2.4.1.1. Заболевания артериальной системы

Диагностика атеросклеротических поражений брахиоцефальных сосудов. Предоперационная ангиография брахиоцефальных артерий, по мнению многих авторов, должна применяться только тогда, когда после проведения всего комплекса УЗИ-диагностики достоверность диагноза вызывает сомнение. Это положение не является отказом от ангиографии как от стандартного метода диагностики, а лишь способствует снижению риска осложнений и стоимости лечения больных. Но если ангиографическое исследование проводится, оно должно быть всеобъемлющим. Его следует проводить так же, как ангиографию дуги аорты, и как минимум в двух проекциях с возможным дополнительным селективным исследованием отдельных брахиоцефальных артерий.

Визуализация брахиоцефальных артерий достигается введением 50—70 мл контрастного вещества при скорости введения 25—30 мл/с. Съемку производят в двух проекциях при выведении левого плеча пациента вперед на 15—20° с частотой съемки 2 кадра/с в течение 4—5 с. По характеру поражений принято выделять следующие признаки поражения: сужение, окклюзию, патологическую извитость, расширение, локализованное или протяженное, синдром обкрадывания мозговых сосудов, выражающийся в ретроградном кровотоке по сонным или позвоночным артериям, коллатеральное кровообращение.

Наиболее частым поражением является сужение устьев и магистральных отделов брахиоцефальных артерий. По характеру сужения выделяют тубулярные стенозы разной протяженности — от 1,5 см до тотального сужения всей артерии; локальные циркулярные стенозы разной степени выраженности; асимметричные пристеночные стенозы, обусловленные, как правило, наличием атеросклеротической бляшки; и протяженное неравномерное сужение сосудов. Тубулярные стенозы артерий с гладкими стенками более характерны для аортоартериита, в то время как локализованные стенозы или протяженные неравномерные сужения сосудов в большей степени присущи атеросклеротическим поражениям артерий (рис. 2.37).

Аортоартериография ветвей дуги аорты при атеросклерозе

Рис. 2.37. Аортоартериография ветвей дуги аорты при атеросклерозе. Стрелками обозначены окклюзии левой общей сонной и левой подключичной артерий.

Важной особенностью атеросклероза является то, что он поражает внечерепные отделы артерий головного мозга в 5 раз чаще, чем интракраниальные артерии. В большинстве случаев поражение артерий носит сегментарный характер. При этом дистальные отделы остаются проходимыми.

Анализ частоты распределения атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий показывает, что наиболее часто стеноз или окклюзия поражают устья позвоночных артерий. Второе место по частоте поражения занимают стеноз или окклюзия бифуркации общей сонной артерии с переходом на начальный сегмент внутренней сонной артерии и устье наружной сонной артерии.

Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания

Рис. 2.38. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. Стрелками обозначено ретроградное контрастирование левой позвоночной артерии и контрастирование второго сегмента подключичной артерии.

Для правильной и полной ангио-графической оценки состояния брахиоцефальных артерий, пораженных атеросклерозом, необходимо учитывать, что стенозы артерий, возникающие в местах развития атеросклеротических бляшек, продолжают прогрессировать локально, приводя к окклюзии артерии. При этом дистальные отделы данной артерии могут оставаться проходимыми благодаря коллатеральному кровотоку, нередко ретроградному, с синдромом обкрадывания соседних сосудистых бассейнов. Так, при окклюзии брахиоцефального ствола могут быть проходимыми подключичная, общая сонная и позвоночная артерии, а при окклюзии левой подключичной артерии чаще всего сохраняется проходимость второго и третьего сегментов артерии и дистального русла верхней левой конечности, нередко за счет ретроградного кровоснабжения через ипсилатера-льную позвоночную артерию, которая в свою очередь получает кровоток через анастомозы виллизиева круга из бассейна контралатеральных брахиоцефальных артерий (рис. 2.38).

При окклюзии внутренней сонной артерии, как правило, тромби-руется весь сегмент артерии вплоть до интракраниальной ее части, включая сифон. Исключение составляют только те случаи, когда от внутренней сонной артерии в ее шейном отделе отходит ветвь. Тогда благодаря коллатеральному кровоснабжению тромбоз распространяется только до этой ветви.

Сопоставление клинических и ангиографических данных показало, что важными моментами в оценке функционирования головного мозга являются оценка коллатерального кровотока по восходящим артериальным ветвям сосудов шеи и функциональная значимость клинических проявлений при синдроме обкрадывания головного мозга.

