3.11. Диспансеризация больных с сосудистыми заболеваниями в условиях поликлиники

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей распространены достаточно широко, составляя приблизительно 2—3 % общей численности населения. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом пациентов трудоспособного возраста. Поэтому проблема раннего выявления и адекватного лечения больных обли-терирующими заболеваниями в настоящее время становится особенно актуальной.

Наиболее результативным методом раннего выявления заболевания остается диспансеризация населения. Диспансерное    обследование проводят по двум группам контингента: первичное диспансерное обследование лиц, впервые прикрепленных к поликлинике, и повторное обследование лиц, уже состоящих на медицинском обслуживании.

Состояние здоровья пациента оценивают с использованием современных и наиболее эффективных методов клинической инструментальной и лабораторной диагностики.

Диспансерный метод включает:

•    активное выявление заболеваний, а также факторов повышенного риска их развития при ежегодном обследовании;

•    активное наблюдение за больными и лицами с факторами риска, подлежащими врачебному контролю;

•    лечебные и профилактические рекомендации.

Диспансерное обследование начинают с первого визита пациента к участковому терапевту, который после беседы с пациентом, осмотра и аускультации сосудов определяет программу обследования. Для лиц, не имеющих симптомов каких-либо заболеваний, назначают скрининговую программу первичного диспансерного обследования. При наличии у пациента симптомов каких-либо заболеваний терапевт рекомендует индивидуальную программу обследований.

При диагностике облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей ведущими симптомами являются зябкость ног, перемежающаяся хромота, парестезии, отсутствие или ослабление пульсации магистральных артерий, бледность кожных покровов, атрофия мышц голени, скудность волосяного покрова.

При аускультации сосудов нижних конечностей, аорты и брахиоцефальных стволов определяется систолический шум. Измерение артериального давления на всех уровнях конечностей является также достоверным диагностическим методом. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска хронической артериальной недостаточности, основными из которых являются курение, производственные вредности,    гиперлипидемия, сахарный диабет, гиподинамия.

Первичное обследование больного предусматривает:

•    обязательное исследование липидного обмена — определение уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов, а не только общего холестерина;

•    исследование свертываемости и реологических свойств крови;

•    ультразвуковую допплерографию, необходимую как для уточнения диагноза заболевания и локализации поражения, так и для свое временного решения вопроса о необходимости и возможности хирургического лечения.

Дифференциальную диагностику заболеваний сосудов следует проводить с заболеваниями позвоночника, деформирующим артрозом крупных суставов и заболеваниями опорнодвигательного аппарата.

При поясничном остеохондрозе боль локализуется в пояснич-но-крестцовой области, только в нижних конечностях или в поясничной области с иррадиацией в ногу. Боль усиливается при разгибаниях и ротационных движениях. В постели больной принимает вынужденное положение. При пальпации выявляется болезненность в области остистых отростков и пара-вертебральных отделах больше с одной стороны. Обращают на себя внимание атрофия мышц ягодиц, бедер, голеней, ослабление всего связочного аппарата позвоночника, нестабильность его поясничного отдела. У большинства пациентов появляются симптомы натяжения (Ласега, Кернига, Вассермана и др.), различные нарушения рефлексов и чувствительности.

Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника, как правило, выявляется при рентгенологическом исследовании. Сочетание остеохондроза с деформирующим спондилезом наблюдается довольно часто.

Многообразие клинических проявлений, сосудистых поражений, сочетание с тяжелыми сопутствующими заболеваниями создают довольно серьезные трудности в выборе того или иного метода лечения и требуют на различных этапах развития патологического процесса строго дифференцированного подхода. При этом ведущую роль играет четкая организация диспансерного обследования, активного динамического наблюдения за пациентами с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Основное внимание должно быть уделено мерам профилактики, ранней диагностики и реабилитации таких больных. Во время ежегодной диспансеризации многотысячного коллектива мы только в группе пациентов старше 45 лет у 76,3 % выявили остеохондроз позвоночника различных форм, стадий и локализаций.

Другую группу больных пожилого возраста составляют пациенты с жалобами на боль при ходьбе, с деформирующими артрозами суставов нижних конечностей. Причины артрозов многообразны:    врожденные дисплазии, посттравматические изменения, перенесенные артриты различной этиологии. Наиболее часто деформирующий артроз поражает тазобедренные и коленные суставы, что подтверждается рентгенологическим исследованием.

Ежегодная диспансеризация позволяет выявить эти заболевания на ранних стадиях. Пациентов осматривает ортопед-травматолог 2 раза в год. Им проводят профилактические курсы лечения амбулаторно, в стационаре и в специализированных санаторно-курортных учреждениях.

При выявлении сосудистых жалоб больного направляют к ангио-логу. Врач тщательно собирает анамнез, производит осмотр, измерения, пальпацию    и    аускультацию магистральных сосудов, назначает дополнительные функциональные и лабораторные методы обследования. При повторном посещении он уточняет    диагноз    заболевания, определяет    степень    артериальной, венозной или лимфатической недостаточности и дальнейшую лечебную тактику.

Активному наблюдению ангиолога подлежат больные с артериальной патологией:

•    артериальной недостаточностью

II степени ишемии (классификация А. В. Покровского);

•    после сосудистых операций;

•    с аневризмой брюшного отдела аорты.

И больные с венозной патологией:

•    варикозная болезнь нижних конечностей в стадии декомпенсации;

•    варикозная болезнь нижних конечностей с трофическими язвами;

•    посттромбофлебитическая болезнь;

•    пациенты с имплантированными кава-фильтрами.

Больные других групп посещают ангиолога по мере необходимости и получают соответствующее лечение.

При артериальной патологии лечение должно быть пожизненным, непрерывным и дифференцированным, включающим фармако- и физиотерапию, соблюдение диеты, лечебную физкультуру, двигательную активность и санаторно-курортное лечение.

Основные направления фармакотерапии:

▲ нормализация    микроциркуляции (снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижение адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке, снижение ригидности эритроцитов и лейкоцитов);

▲ повышение    антиоксидантной активности крови;

▲    нормализация липидного обмена;

▲ улучшение метаболических процессов.

Для стимуляции развития колла-тералей основное внимание отводят тренировочной ходьбе. В случае необходимости интенсивной терапии в поликлинике используют стационар одного дня, где в сочетании с пероральным приемом спазмолитиков, дезагрегантов, ангиопротекторов проводят внутривенное вливание реополиглюкина с тренталом и солкосерилом, перфторана, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, гипербарическую оксигена-цию, физиотерапевтическое лечение.

Профилактические курсы лечения проводят 2 раза в год. Остальное время больные получают поддерживающую терапию. Контрольную допплерографию выполняют ежегодно.

При отсутствии положительного эффекта от амбулаторного лечения больных направляют в стационар или реабилитационный загородный центр.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.