2.4.1.2. Ангиографическая семиотика острой артериальной непроходимости

Проблема дифференциальной диагностики между хроническим и острым тромбозом, эмболией артерий конечностей не утрачивает своего практического значения. По мере развития новых методов эндо-васкулярного лечения окклюзирующих заболеваний, расширения объема диагностической информации, полученной с помощью ангиографии, дифференциальный диагноз способствует уточнению основного заболевания, выбору рациональной тактики лечения, метода операции и позволяет повысить эффективность хирургического лечения.

Эмболии. Типичным ангиографи-ческим признаком эмболии является наличие обрыва контрастирования сосуда в виде прямой, косой или выпуклой линии, иногда с затеканием контрастного вещества между стенками эмбола и сосуда на фоне отсутствия выраженных признаков атеросклероза и обеднения коллатерального сосудистого рисунка из-за реактивного спазма. Типичными участками локализации эмболии являются места бифуркации магистральных артерий. При ангиографии можно отметить задержку контрастного вещества над местом обрыва в виде «пульсирующего столбика», высота которого зависит от расстояния между эмбо-лом и уровнем отхождения ближайшей проксимальной ветви. Этот признак указывает на отсутствие восходящего тромбоза. Иногда можно обнаружить сочетанную эмболию нескольких магистральных артерий конечности или «этажную» эмболию.

Применение фармакоангиографии с компламином и но-шпой позволяет оценить компенсаторные возможности коллатерального кровотока, выявить дистальный уровень окклюзии и изучить состояние периферического артериального русла.

Острый тромбоз. Ангиографиче-ским признаком тромбоза является обрыв контрастного вещества в виде косой линии у места отхождения наиболее крупной функционирующей артериальной ветви, выполняющей роль шунта, на фоне неровностей контуров контрастиру-емых артерий, стенозов и окклюзии вследствие выраженного атеросклероза. Периферический артериальный рисунок представлен большим количеством извитых мелких коллатеральных сосудов и анастомозов, возникновение которых обусловлено наличием хронической артериальной недостаточности, предшествующей острому тромбозу. У подавляющего большинства больных с облитерирующим атеросклерозом в отличие от эмболии в ответ на острый тромбоз отсутствует выраженный спазм сосудов.

При сегментарной окклюзии ар-териография, особенно с применением компламина и но-шпы, позволяет выявить дистальный уровень окклюзии в виде обрыва контрастирования у места впадения коллатеральной сосудистой ветви в проходимый дистальный участок тромбированного сосуда. В этих случаях анализ ангиограмм позволяет отметить, что наряду со спазмолитическим действием фармакологическая проба дает положительный эффект, обусловленный нарастанием скорости кровотока и общего числа контрастированных сосудов.

Аналогично «этажной» эмболии, острый артериальный тромбоз может быть представлен на ангиограммах в виде сегментарных окклюзии сосуда на различных уровнях. Однако в отличие от «этажной» эмболии локализация тромботических масс в данном случае чаще соответствует участкам артерий с наименьшим числом отходящих сосудов и более широким просветом проксимальнее магистрального сосудистого деления, т.е. в местах физиологического замедления кровотока.

При значительной протяженности тромбоза или сочетанном поражении нескольких магистральных артерий сосудистый рисунок конечности дистальнее окклюзии на ангиограммах представлен в виде петлистых, извитых анастомозов и коллатеральных сосудов с их постепенным обеднением на периферии. Магистральные артерии конечности дистальнее окклюзии, как правило, не контрастируются или происходит заполнение контрастным веществом одного или нескольких ограниченных сегментов этих сосудов.

Артериальный спазм. Своевременная ангиографическая диагностика артериального спазма имеет принципиальное тактическое значение. Возможность селективного введения спазмолитических препаратов в артериальное русло позволяет успешно сочетать в процессе вмешательства решение диагностических задач с лечебным мероприятием.

Ангиографическими признаками артериального спазма являются равномерное сужение магистральных артерий конечностей, как правило, без нарушения их проходимости, и резкое обеднение периферического артериального рисунка. Через 10—30 мин после внутриартери-ального введения спазмолитических препаратов (но-шпа, компла-мин, 0,25 % раствор новокаина, теплый физиологический раствор) на ангиограммах отмечаются значительное расширение контрастируе-мых сосудов, появление их ветвей и коллатералей.

Следует отметить, что артериальный спазм может осложнить проведение самого ангиографического исследования, связанного с пункцией сосудов и манипуляциями катетерами. В связи с этим тщательный контроль за состоянием нижних конечностей при проведении ангиографических исследований трансфеморальным или трансак-силлярным доступом способствует объективной диагностике спазма, вызванного пребыванием катетера в артериальном русле, его ликвидации и профилактике тромботических осложнений.

Ангиографическая диагностика вазоренальной гипертензии основана на комплексном использовании не только рентгеноконтрастного исследования, но и на измерении градиента давления в устье почечной артерии и ее дистальных сегментах, градиента давления между почечными артериями и венами — показателями почечно-сосудистого сопротивления.

