3.3. Сосудистые трансплантаты

Окклюзирующие поражения артерий составляют в настоящее время значительную часть в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Для хирургического лечения таких поражений было предложено множество вариантов сосудистых трансплантатов: аутовена (реверсированная, in situ), вена пупочного канатика человека, ксеноартерия, алловена, синтетические протезы и др. [Беличенко И.А. и др., 1980; Ка-тельницкий И.И.,    1981;    Сергеева И.А. и др., 1991; Kunlin J., 1949; Sa-biston A., 1997]. Наиболее часто в практике сосудистой хирургии используются аутовенозные трансплантаты и синтетические протезы. Аутовена, впервые предложенная для пластики сосудов почти век назад (в экспериментальных работах Carrel в 1902 г.), до настоящего времени остается «золотым стандартом» для реконструкции сосудов, позволяя в ряде случаев достичь 75—90 % проходимости шунтов в сроки до 2 лет [Беличенко И.А. и др., 1980; Geiger G. et al., 1984; Sa-biston A., 1997], при этом наиболее часто в качестве трансплантата используют большую подкожную вену. Показанием к выполнению аутовенозного шунтирования чаще всего служат окклюзионно-стено-тические поражения бедренно-под-коленно-тибиального сегмента, а также поражения коронарных артерий. Кроме того, аутовенозные трансплантаты применяют при выполнении операций на артериях каротидного бассейна, почечных артериях, висцеральных ветвях брюшной аорты и др. Перед операцией рекомендуется предварительно исследовать состояние предназначенной для шунтирования аутовены с помощью метода дуплексного сканирования. Это позволяет оценить тип строения большой подкожной вены (магистральный, рассыпной), ее проходимость, состояние стенки, а также диаметр ствола вены в проксимальном и дистальном отделах. При этом использование аутовен в качестве шунта может быть затруднено при рассыпном типе их строения, варикозных изменениях стенки, нарушениях проходимости, а также диаметре вены в дистальном отделе менее 3 мм.

Выполнение шунтирования с использованием аутовены возможно в двух вариантах:    реверсированной аутовеной и аутовеной in situ.

При шунтировании реверсированной веной используют подкожную вену конечности, на которой выполняют шунтирующую операцию, или вену контралатеральной конечности. Для профилактики повреждения трансплантата и его спазма пациенту подкожно в ткани, прилегающие к подкожной вене вдоль ее прохождения, вводят теплый раствор папаверина. Затем большую подкожную вену выделяют на протяжении, соответствующем необходимой длине трансплантата. Видимые притоки подкожной вены перевязывают и отсекают. После забора подкожной вены исследуют ее целость, нагнетая в вену через шприц теплый раствор папаверина или гепарина. Видимые повреждения вены ушивают. Затем вену реверсируют, т.е. «переворачивают» таким образом, что ее дистальный конец располагается в области наложения проксимального анастомоза, а проксимальный конец — в области наложения дистального анастомоза. После этого по принятой методике выполняют два анастомоза между артерией и веной, чаще всего по типу конец в бок.

Реверсированную вену с успехом используют в качестве короткого шунта, обеспечивая хорошие отдаленные результаты [Джаббаров В.В., 1999; Haimovici H., 1982]. Сложности возникают при наложении так называемых длинных шунтов, так как методике шунтирования реверсированной аутовеной присущ ряд недостатков: малый калибр вены в проксимальном отделе, который не в состоянии обеспечить достаточный приток крови; широкий дистальный отдел, деформирующийся при наложении дистального анастомоза; расходящаяся форма шунта, не позволяющая обеспечить эффективный ламинарный кровоток и приводящая к снижению скорости кровотока в дистальных отделах шунта. Кроме того, выделение вены из ложа сопровождается ишемией и холодовой травмой, что ведет к последующему эндотелиальному отеку и повреждению субэндотелиальных структур, чему приписывается роль в развитии различных осложнений [Джаббаров В.В., 1999; Abbot W. et al., 1974; Butson R. et al., 1985].

Аутовенозное шунтирование по методике in situ позволяет избежать гидравлического и теплового повреждения вены; кроме того, вследствие равномерного сужения шунта данный метод обеспечивает адекватный кровоток и сохраняет жизнеспособность шунта, что обеспечивает растущую популярность метода среди ангиохирургов. Впервые вена в позиции in situ была использована в 1959 г. канадским хирургом Carrier. Среди отечественных исследователей первым доложил о результатах операций шунтирования артерий подвздошно-бедренного сегмента подвздошной и бедренной аутовеной А.А.Шалимов в 1961 г. Первое сообщение о результатах бедренно-подколенного шунтирования по методике in situ с использованием большой подкожной вены в клинической практике опубликовал Hall в 1961 г.

Методика операции аутовенозного шунтирования in situ. Выполняют доступ к артериальным стволам в области наложения проксимального анастомоза. Подкожную вену выделяют в этой области на протяжении около 5 см, чтобы ею можно было свободно манипулировать. Вену отсекают, проксимальную часть прошивают, а на дистальную накладывают атравматический мягкий зажим Де Бейки. Затем выделяют артерии в области наложения дистального анастомоза (подколенная или тибиальная), проводят их ревизию, определяют место дистального анастомоза. Дистальный конец вены также выделяют на протяжении около 5 см, дистальный конец вены прошивают, на проксимальный накладывают атравматический зажим.

