3.2. Сосудистый шов, принципы сосудистой реконструкции

Идея восстановления проходимости сосуда наложением шва всегда была заманчивой и давно привлекала внимание хирургов. Начало истории сосудистого шва обычно связывают с именем английского врача Hallowel, который еще в 1758 г. успешно наложил боковой шов на плечевую артерию.

А.А.Ясиновский (1889) впервые сформулировал основные теоретические принципы шва артерии, справедливые и по сей день: соблюдение строгой асептики, недопустимость попадания в просвет сосуда периадвентициальных тканей и шовного материала, необходимость проведения нити через все слои сосудистой стенки, обязательная адаптация интимы двух отрезков сшиваемого сосуда, нежелательность излишней травматизации артерий, необходимость прижатия линии шва для остановки кровотечения.

Одно из условий правильного наложения сосудистого шва — временное прекращение кровотока в зоне наложения шва за счет адекватного пережатия сосудистых стволов. При этом возможны три варианта.

•    Частичное боковое отжатые. Преимуществом способа является отсутствие полного прекращения кровотока по сосуду. Однако такой способ увеличивает риск повреждения сосудистой стенки, особенно в случаях выраженного склероза или кальцификации артерий, и затрудняет экспозицию сосудистой стенки при наложении шва.

•    Полное поперечное пережатие. При этом достигается наилучшая экспозиция сшиваемых краев сосуда и обеспечивается их максимальная подвижность при выполнении реконструкции. Риск повреждения сосудистой стенки значительно меньше в случае, если зажим накладывают в зоне без явлений склероза и кальцификации (рис. 3.1), однако на практике это не всегда выполнимо, поэтому для снижения риска фрагментирования бляшки и эмболии бранши зажима должны располагаться параллельно зоне поражения;

• Внутрипросветная окклюзия — ее выполняют при помощи баллонного катетера. Используют редко, например в случае тонкой сосудистой стенки, которая может быть повреждена при пережатии зажимами, или в случае затруднения при обнаружении источника кровотечения с целью максимального сокращения времени операции и уменьшения объема кровопо-тери.

В настоящее время в сосудистой хирургии применяют несколько вариантов выполнения сосудистого шва и сосудистых анастомозов. Наиболее простой является техника выполнения артериотомии с последующим закрытием разреза с помощью сосудистого шва. Эту технику используют главным образом при операциях тромб(эмбол)эктомии, эндартерэктомии. Существует два варианта артериотомии — продольная и поперечная. Чаще всего выполняют продольную артериото-мию. Это позволяет более тщательно осмотреть просвет и стенку сосуда и в случае необходимости выполнить реконструктивную шунтирующую операцию; продольное ар-териотомическое отверстие может быть использовано для наложения проксимального    анастомоза.

Основной недостаток продольной артериотомии, особенно протяженной, — высокая вероятность сужения просвета сосуда после ушивания разреза, поэтому для сосудов малого диаметра (менее 4 мм) более предпочтительна поперечная артериотомия. Начальный прокол стенки сосуда осуществляют при помощи скальпеля, тщательно следя за тем, чтобы не повредить противоположную стенку сосуда. Затем, используя угловые ножницы, разрез увеличивается в продольном или поперечном направлении (рис. 3.2). В последующем артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом или с использованием заплаты. При этом возможны два варианта: 1) первый шов выполняют в одном из углов ар-териотомического отверстия, после чего его непрерывно ушивают (рис. 3.3); 2) накладывают два первых шва по углам раны и затем выполняют два непрерывных шва навстречу друг другу от углов к центру разреза.

Правильное (а) и неправильное (б) наложение зажима на стенку сосуда в области атеросклеротической бляшки

Рис. 3.1. Правильное (а) и неправильное (б) наложение зажима на стенку сосуда в области атеросклеротической бляшки.

Артериотомия

Рис. 3.2. Артериотомия.

Ушивание артериотомическо-го отверстия непрерывным швом

Рис. 3.3. Ушивание артериотомическо-го отверстия непрерывным швом.

Пластика артериотомического отверстия с использованием заплаты

Рис. 3.4. Пластика артериотомического отверстия с использованием заплаты.

Как уже отмечалось выше, ушивание продольного артериотомического отверстия может привести к сужению просвета сосуда. В этом случае применяют пластику заплатой. В качестве заплат могут быть использованы различные материалы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично. Использование тонкой аутовенозной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериального кровотока высока вероятность развития аневризматического расширения. Предпочтение при этом отдают синтетическим заплатам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соответствовать размерам артериотомического отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшивают непрерывным швом (рис. 3.4). Первый шов накладывают в области одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последующем два шва навстречу друг другу.