Большинство современных авторов указывают на то, что почти у 90 % больных причиной поражения сосудистого русла почек является атеросклероз, причем изолированные поражения почечных артерий имеются только у 30 % больных. В остальных случаях поражения почечных артерий сочетаются с ок-клюзионно-стенотическими поражениями других артериальных бассейнов. Чаще всего отмечается стеноз ствола почечной артерии — 96 %, сегментарных артерий — 20 %, органных артерий почки — 32 %. Поражение всего сосудистого русла почки отмечается в 20 % случаев.

Ангиографическая семиотика атеросклеротического поражения почечных артерий и их ветвей аналогична поражениям периферических артерий. Однако при анализе ангиограмм необходимо оценивать и такие признаки, как состояние коркового и мозгового слоев, границы между ними в паренхиматозной фазе контрастирования. Наличие аваскулярных зон свидетельствует о выключении из почечной функции различных участков почечной паренхимы. В начальных стадиях поражения почечных артерий в ответ на вовлечение в процесс сосудистого русла в нем возникают гиперпластические реакции, проявляющиеся увеличением почек, закругленностью полюсов и утолщением коркового слоя (симптом «треугольнозакругленной» почки). Прогрессирование патологического процесса вследствие нефро-ангиосклероза на уровне дуговых артерий приводит к фиброзу клубочков и уменьшению толщины почечной паренхимы, сморщиванию почки (рис. 2.51).

Фибромускулярная дисплазия затрагивает в основном артерии среднего калибра, такие как почечные и внутренние сонные артерии; при этом отмечается повышенная частота аневризм мозговых артерий. В случае поражения почечных артерий это становится причиной развития вазоренальной гипертензии. Изредка поражаются вертебральные, подвздошные и подключичные или висцеральные артерии. В соответствии с гистологическими и ангиографическими находками выделяют несколько типов заболевания. Наиболее частой формой является медиальная фибромускуляр-ная дисплазия, которая проявляется характерным артериографиче-ским симптомом «жемчужного ожерелья». Фокальные поражения малой протяженности отмечены при медиальной гиперплазии или фиб-роплазии интимы.

Синдромы сдавления сосудов. Синдром верхней апертуры грудной клетки. Компрессионные синдромы могут вовлекать подключичную артерию, а также подключичную вену (обструкция верхней апертуры). Диагноз ставят на основании результатов подключичной арте-риографии и(или) флебографии верхней конечности при выполнении провокационных тестов с помощью специальных маневров (поднятие и опускание руки). При выполнении таких проб могут наблюдаться различные степени стеноза или полная компрессионная окклюзия, а также постстенотиче-ская дилатация или внутрипросвет-ные тромботические наложения.

В нижней конечности синдром ущемления подколенной артерии (обычно встречается у молодых мужчин) вызван либо аномальным ходом подколенной артерии, либо аномальным отхождением медиальной головки икроножной мышцы. Кистозная дегенерация адвентиции может вызвать нитевидные гладкие стенозы в подколенной артерии, реже — в наружной подвздошной или общей бедренной артериях. Это заболевание поражает главным образом молодых мужчин. Другие синдромы артериальной компрессии могут быть вызваны внешним сдавлением опухолями, костными структурами или гематомами.

Критический стеноз правой почечной артерии, сморщенная почка

Рис. 2.51. Критический стеноз правой почечной артерии, сморщенная почка.

Медиальный склероз Менкенберга первоначально не является стено-зирующим процессом по своей природе, но характеризуется массивной диффузной кальцификацией стенок артерий. Это заболевание может сочетаться со стенозиру-ющими атеросклеротическими поражениями и наблюдается при диабете, гиперпаратиреоидизме (у пациентов, находящихся на гемодиализе) и при недостаточности витамина D.

Аневризмы периферических артерий в большинстве случаев имеют атеросклеротическое происхождение. Менее часто они являются по-сттравматическими, послеоперационными (в зоне наложения сосудистых анастомозов) или возникают после пункции при ангиографии. Очень редко аневризмы могут быть вызваны микозами (рис. 2.52).

Аневризматические изменения подвздошных артерий могут стать продолжением аневризмы брюшного отдела аорты. Обычно атеросклеротические аневризмы обнаруживают в подколенной артерии (26 %) или в общей бедренной артерии (17 %). Они часто симметричны и редко выявляются в верхних конечностях, в частности в брахиоцефальном стволе и подключичной артерии.

Аневризма подколенной артерии

Рис. 2.52. Аневризма подколенной артерии.

Аневризмы могут тромбировать-ся, в особенности в подколенной артерии, и проявляются симптомами эмболии, острой или хронической ишемии. Ангиография показана с целью расширенной диагностики состояния артериального русла других или симметричных сосудистых бассейнов, определения лечебной тактики.

В последние годы в случаях локальных аневризм артерий все чаще производят их эндоваскулярное закрытие при помощи покрытых стентов — графтов.

Диагностика пороков развития периферических сосудов. Ангиографическая диагностика пороков развития сосудов зависит от типа поражения сосудистого русла конечности. При артериовенозных ангиодисплазиях с выраженными арте-риовенозными свищами основным способом рентгеноконтрастного обследования является периферическая артериография с регистрацией всех фаз контрастирования. При пороках развития поверхностных или глубоких вен конечности — флебография.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.