Диагностика поражений брахиоцефальных сосудов при аортоарте-риите. Морфологической особенностью поражения сосудистой стенки при аортоартериите является ее значительное утолщение на большом протяжении. Поэтому характерными ангиографическими признаками для этого заболевания являются протяженные симметричные стенозы дистальных отделов подключичных артерий, общих сонных артерий. Для аортоартериита нехарактерно поражение внутренних сонных артерий (рис. 2.39). У больных аортоартериитом, как правило, приходится выполнять панаортографию для оценки степени поражения артерий других анатомических областей. По нашим данным, только у 46 % больных имелись изолированные поражения ветвей дуги аорты. В остальных случаях наблюдались сочетанные поражения брахиоцефальных артерий с другими артериальными бассейнами.

Диагностика аневризм грудной аорты. Рентгенологическое, эхокардиографическое, КТ, МР-обследо-вание у большинства больных дает возможность диагностировать аневризму грудной аорты. Несмотря на это, нередко окончательный диагноз (локализация и протяженность аневризмы, наличие и распространенность диссекции, участки фене-страции) может быть установлен лишь после рентгеноконтрастной аортографии. В особенности это касается таких анатомически сложных областей, как дуга аорты и устья брахиоцефальных артерий, участок брюшной аорты в зоне от-хождения висцеральных и почечных артерий.

Доступом для проведения этого исследования могут служить бедренные артерии или правые плечевая и подмышечная артерии. С развитием ДСА в последние годы все чаще стали применять малые артериальные доступы через правую локтевую и лучевую артерии. В последнем случае используют катетер 5 F. Конец катетера устанавливают в средней трети восходящей аорты. Аортографию выполняют в двух проекциях — прямой и левой косой или боковой для более полной оценки всех отделов грудной аорты и состояния устьев брахиоцефальных сосудов.

Аневризматические изменения начального отдела аорты — синусов Вальсальвы и восходящей аорты чаще связаны с системными врожденными заболеваниями, проявляющимися дегенерацией соединительной ткани (синдромы Марфана, Эйлера, миксоматозной эктазии аортального кольца). При этом на ангиограммах расширение аорты начинается практически от фиброзного кольца аортального клапана и нет типичного сужения между синусами Вальсальвы и восходящим отделом. В большинстве наблюдений можно зарегистрировать регур-гитацию струи контрастного вещества из корня аорты в полость левого желудочка, что свидетельствует о недостаточности аортального клапана.

Аортография при неспецифическом аортоартериите

Рис. 2.39. Аортография при неспецифическом аортоартериите.

При атеросклеротической аневризме восходящего отдела аорты отмечается значительное тотальное увеличение поперечника аорты (до 6—8 см) в области аневризмы с преимущественным увеличением аорты вправо и постепенным сужением по направлению к плечеголовному стволу. При этом обычно виден нормальный размер синусов Вальсальвы и дуги аорты. Функция аортального клапана, как правило, не нарушена.

Для микотических, сифилитических и других инфекционных аортитов более характерно формирование мешковидных аневризм, которые обычно располагаются в средней и дистальной трети восходящей аорты, не захватывая синусов Вальсальвы. Основание аневризмы — шейка чаще широкая и может быть отчетливо выявлена при аортографии. Неравномерное контрастирование полости аневризмы свидетельствует о ее пристеночном тромбозе.

При аневризмах дуги аорты в процесс обычно вовлечены устья брахиоцефальных сосудов. Аневризма дуги аорты чаще всего вызвана инфекционным аортитом, поэтому, как правило, имеет мешковидный характер. Однако шейку аневризмы ангиографическими методами обнаружить трудно. Применение спиральной КТ с контрастным усилением или МРТ позволяет выполнить мультипланарную или трехмерную реконструкцию дуги аорты.

Аневризмы нисходящей части грудной аорты обычно начинаются на 2—4 см ниже левой подключичной артерии. При аортографии также необходимо производить съемку в двух проекциях. Данные аортографии следует сопоставлять с результатами трансэзофагеальной ЭхоКГ, КТ, МРТ. Это связано с тем, что аневризмы данной локализации часто подвергаются пристеночному тромбозу и ангиографиче-ские размеры ее полости не соответствуют истинным. Кроме травматических и послеоперационных, здесь часто наблюдаются и атеросклеротические аневризмы. Однако в некоторых (до 3 %) случаях в качестве этиологического фактора аневризм этой локализации может выступать и неспецифический аор-тоартериит. Торакоабдоминальные аневризмы обычно носят более распространенный характер. Аневризматическое расширение в этом случае начинается со среднего сегмента нисходящей аорты и захватывает проксимальный сегмент брюшной аорты в области отхождения почечных и висцеральных артерий. Аневризма оканчивается чаще всего в инфраренальном отделе. При тора-коабдоминальных аневризмах аор-тография обязательно должна производиться в двух проекциях для выяснения состояния начальных сегментов висцеральных артерий (рис. 2.40).

