовым к немедленному купированию возможных анафилактических реакций. Возможны тошнота, вазовагальные реакции и боль при инъекции. Во избежание постфлебографического тромбоза следует применять низкоосмолярное, предпочтительно неионное контрастное вещество. Ионные контрастные вещества с более высокой осмолярностью вызывают тромбоз в 10—60 % случаев. Для снижения такого риска гиперосмо-лярные контрастные вещества должны быть разбавлены до концентрации 200—300 мг/мл. После завершения исследования через канюлю промывают венозное русло конечности большим объемом теплого изотонического раствора натрия хлорида с гепарином до 150 мл. После удаления канюли из вены делают массаж икроножных мышц, области колена и бедра с целью опорожнения подкожных вен от контрастного вещества. Степень опорожнения подкожных вен легко определяют рентгеноскопически.

Экстравазация    контрастного средства в месте пункции может произойти из-за смещения канюли или неудавшегося прокола вены. Это обычно не вызывает каких-либо осложнений при применении низкоосмолярных контрастных веществ. При использовании высокоосмолярных контрастных веществ возможно появление боли и даже некроза кожи.

Восходящая флебография нижних конечностей все еще является наиболее важным методом диагностики тромбоза глубоких вен, но ее роль в диагностике первичной венозной недостаточности ограничена.

Ретроградную флебографию используют для демонстрации клапанной недостаточности на верхнебедренном уровне. Общую бедренную вену антеградно пунктируют и контрастное вещество вводят во время маневра Вальсальвы при положении пациента полулежа. Это позволяет оценить степень ретроградного оттока контрастного вещества через несостоятельные клапаны в вены бедра.

Флебография верхней конечности.

Показанием часто являются подозрение на тромбоз подмышечной, подключичной вены или их обструкция опухолью.

Через локтевую вену катетеризируют базилярную вену. Вводят контрастное вещество и выполняют снимки плеча и средостения. Жгуты не используют. Риск послефле-бографического тромбоза меньше, чем в нижних конечностях; возможно, вследствие лучших возможностей обеспечения адекватного оттока крови из вен верхних конечностей.

Объем и скорость введения контрастного вещества. Количество контрастного препарата, необходимого для исследования, обычно составляет 20—50 мл. Если применяют автоматический инъектор, то скорость инъекции может составлять 6—10 мл/с.

Позиции съемки. Обычно получают изображения плечевых, подмышечных, подключичных и брахиоцефальных вен, верхней полой вены в одной или двух проекциях. При подозрении на обструкцию верхней полой вены можно проводить одновременное контрастирование    вен обеих верхних конечностей.

Кавография. Для ангиографии нижней полой вены обычно используют трансфеморальный    или трансъюгулярный венозный доступ. Последний показан в тех случаях, когда необходимо выявить источники тромбоэмболии легочной артерии и возможен тромбоз просвета нижней полой вены, подвздошных вен. В связи с этим, как правило, это исследование проводят    как илеокавографию. В вену вводят прямой катетер или катетер типа Pig tail с установкой его кончика на уровне бифуркации нижней полой вены (рис. 2.36).

Условия и позиции съемки. Серийную съемку выполняют в прямой и боковой проекциях во время инъекции 40—80 мл контрастного средства «Омнипак-350» или «Ультра-вист-370» со скоростью 15—20 мл/с. Пациент должен выполнить маневр Вальсальвы форсированным натуживанием. При дигитальной субтракционной ангиографии концентрация и объем контрастного вещества могут быть существенно снижены — до 20 мл со скоростью введения 12—15 мл/с. Комбинированная ангиография тазовых и полых вен может быть выполнена одновременно введением контрастного вещества через катетер, установленный в паховой области, в обе общие бедренные вены.

Нижняя кавография

Рис. 2.36. Нижняя кавография.

Ангиопульмонография — наиболее информативный метод в диагностике аномалий развития легких, изменений сосудистого русла, вызванных опухолью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, особенно если выражена сердечно-сосудистая недостаточность, а данных других методов исследования недостаточно.

Последовательность комплексного рентгеноконтрастного исследования определяется клинической ситуацией. Во всех случаях прежде всего необходимо регистрировать давление в легочной артерии и правых отделах сердца. Затем при подозрении на массивную легочную эмболию выполняют общую ангио-пульмонографию. Для уточнения локализации эмболии дополнительно к общим ангиопульмонограм-мам выполняют не только селективные и суперселективные катетеризации с введением контрастного вещества в главные или долевые ветви, но и снимки в прямой, боковой или косой проекциях. И наконец, если позволяет состояние больного, проводят илеокавографию.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии и наличие тромба в нижней полой вене следует использовать подключичный доступ в венозное русло или доступ через внутреннюю яремную вену. Весь объем рентгеноконтрастного исследования может быть выполнен с помощью одного катетера 7 F с открытым концевым и боковыми отверстиями. Для облегчения катетеризации ствола легочной артерии это должен быть ангулированный под углом 110—115° катетер Pig tail.

Общую ангиопульмонографию осуществляют после введения 50—80 мл контрастного вещества в ствол легочной артерии. Количество вводимого контрастного вещества и скорость его введения зависят от состояния больного и степени легочной гипертензии. Если повышение давления в легочной артерии выраженное и имеется подозрение на массивную эмболию, достаточно ввести 50—60 мл контрастного вещества со скоростью, не превышающей 25 мл/с. Если давление в малом круге кровообращения в норме, контрастное вещество можно вводить со скоростью до 40 мл/с. Серию снимков следует подбирать индивидуально у каждого больного так, чтобы получить все фазы прохождения контрастного вещества по сосудам легких — артериальную, паренхиматозную или капиллярную, венозную.

Необходимость в дополнительных селективных исследованиях возникает не всегда. К ним обычно следует прибегать, когда имеются какие-либо сомнения относительно локализации и объема поражения сосудистого русла легких. Очень часто приходится проводить селективное контрастирование левой главной ветви в связи с тем, что она во многих случаях в стандартной переднезадней проекции не видна на всем своем протяжении. Селективную ангиографию левой главной ветви легочной артерии проводят во второй косой проекции. Если имеются сомнения относительно наличия или отсутствия эмболов в правой главной ветви, следует отдать предпочтение селективному исследованию, выполняемому одновременно в прямой и боковой проекциях.

Обследование больных с хронической постэмболической легочной гипертензией имеет существенные особенности. Во всех случаях дополнительно к общей ангиопульмо-нографии следует осуществлять селективное рентгеноконтрастное исследование: справа — в прямой и боковой проекциях, слева — во второй косой. Если в связи с тяжестью состояния пациента невозможно одновременно провести весь комплекс исследований, то его следует разделить на 2 этапа — в течение 2 дней. Необходимость такого тщательного рентгеноконтрастного исследования диктуется тем, что тромбоэмболы при большой длительности заболевания плотно фиксируются к стенке сосуда и могут не визуализироваться в стандартной переднезадней проекции.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.