3.4. Интраоперационный контроль качества сосудистых реконструкций

Основой успеха в ангиохирургии являются правильный выбор показаний к операции, определение объема реконструктивного вмешательства у каждого конкретного больного, а главное — тщательность и прецизионная техника исполнения каждой реконструкции.

Современная ангиохирургия уже не довольствуется достижением хороших ближайших результатов операции (проходимость и клинический эффект). Огромное внимание также уделяется улучшению отдаленных хирургических результатов — снижению частоты рестенозов, увеличению сроков проходимости шунтов. Постоянно ведется поиск факторов, влияющих на повышение этих показателей.

Любая ангиохирургическая операция не защищена от технических ошибок, которые могут быть связаны с опытом хирурга, его теоретической и практической подготовкой, а также могут явиться следствием ряда предсказуемых, но не очевидных причин, гарантированно избежать которых не может ни один даже опытный специалист.

Причинами осложнений операции могут стать неадекватный объем реваскуляризующего вмешательства, некачественный сосудистый шов, скрытые от глаз внутрисосу-дистые факторы (например, отслойка и флотирование интимы, пристеночные тромбы, перегиб или избыточная длина шунта и т.д.). В последующем это нередко приводит к необходимости повторных вмешательств.

Завершая основной этап операции, хирург, помимо визуальной оценки, всегда имеет возможность пальпаторно выявить технические погрешности вмешательства. Систолическое дрожание в зоне анастомоза или ослабление пульсации дистальнее анастомоза позволяет с большой долей вероятности говорить о грубых технических ошибках.

Проконтролировать адекватную проходимость и отсутствие значимых препятствий кровотоку помогают введение через анастомоз специальных бужей нужного диаметра, а также контроль антеградного и ретроградного кровотока.

Главными техническими факторами, ухудшающими ближайшие и отдаленные результаты операции, являются:

•    резидуальные стенозы, т.е. неудаленные бляшки, значительные деформации контуров анастомоза или просвета сосуда (например, его чрезмерное подтягивание анастомозом);

•    чрезмерное расширение сосуда в результате пластики (например, заплатой);

•    флотирующие участки интимы или ее отслойка на границе эндартерэктомии, а также на линии анастомоза; разрывы и отслойка интимы в месте наложения зажимов;

•    нарушения хода сосудистых протезов, их перегибы, перекрут и т.д.;

•    эмболия артериального русла и окклюзия артериальной магистрали дистальнее зоны реконструкции.

Зачастую их невозможно выявить без специальных технических методов, однако практически всегда можно и нужно устранять. К разделам ангиохирургии, где специальный контроль качества может иметь важное значение, относятся реконструкции сонных артерий, висцеральных ветвей аорты, рева-скуляризации артерий конечностей (иногда и при реконструктивных вмешательствах на венозных магистралях конечностей).

В данной главе рассматриваются наиболее часто используемые в клинической практике методы инт-раоперационного определения качества выполненного вмешательства.

Интраоперационная ангиография.

Метод применяют для визуализации просвета и проходимости реконструированных артерий и шунтов (протезов сосудов), конфигурации анастомозов. Критерии оценки те же, что и при дооперационной ангиографии.

Как правило, используют переносной рентгеновский аппарат и кассету с пленкой (при отсутствии приспособленного к ангиографии операционного стола кассету оборачивают стерильным материалом или вкладывают в стерильный пакет). Применяют также специальные интраоперационные цифровые ангиографические установки.

Обычно достаточно одной арте-риограммы в одной выбранной проекции нужного сегмента. Метод введения контрастного вещества может быть пункционным; можно вводить его и через катетер, установленный в одной из ветвей сосуда. Например, при артериографии уровня дистального анастомоза аутовенозного бедренно-подколенного шунта катетер вводят через один из заведомо не перевязанных притоков вены. Другой пример: после каротидной эндартерэктомии катетер вводят через верхнещитовидную артерию в общую сонную артерию. Каротидную ангиографию выполняют без пережатия артерий — на кровотоке, тогда как при артериографии конечностей можно вводить раствор контрастного вещества при наложении зажима про-ксимальнее места введения контраста. Для исследования используют от 6—10 мл (каротидная артерио-графия) до 20—25 мл неионного контрастного средства. По данным различных исследователей, интраоперационная ангиография увеличивает время операции незначительно: при достаточном опыте она занимает до 3—5 мин. Среди ангиохирургов методика находит как убежденных сторонников повседневного ее применения при указанных выше операциях, так и приверженцев использования этой «дополнительной инвазии» лишь при явных сомнениях в качестве выполненной реконструкции.

Осложнениями интраоперацион-ной ангиографии могут быть микроэмболии в дистальное русло (это является важным обстоятельством при манипуляциях на сонных артериях), а также отслойка интимы в месте пункции. Ограничивать использование этой процедуры могут индивидуальная непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения функции почек.

