2.8. Магнитно-резонансная томография

МР-ангиография успешно используется в клинике для диагностики и планирования оперативных вмешательств, а также контроля результатов каротидной эндартерэктомии (рис. 2.132—2.136). У оперированных больных с помощью МРТ-ме-тодов можно оценить результат операции с точки зрения коррекции пораженного сосуда (восстановления кровотока) и определить наличие либо отсутствие таких осложнений, как деформация артерии, перегиб, сужение, отслойка интимы, наличие гематомы, а так же одновременно оценить состояние ткани головного мозга, поскольку МРТ относится к методу практически 100 % диагностики ишемических и геморрагических инсультов головного мозга даже небольших размеров; кроме того, имеется ряд работ, посвященных выявлению зон гипоксии ткани мозга с помощью МРТ.

МР-ангиографические программы с успехом применяют для обнаружения патологических перегибов и петлеобразования сонных артерий, контроля их хирургического лечения, диагностики аневризм интракраниальных артерий (рис. 2.137) с определением их локализации и связи с определенными сосудистыми структурами, для выявления артериовенозных мальформа-ций и оценки артерального и венозного их компонента с помощью МР-артерио- либо венографии.

Стеноз левой внутренней сонной артерии (стрелки)

Рис. 2.132. Стеноз левой внутренней сонной артерии (стрелки). МРА.

По данным ряда авторов, интракраниальная МР-венография достаточно информативна также в выявлении тромбозов вен и венозных синусов головного мозга. Достоверным MP-признаком тромбоза является отсутствие сигнала от кровотока при МР-венографии и визуализация тромба в месте предполагаемой окклюзии сосуда на SE-изображениях [Mattle H. et al., 1991].

Таким образом, на современном уровне развития МРТ и МРА являются приоритетными методами в оценке поражений головного мозга, экстра- и интракраниальных артерий, резко сокращая при этом количество инвазивных диагностических вмешательств.

Артерии нижних конечностей

Рис. 2.133. Артерии нижних конечностей. МРА. 2D time-of-flight. а — подвздошный сегмент; б — бедренный сегмент.

Окклюзия левой подключичной артерии при болезни Такаясу

Рис. 2.134. Окклюзия левой подключичной артерии при болезни Такаясу. МРА.

В работах отечественных и зарубежных авторов продемонстрирована 100 % чувствительность и специфичность метода в выявлении аневризм грудной и брюшной аорты [Amparo Е.С. et al., 1985; Flak В. et al., 1985]. Уже на Т1-взвешенных изображениях можно определить точную локализацию аневризмы, ее протяженность и диаметр, толщину ее стенок, наличие тромботических масс внутри аневризматического расширения и, что особенно важно, идентифицировать отслоившуюся интиму при расслаивающих аневризмах. С помощью МРА-програм-мы, помимо визуализации отслоившейся интимы, можно определить поток в истинном и ложном просвете аорты, оценить степень вовлеченности в процесс брахиоцефальных либо подвздошных, почечных сосудов и установить взаимоотношение отслоившейся интимы с устьями этих магистральных артерий. Применяя методику кино-МРТ при аневризмах восходящей аорты, можно дополнить исследование определением степени аортальной недостаточности и оценкой состояния левого желудочка сердца, что важно при планировании оперативного лечения.

Состояние после эндартер-эктомии по поводу критического стеноза устья левой внутренней сонной артерии

Рис. 2.135. Состояние после эндартер-эктомии по поводу критического стеноза устья левой внутренней сонной артерии. МРА.

Метод МРТ оказался особенно полезным для обследования пациентов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, позволяя оценивать состояние кондуита, развитие гематом в парапротезном пространстве, ложных аневризм и других осложнений.

Мешотчатая аневризма основной артерии мозга (стрелка)

Рис. 2.136. Мешотчатая аневризма основной артерии мозга (стрелка). МРА.

При коарктациях аорты с помощью МРТ можно определить уровень и степень сужения аорты, градиент давления в месте сужения, применяя методики для изменения скорости кровотока (например, двухмерные РС-методики).

В последнее время появились отдельные сообщения о том, что ценность MP-ангиографии в оценке стенозов почечных артерий возрастает при использовании парамагнитных контрастных препаратов на основе гадолиния [Johnson D.B. et al., 1997]. Кроме того, продолжается активный поиск оптимальных МР-ангиографических методик и их комбинаций. В частности, C.Fellner и соавт. заключили, что наиболее перспективным для визуализации почечных артерий является комбинация 3D-MRA (TONE-tilted non-saturating exitati-оп) и 2D FLASH. Хорошие результаты дает применение кино-MP с синхронизацией с сердечным циклом.