Важнейшим вопросом сосудистой хирургии является техника выполнения сосудистых анастомозов. При этом могут быть использованы следующие варианты швов (рис. 3.5):

•    отдельные узловые швы — используют при наложении анастомозов конец в конец сосудов малого диаметра или при выполнении сосудистого шва у детей, так как при этом варианте возможен рост зоны анастомоза;

•    отдельные горизонтальные матрацные швы — используют главным образом при реконструкции крупных сосудов, расположенных близко к сердцу;

•    непрерывный шов — применяют наиболее часто;

•    непрерывный горизонтальный матрацный шов — выполняют при реконструкции грудной и брюшной аорты.

Существует три основных варианта наложения сосудистых анастомозов: конец в конец; конец в бок и бок в бок.

Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда (или сосуда и протеза) техникой конец в конец (рис. 3.6). При этом первый шов накладывают по задней стенке анастомоза либо выполняют два первых шва по передней и задней стенке, после чего накладывают непрерывный шов. В случае сшивания сосудов малого диаметра применяют следующую модификацию шва: первоначально накладывают три шва-держалки под углом 120°, с помощью которых просвет сосуда растягивают. После этого анастомоз выполняют с помощью отдельных узловых швов.

Выполнение описанных анастомозов требует достаточной подвижности сшиваемых концов для адекватного выполнения шва по задней стенке. Кроме того, при сшивании сосудов, срезанных перпендикулярно, высока вероятность стеноза анастомоза. Поэтому чаще всего при выполнении анастомоза конец в конец сшиваемые отрезки срезают не перпендикулярно, а под углом, что позволяет предотвратить сужение анастомоза, а кроме того, облегчить его наложение в случае исходной разницы диаметров сшиваемых отрезков.

При выполнении любого вида сосудистых швов целесообразнее использовать атравматические иглы и монофиламентные нити. Вкол иглы в артериальный сосуд осуществляют изнутри кнаружи (рис. 3.7). Это особенно важно в случае атеросклеротических изменений артериальной стенки, так как такой способ выполнения шва предотвращает отслойку интимы и вворачивание ее в просвет сосуда.

Швы, используемые при операциях на сосудах

Рис. 3.5. Швы, используемые при операциях на сосудах.

Анастомоз конец в бок (рис. 3.8) — наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пластики. Общими принципами наложения такого вида анастомозов являются следующие. Длина артерио-томического отверстия должна составлять около двух диаметров подшиваемого шунта (аутовена, синтетический протез и др.); проксимальный отрезок подшиваемого шунта срезается под углом, после чего ему придают округлую форму. Это позволяет, с одной стороны, увеличить диаметр анастомоза, а с другой — расположить шунт под необходимым углом относительно артерии.

Анастомоз конец в конец

Рис. 3.6. Анастомоз конец в конец.

Правильное (б) и неправильное направление вкола иглы в артериальную (а) и венозную (в) стенки

Рис. 3.7. Правильное (б) и неправильное направление вкола иглы в артериальную (а) и венозную (в) стенки.

Как правило, этот угол должен составлять 30—45°, однако в некоторых случаях (например, при выполнении проксимального анастомоза при подмышечно-бедренном шунтировании) этот угол может достигать 75°. После сопоставления сшиваемого отрезка с артериотоми-ческим отверстием на один из его углов накладывают первый шов, а затем выполняют непрерывный шов по обеим полуокружностям анастомоза. Залогом успеха является максимально точное соответствие диаметра шунта и размера арте-риотомического отверстия.

Анастомоз конец в бок

Рис. 3.8. Анастомоз конец в бок.

Наиболее редко используемым вариантом сосудистого анастомоза является анастомоз бок в бок (рис. 3.9). Его используют при наложении портокавальных анастомозов, а также при формировании артериовенозных фистул. При этом, как правило, применяют боковое отжа-тие стенок сшиваемых сосудов. После выполнения артериотомий на углы накладывают швы-держалки, с помощью которых анастомоз растягивают. Затем непрерывным швом сшивают сначала внутренние, а затем наружные стенки артериотоми-ческих отверстий.

Анастомоз бок в бок

Рис. 3.9. Анастомоз бок в бок.

Как отмечалось выше, во многом залог успеха выполняемого анастомоза зависит от соответствия диаметров сшиваемых сосудов (при выполнении анастомозов конец в конец) или соответствия диаметра сосуда размеру артериотомического отверстия, однако на практике часто приходится встречаться с противоположной ситуацией. В этом случае могут быть использованы различные способы. Чаще всего применяют синтетические заплаты, вшиваемые со стороны артерии с меньшим диаметром, в результате чего ее диаметр увеличивается.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.