Диагностика расслаивающих аневризм аорты. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты ангиографическое исследование помогает уточнить протяженность ложного просвета аорты, обнаружить фенестрации аневризматического мешка и оценить состояние устьев брахиоцефальных и висцеральных ветвей аорты. Ангиографиче-скому исследованию должны предшествовать менее инвазивные методы диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

Риск ангиографического исследования при расслаивающей аневризме аорты повышен из-за опасности введения контрастного вещества в ложный просвет аорты и дополнительных повреждений стенок аневризматического мешка. Поэтому независимо от доступа в артериальное русло, который может быть как бедренным, так и подмышечным, плечевым, локтевым, манипуляции катетером в просвете аорты следует выполнять с особой осторожностью. Перед аортографией следует убедиться в правильном положении катетера — в истинном просвете аорты. Для этого при бедренном доступе следует провести конец катетера Pig tail до корня аорты и в полость левого желудочка, а затем установить его в требуемом сегменте аорты. При брахиальном доступе следует провести катетер Pig tail через грудную аорту в область наружных подвздошных артерий, а затем вернуть его в исследуемый сегмент аорты.

Аневризма грудной аорты

Рис. 2.40. Аневризма грудной аорты.

Аортографию обязательно проводят в двух проекциях. При тора-коабдоминальных аневризмах производят панаортографию — исследование всех отделов аорты. При анализе ангиограмм следует обращать внимание на главный признак расслаивающей аневризмы — двойной контур аорты. При этом истинный просвет аорты чаще всего уже ложного и расположен медиально (рис. 2.41). Ложный просвет аорты неравномерно расширен, извит, может быть неравномерно контрастировав При поражении абдоминального отдела аорты часто выявляются отрывы почечных артерий от истинного просвета аорты с заполнением контрастом из ложного просвета. Около 4 % расслаивающих аневризм тора-коабдоминальной локализации может    распространяться    на подвздошные артерии. Это требует более распространенного ангиографического обследования, включающего артерии таза.

Диагностика окклюзионных заболеваний брюшной аорты. Ангиогра-фическая семиотика окклюзионно-стенотических поражений брюшной аорты определяется морфологией и локализацией процесса в ее стенке. Наиболее частыми приобретенными заболеваниями этой локализации являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит; врожденными — гипоплазия и фиброзно-мышечная дисплазия.

Для атеросклеротического поражения брюшной аорты типична локализация дистальнее почечных артерий. Атеросклеротические изменения в аортоподвздошном сегменте обычно имеют типичную картину: бляшки чаще всего располагаются по задней стенке аорты и подвздошных артерий.

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Рис. 2.41. Расслаивающая аневризма грудной аорты. Стрелкой указана проксимальная фенестрация.

Наиболее часто повреждается бифуркация брюшной аорты. Подвздошные артерии страдают чаще в месте от-хождения внутренней подвздошной артерии. Это обязательно надо иметь в виду при планировании объема и протяженности ангиографического исследования    — от интерренального отдела    брюшной аорты до подколенных артерий — и при интерпретации    ангиографической картины. Для развития атеросклеротического поражения стенки аорты и ее ветвей характерно несколько стадий.    Наиболее ранними признаками являются удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, нередко с S-образным искривлением последних. Другими ранними признаками атеросклероза являются уменьшение степени контрастирования по краю сосудов и появление мелких краевых «дефектов наполнения» (рис. 2.42).

Атеросклеротическое поражение абдоминального отдела аорты (верхняя стрелка) и подвздошных артерий (нижние стрелка)

Рис. 2.42. Атеросклеротическое поражение абдоминального отдела аорты (верхняя стрелка) и подвздошных артерий (нижние стрелка).

Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса приводит к появлению крупных краевых и центральных «дефектов наполнения»; контуры аорты и подвздошных сосудов становятся неровными, изломанными, фестончатыми.

При далеко зашедшем атеросклерозе выявляется перерыв тени сосуда — окклюзия, которая может быть ограниченной (сегментарная) и распространенной. Для окклюзии характерно наличие культи пораженного сосуда, форма которой может быть весьма разнообразной. Для окклюзии брюшной аорты характерны цилиндрическая и коническая культя; для окклюзии общей подвздошной артерии — коническая культя и культя в форме косого среза; при окклюзии наружной подвздошной артерии встречается только коническая культя.