Через дистальный отдел подкожной вены вводят венотом соответствующего размера, который продвигают до проксимального участка вены. После этого венотом медленно, осторожно проводят в дистальном направлении к дистальному отрезку подкожной вены. Когда венотом входит в каждый клапан и иссекает створки, ощущается сопротивление. Эту манипуляцию повторяют 2—3 раза до исчезновения ощущения сопротивления; это косвенно подтверждает, что створки клапанов иссечены. Венотом извлекают из дистального отрезка подкожной вены.

Вначале накладывают проксимальный анастомоз атравматической иглой 5/0 в предварительно пережатую бедренную артерию, после чего производят пробный пуск кровотока. При адекватном кровотоке по аутовенозному шунту накладывают дистальный анастомоз с выбранным участком артерии, предварительно оценив ретроградный кровоток из дистального участка артерии. На основании доопераци-онного (ультразвукового) или инт-раоперационного    картирования ветвей подкожной вены их перевязывают через отдельные небольшие разрезы. Притоки перевязывают от наиболее проксимальных отделов вены к дистальным под контролем интраоперационной флоуметрии. Оптимальным показателем объемной скорости кровотока по шунту считается значение не менее 120 мл/мин. Следует перевязывать максимальное число ветвей большой подкожной вены с целью устранения артериовенозного сброса при проходимых артериях голени. При поражения «путей оттока» следует сохранять боковые ветви в области дистального анастомоза с целью формирования артериовенозного сброса (т.е. «разгрузки» шунта).

Аутовены используют для реконструкции как периферических, так и коронарных артерий. Одно из достоинств использования аутовен — отсутствие тканевой несовместимости. Однако имеются указания на возможность структурных изменений стенки аутовены в условиях повышенной гемодинамической нагрузки. Аутовенозные трансплантаты могут подвергаться аневризматической дегенерации и даже атеросклеротической окклюзии [Пи-ченников А.П., 1983; Abbot W. et al., 1974]. В то же время у 20-30 % пациентов использование аутовены для артериальной реконструкции невозможно из-за тонких вен, рассыпного типа строения вен, заболеваний вен (флебиты, варикозное расширение), предшествующего удаления вен. Применение аутовены также не всегда возможно в ур-гентных ситуациях, требующих максимального сокращения времени операции. Общепринятой альтернативой во всех этих случаях является использование синтетических протезов; эти протезы служат также основным пластическим материалом при выполнении реконструктивных операций на крупных сосудах — аорте, подвздошных артериях.

К современным синтетическим протезам, используемым в сосудистой хирургии, предъявляется ряд требований:

•    во-первых, протезы должны быть изготовлены из химически нейтрального синтетического волокна, не вызывающего выраженной местной реакции тканей;

•    во-вторых, сосудистый протез должен быть проницаемым для живых тканей и в то же время проницаемость (порозность) стенки сосудистого протеза должна быть такой, чтобы кровопотеря при имплантации была минимальной;

•    в-третьих, сосудистый протез должен обладать механическими свойствами,    обеспечивающими наиболее выгодные условия кровотока по протезу;

•    в-четвертых, протез должен легко стерилизоваться и быть простым в обращении [Лебедев Л.В. и др., 1981].

В настоящее время известны три основных типа протезов из синтетических материалов: вязаные, тканые, плетеные.

Положительными качествами вязаных сосудистых протезов являются их значительная эластичность и гибкость. При разрезании такого протеза не происходит разлохмачивания краев, однако при включении таких протезов в кровоток через их стенку происходит значительное кровотечение, которое не предотвращает даже предварительное пропитывание протеза кровью больного (praeclotting).

Основное преимущество тканого протеза — небольшая кровопотеря при его применении вследствие низкой проницаемости стенки протеза. Существенным недостатком является их ригидность и жесткость.

Протезы плетеной конструкции занимают промежуточное положение между ткаными и плетеными. При их применении отмечается небольшая кровопотеря при имплантации, они эластичны и растяжимы в продольном и поперечном направлениях.

Широко разрабатывается проблема химической модификации синтетических протезов, в том числе обработка их различными соединениями, улучшающими свойства протезов. Достаточно распространенными являются желатинизиро-ванные протезы. Обработка протезов желатином улучшает их биомеханические свойства, снижает порозность, улучшает характеристики внутренней поверхности протеза. Кроме того, в состав протезов часто включают гепарин и антибиотики для предупреждения тромбообразо-вания и развития инфекционных осложнений. Эти средства используют в протезах на специальных носителях, препятствующих их быстрому «вымыванию» в системный кровоток.

Перспективна также обработка внутренней поверхности протезов гидрогелями, в которые могут быть добавлены различные вещества, в том числе антибиотики и гепарин. Гидрогели способствуют повышению тромборезистентности протезов и обеспечивают длительное существование высоких концентраций включенных в них веществ.