МР-ангиографические критерии, позволяющие выявить стеноз почечной артерии, зависят от степени выраженности стеноза. При полной окклюзии и тромбозе почечная артерия не визуализируется, для стенозов более 80 % характерны отсутствие сигнала дистальнее места сте-нозирования и в некоторых случаях наличие постстенотического расширения. На изображениях сосудов со стенозами 50—80 % регистрируются концентрический или эксцентрический дефект наполнения, неоднородный сигнал от кровотока (рис. 2.138). При стенозах менее 50 % определяется неровность контуров артерии с неоднородным кровотоком. Для фибромышечной дисплазии характерна картина «бисера» — чередование участков дилатации и стенозов, для неспецифического аортоартериита — сужение артерии на значительном протяжении, часто сочетающееся с поражением аорты.

Артериовенозная мальфор-мация головного мозга

Рис. 2.137. Артериовенозная мальфор-мация головного мозга. МРА.

МРА находит применение для оценки послеоперационных результатов, проходимости шунтов, состояния трансплантированной почки (рис. 2.139). Большим преимуществом MP-ангиографии является возможность ее применения у больных с почечной недостаточностью.

Почечные артерии

Рис. 2.138. Почечные артерии. МРА. а — норма; б — стеноз левой почечной артерии.

Трансплантированная почка

Рис. 2.139. Трансплантированная почка. МРТ. Tl-взвешенное изображение.

MP-ангиография стала гораздо чаще использоваться в клинике для выявления стенотических (окклюзирующих) процессов периферических сосудов. Достаточно высокую чувствительность и специфичность показала МРА в определении стенозов подвздошно-бедренного сегмента (100 и 97 % соответственно), аортоподвздошного (94 и 93 %), бедренных артерий (86 и 90 %) и артерий голени. Неинвазивная диагностика поражений периферических артерий особенно важна у больных с мультифокальным атеросклерозом перед проведением ко-ронарографии для выбора правильного ангиографического доступа, у пациентов с извитыми подвздошными артериями, при наличии почечной недостаточности [Owen R.S. et al., 1992; Ваши R., 1995].

При МРА возможна визуализация лишь устьев коронарных артерий и весьма ограниченной части их проксимальных отделов [Синицын В.Е. и др., 1995; Duerinckx A., Urman M., 1994]. Исходя из изложенного выше, можно заключить, что в настоящее время МРА коронарных артерий не может служить надежным методом в диагностике коронарных стенозов; исследования в этом направлении продолжаются.

Отдельные работы в области МРТ посвящены возможностям метода в визуализации и оценке состояния легочных артерий (рис. 2.140).

Субтотальный стеноз правой легочной артерии

Рис. 2.140. Субтотальный стеноз правой легочной артерии. а — Т1-взвешенное изображение, аксиальная плоскость; б — кино-МПТ.

Методики SE позволяют оценить анатомические размеры (диаметр) легочного ствола, магистральных легочных артерий (1—2 порядка), определить толщину их стенок, характер внутрисосудистого кровотока. Дополняя исследование программами кино-МРТ и МР-ангио-графии, можно получить достоверную информацию о выносящем тракте правого желудочка, наличии потоков в систолу или диастолу в проекции клапанов легочного ствола, а в ряде случаев обнаружить тромботические массы в магистральных легочных артериях. Кроме того, методика кино-МРТ дает важную информацию о состоянии правых отделов сердца: конечном систолическом и диастолическом размерах правого желудочка, толщине миокарда правого желудочка, размерах правого предсердия, состоянии перегородок сердца. МРТ является методом выбора в исследовании правых отделов сердца неинвазивным способом.

Полученная информация крайне важна у больных с пороками развития сердца и крупных сосудов, в частности легочного ствола, у больных с первичной и вторичной легочной гипертензией, а в ряде случаев может представлять интерес у больных с хронической тромбоэмболией легочной артерии.

В качестве иллюстрации мы приводим MP-томограммы пациентки со стенозом правой легочной артерии вследствие неспецифического аортоартериита (см. рис. 2.140). Субтотальный стеноз легочной артерии подтвержден методом электронно-лучевой томографии с применением рентгеноконтрастного вещества.

Говоря о тромбоэмболиях легочной артерии, необходимо отметить высокую информативность МРТ-метода в оценке состояния нижней полой вены. С помощью SE-последовательностей и МР-ангиографи-ческих методик можно достоверно оценить диаметр нижней полой вены на всем ее протяжении, определить ее проходимость, выявить зоны сдавления, инвазии опухолевыми массами, наличие тромботических масс. Эти исследования относятся сейчас к разряду рутинных, так как ежедневно применяются в клинической практике. С помощью методик МР-венографии (в условиях подавления артериального кровотока) в ряде случаев удается выявить источник тромбоэмболии легочной артерии — дефекты кровенаполнения (венозные тромбы) подвздошных вен.

Таким образом, МРТ и МР-ан-гиография хорошо зарекомендовали себя при исследовании крупных артериальных и венозных стволов, экстраинтракраниальных артерий и венозных синусов, почечных артерий, периферических артерий нижних конечностей. Недостатки, присущие МРА-технике, не позволяют использовать эти методы в диагностике поражений сосудов мелкого калибра, коронарных артерий.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.