Высокая окклюзия абдоминального отдела аорты

Рис. 2.43. Высокая окклюзия абдоминального отдела аорты. 1 — окклюзия левой почечной артерии; 2 — критический стеноз правой почечной артерии; 3 — верхняя брыжеечная артерия.

Важным признаком того, что данный перерыв тени контрастиро-ванного сосуда является истинной культей, служит наличие расширенных коллатеральных сосудов, отходящих от участков артериального ствола, расположенных выше области перерыва. Изолированные окклюзии артериальных сосудов — явление довольно редкое. Чаще имеются сочетанные поражения аорты, подвздошных и бедренных артерий и их ветвей (рис. 2.43).

Важным косвенным признаком атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей является кальциноз стенок сосудов. Однако нет прямого параллелизма между степенью и распространенностью кальцинирования сосудистых стенок и сужением или окклюзией их просвета.

При анализе ангиограмм следует различать стенотические поражения брюшной аорты и одностороннее стенозирование или окклюзию подвздошных артерий и поражение бифуркации брюшной аорты и обеих подвздошных артерий — синдром Лериша. При этом очень важна оценка путей коллатерального кровообращения.

При высоких окклюзиях брюшной аорты (выше уровня нижней брыжеечной артерии) артерии таза контрастируются путем окольного кровоснабжения через систему висцеральных коллатералей:    верхней брыжеечной артерии и ее связи с ветвями нижней брыжеечной артерии (межартериальная дуга Риола-на), которые в свою очередь связаны с a.hypogastrica. Ветви последней анастомозируют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра (рис. 2.44).

При низкой окклюзии аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) в окольном кровоснабжении участвуют как висцеральные, так и париетальные коллатерали. Основными путями являются ветви нижней брыжеечной артерии и их связи с артериальным сплетением вокруг прямой кишки, а также поясничные артерии и их связи с a.hypogastrica.

В описании окклюзионно-стено-тических поражений артерий таза следует обязательно указывать степень поражения общих подвздошных артерий, отдельно степень поражения внутренних подвздошных артерий и состояние дистального сосудистого русла (наружная подвздошная, бедренная, подколенная артерия и сосуды голени).

Низкая окклюзия абдоминального отдела аорты

Рис. 2.44. Низкая окклюзия абдоминального отдела аорты.

Пути коллатерального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии общей подвздошной артерии

Рис. 2.45. Пути коллатерального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии общей подвздошной артерии.

Пути коллатерального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии наружной подвздошной артерии

Рис. 2.46. Пути коллатерального кровоснабжения нижних конечностей при окклюзии наружной подвздошной артерии.

При окклюзии общей подвздошной артерии коллатерали близки к тем, которые формируются при закупорке брюшной аорты. Однако здесь большее значение имеют париетальные пути кровоснабжения — поясничные артерии и их анастомозы; в меньшей степени — система нижней брыжеечной артерии (рис. 2.45).

При закупорке наружной подвздошной артерии основной коллатеральной магистралью является a.hypogastrica, ветви которой ана-стомозируют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра (рис. 2.46).

При окклюзии бедренной артерии в ее верхней и средней третях очень важна оценка проходимости глубокой артерии бедра как основной коллатерали. Принято считать, что если, по ангиографическим данным, глубокая артерия проходима до второй перфорантной ветви, она пригодна для аортобедренной реконструкции (рис. 2.47).

При сегментарной окклюзии бедренной артерии в области гунтерова канала основную роль коллатералеи играют мышечные ветви, отходящие от артерии выше места окклюзии. При закупорке подколенной артерии важное значение имеют анастомозы между верхними и нижними артериями коленного сустава (рис. 2.48).

В целом следует подчеркнуть, что даже на сегодняшний день, несмотря на успешное развитие новейших диагностических методик оценки динамики кровоснабжения по магистральным артериям конечностей, только ангиография дает возможность наиболее точной и всесторонней оценки коллатерального русла, развивающегося при окклю-зивных поражениях артерий таза и нижних конечностей.

При неспецифическом аортоар-териите в обязательном порядке производят двухпроекционное ангиографическое исследование брюшной аорты. Оно позволяет обнаружить основные отличия макро-морфологических поражений аорты и ее ветвей от атеросклеротических поражений. Для атеросклероза характерны более частое поражение брюшной аорты и наличие локальных дефектов контрастирования на месте атеросклеротических бляшек. При аортоартериите сужение просвета аорты имеет большую протяженность, а локализация поражения отличается от таковой при атеросклерозе. «Излюбленные» места поражения при аортоартериите - торакоабдоминальный отдел аорты, сонные артерии и дистальные сегменты подключичных артерий.