Новым направлением являются попытки биологической модификации внутренней поверхности синтетических протезов, в частности покрытия поверхности слоем эндотелиальных клеток. Эти работы находятся на стадии экспериментальных исследований.

Наибольшую популярность приобрели синтетические протезы из политетрафторэтилена (PTFE) — «Гортекс», «Витафлон». Для них характерны высокая пористость, гибкость, подвижность, прочность, выраженная биологическая инертность. Несмотря на наличие многочисленных пор, стенка протеза непроницаема для крови (нулевая хирургическая порозность) ив то же время доступна для прорастания тканями организма. Такие протезы могут быть использованы для реконструкции артерий различных диаметров [Покровский А.В. и др., 1997].

Следует подчеркнуть, что наиболее успешно синтетические протезы могут быть использованы только для реконструкции сосудов большого диаметра (аорта, подвздошные артерии). Результаты их использования при реконструкции сосудов среднего и малого диаметра значительно хуже.

Особое место занимают разрабатываемые в последние годы стенты и эндопротезы. Стенты, изготавливаемые из нитинола (металла с «запоминающими» свойствами), при эндоваскулярном введении в пораженную артерию способны моделировать ее просвет и прочно удерживаться в нужном месте в течение длительного времени. Сочетание стентирования с использованием эндопротезов улучшает результаты операции. Применение метода во многом ограничено его высокой стоимостью.

Неудовлетворительные результаты применения синтетических протезов при отсутствии возможности использования аутовены вели к необходимости поиска подходящего материала для шунтирующих операций. В 1960 г. Barner, DeWeese и Schenk высказали идею о возможном длительном сохранении и использовании венозных аллопротезов. Существуют различные подходы к проблеме консервации алловен. Были предложены методы их сохранения в растворах альдегидов (формалин, глутаральдегид), способ обработки ферментами. Такие способы не сохраняют жизнеспособность алловены, поддерживая тем не менее на необходимом уровне ее биомеханические свойства, которые, по мнению ряда авторов, являются основными факторами в оценке пригодности сосудистых трансплантатов. Сохранения жизнеспособности ткани можно достичь за счет обратимой остановки клеточного метаболизма при замораживании ткани [Abbott W. et al., 1974; Sabiston A., 1997].

Внедрение криотехники открыло возможность длительного сохранения жизнеспособных донорских вен при сверхнизких температурах (до —196 °С в присутствии криопротекторов) без существенного повреждения элементов венозной стенки. При этом возможно создание банка вен, содержащего различные образцы венозных аллотрансплантатов, полностью подготовленных к использованию для реконструктивных сосудистых операций. Первые клинические эксперименты применения криовен в сочетании с применением низких доз иммуносупрессоров показали лучшие результаты, чем при использовании синтетических протезов [Ференц Ю.С., 1986; Sabiston А., 1997].

С середины 70-х годов ряд авторов сделали попытку использовать для обходного шунтирования окклюзии артерий нижних конечностей вену пуповины. Однако результаты были неудовлетворительными вследствие большого процента тромбозов пуповинной вены. Чрезмерная толщина стенки пуповинной вены является одним из ее недостатков и вызывает технические сложности при выполнении анастомозов артерий с относительно более плотным и менее эластичным пластическим материалом. Во всех случаях между пуповинной веной и артерией необходимо было использовать аутовенозную вставку, что также отрицательно сказывалось на результате [Беличенко И.А. и др., 1980; Лукьянов Ю.В., 1983; Андреев И.Б. и др., 1985]. В настоящее время интерес к использованию пуповинной вены заметно угас.

Крупным направлением поиска новых пластических материалов явилось исследование возможности применения ксенотрансплантатов, прежде всего ксеногенных артерий. «Свежие» ксенотрансплантаты в эксперименте были испытаны А.И.Морозовой (1909); впоследствии были предложены различные методы консервации ксеноартерий. Непосредственные результаты применения ксенотрансплантатов вначале были обнадеживающими, однако с увеличением сроков наблюдения выяснилось, что консервация любым способом ненадолго продлевает «жизнь» ксеногенных артерий:    местная реакция всегда была выражена, тромбозы и аневризматические дегенерации встречались в большом проценте случаев.

Из используемых в настоящее время ксенопротезов следует отметить кемеровский, получаемый из внутренней грудной артерии крупного рогатого скота. Новизна протеза состоит в том, что в отличие от других ксенопротезов при его подготовке используют не альдегиды, а эпоксисоединения, что, по мнению авторов, существенно улучшает его свойства. Несмотря на то что при использовании ксенотрансплантатов в клинике для реконструкции крупных сосудов получен ряд положительных результатов, большинство хирургов с осторожностью относятся к возможности применения ксенотрансплантатов в клинической практике.

Таким образом, в настоящее время предпочтение отдают аутовенозным трансплантатам, а в случае невозможности их применения — синтетическим протезам, хотя поиски оптимального пластического сосудистого материала постоянно продолжаются.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.