Окклюзия поверхностной бедренной артерии в верхней трети

Рис. 2.47. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в верхней трети. Стрелками указаны пути коллатерального кровотока.

При поражении аортоартериитом брюшной аорты обычно вовлечены в процесс устья чревной и верхней брыжечной артерий. Ни при каком другом окклюзионном процессе коллатерали (дуга Риолана) не бывают так развиты, как при аортоартериите (рис. 2.49).

Окклюзия нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии (пути коллатерального кровоснабжения конечности)

Рис. 2.48. Окклюзия нижней трети поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии (пути коллатерального кровоснабжения конечности).

При стенозе чревной артерии отмечается превышение диаметра общей печеночной артерии над селезеночной за счет перераспределения кровотока (в норме, наоборот, диаметр селезеночной артерии больше). При полной окклюзии чревной артерии нет прямого контрастирования. Контраст заполняет ее после ветвей верхней брыжеечной артерии через поджелудочно-двенадцатиперстные и желудочно-двенадцатиперстные артерии. Выявить это можно при селективной мезен-терикографии.

Стеноз верхней брыжеечной артерии выявляется только в боковой проекции, так как обычно сужение располагается на протяжении первых двух сантиметров от устья. Для поражения верхней брыжечной артерии характерны расширение нижней брыжеечной артерии и дуги Риолана. При этом последовательная оценка всех кадров серии ангиограмм позволяет заметить, что кровоток по дуге Риолана идет в краниальном направлении, и сначала контрастируется нижняя, затем верхняя брыжеечная артерия. Реже выявляется чревно-брыжеечный анастомоз, по которому контраст движется в каудальном направлении. Выявить это можно при селективной целиакографии.

При окклюзии нижней брыжеечной артерии ее контрастирование происходит за счет дуги Риолана, которая функционирует в данном случае в каудальном направлении. Кроме того, может выявляться ректально-брыжеечный анастомоз.

При сочетанном поражении чревной и верхней брыжеечной артерий весь кровоток идет в краниальном направлении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Риолана.

Для атеросклероза типична узкая длинная дуга Риолана. Для аортоартериита, наоборот, характерна широкая и короткая дуга Риолана. По особенностям строения дуги Риолана часто можно судить об этиологии поражения.

Аортография при аортоартериите

Рис. 2.49. Аортография при аортоартериите. Абдоминальный отдел аорты и подвздошные артерии, выраженная дуга Риолана.

Ангиографическая диагностика облитерирующего тромбангиита основана на обнаружении двусторонних симметричных сегментарных периферических окклюзии в области голеней и стоп. Нередко можно обнаружить более протяженные участки окклюзии артерий, которые окружены множественными извитыми мелкими коллатера-лями, повторяющими ход окклюзи-рованных сосудов — vasa vasorum. Это довольно типичный признак для поражения артерий тромбанги-итом. При этом обычное коллатеральное кровоснабжение через глубокую артерию бедра или ветви бедренной артерии, артерии, огибающие коленный сустав, как правило, неэффективно из-за поражения этих сосудов и их более мелких ветвей (рис. 2.50).

Артериография при облитерирующем тромбангиите

Рис. 2.50. Артериография при облитерирующем тромбангиите. Стрелками указаны характерные извитые и истонченные артериальные сосуды.

При облитерирующем тромбангиите формируется ряд характерных для этого заболевания признаков:    симметричные равномерные протяженные сужения артерий, занимающие целые сегменты конечностей (бедренные артерии, артерии голени); форма культи артерий коническая. Это происходит при неизмененном просвете более крупных магистралей без поражения стенки аорты, подвздошных артерий.

Принято выделять 5 форм ангио-графической картины заболевания, которые приблизительно соответствуют стадиям клинического течения тромбангиита.

Первая стадия — магистральные артерии проходимы, в дистальных отделах сужены (спазмированы), много извитых коллатералей.

Вторая стадия — окклюзия основных артерий голени при проходимых бедренной и подколенной артериях с развитыми коллатера-лями.

Третья стадия — стенозирование сегментов бедренной или подколенной артерии с развитой сетью коллатералей.

Четвертая стадия — окклюзия бедренной артерии с извитыми эффективными коллатералями.

Пятая стадия — проксимальный блок на уровне бедренной артерии и дистальный блок на уровне артерий голени с недостаточными коллатералями.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.