Интраоперационная ангиоскопия.

В современных условиях, как правило, применяют различные технические разновидности видеоангио-скопии. Метод является более травматичным для сосудистой стенки, требует выключения кровотока по сосуду на время исследования, дополнительного введения перфузионных растворов и нуждается в разрезе артерии или протеза длиной 2,5—3,5 мм для введения волоконно-оптического ангиоскопа или непосредственно видеокамеры.

Создание дополнительной арте-риотомии само по себе нежелательно, а введение оптического устройства через анастомоз до его окончательного формирования значительно снижает информативность исследования. Это, однако, может рассматриваться и как преимущество ангиоскопии перед остальными методами контроля, так как контроль возможен во время и после окончания пластики сосудов, следовательно, устранение обнаруженных дефектов осуществить намного легче.

Методом ангиоскопии с наибольшей точностью можно выявлять отслойку и флотацию интимы, хорошо выявляются резидуальные стенозы, однако методика требует хороших практических навыков, а также умения правильно интерпретировать ангиоскопическую картину.

С ангиоскопическим контролем может быть связано и некоторое повышение числа осложнений, в том числе инфекционных, поэтому следует стараться соблюдать некоторые условные показания к ее применению:

• контроль за качеством эндартерэктомии при невозможности адекватного визульного контроля (например, полузакрытая или ультразвуковая эндартерэктомия);

•    контроль за качеством тромбэк-томии из сосудистых эксплантатов;

•    контроль за качеством вальву-лотомии при операциях in situ, a также необходимость прицельного выделения и лигирования притоков вены;

•    исследование анастомозов при повторных операциях для уточнения показаний к их реконструкции.

Интраоперационная ультразвуковая допплерография. Ультразвуковые приборы с непрерывным излучением являются самыми простыми и интраоперационно позволяют дать быструю оценку проходимости сосудов, а выраженные сдвиги в слышимых допплеровских частотах могут указывать на наличие стено-тического, резидуального поражения, недостаточной вальвулотомии, оставшихся не перевязанными ветвями вены in situ и т.д. При этом субъективная оценка позволяет лишь высказать предположение о каких-либо патологических изменениях.

В отличие от первых высокочастотные импульсные допплерографы со спектральным анализом потока позволяют дать количественную и качественную оценку изменений потока в любом доступном для установки датчика сегменте сосуда. Локальное повышение пиковой систолической скорости и расширение спектра связаны с уменьшением диаметра сосуда (стенозом). Для интраоперационной диагностики технических ошибок, нарушающих ламинарный поток крови, особенно локальных изменений (резидуальные стенозы артерий, стенозы или расширения анастомозов, значительная флотация или отслойка интимы), метод признан достаточно чувствительным и специфичным.

Интраоперационное цветовое дуплексное ангиосканирование. Проводимое после завершения реконструкции сосуда и восстановления кровотока дуплексное ангиосканирование является на сегодняшний день идеальным методом контроля. Устанавливая высокочастотный датчик непосредственно на стенку сосуда в зоне интереса, можно определить морфофункциональные показатели: диаметр сосуда, проходимый просвет, пристеночные тромботические наложения, флотирующие участки интимы, ее разрывы и всевозможные гемодинамиче-ские изменения. Метод не имеет противопоказаний, не связан с увеличением времени пережатия сосудов, а при должном соблюдении асептики не имеет осложнений. Набор интраоперационных дуплексных методик определяется классом аппарата и его программным обеспечением.

Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование. Технически исследование проводят ультразвуковым датчиком 25—42 MHz, встроенным в катетер диаметром от 3,5 до 6 F, вводимым тем или иным способом в просвет сосуда. Являясь высокоточным, метод позволяет обнаружить изменения геометрии просвета, резидуальные стенозы, их степень, наличие флотирующих участков интимы и т.д. При открытых операциях метод требует дополнительного времени и повышает риск осложнений. Наиболее часто его применяют при контроле за качеством аутовенозного шунтирования, реконструкциях на аортобедренной зоне, коронарных и брахиоцефальных артериях.

Помимо открытых операций, внутрисосудистое ультразвуковое исследование широко используют при эндоваскулярных вмешательствах как для диагностики, так и для контроля за качеством эндоваску-лярной пластики. При этом получают информацию о диаметре артерии, строении бляшек, степени и протяженности поражения, степени кальциноза стенки сосуда (бляшки), наличии изъязвления покрышки атеросклеротической бляшки, адекватности эндоваскулярной пластики и ее погрешностях. По мнению ряда исследователей, внутри-просветное ультразвуковое сканирование дает значительно более точную информацию, чем современная рентгеноконтрастная ангиография.

Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия. Исследование проводят при помощи специального датчика, прикладываемого к сосуду, после чего флоуметр выдает результаты измерения. Метод довольно точен и безопасен, основан на регистрации скорости проведения звука через движущиеся частицы крови. Не требует вскрытия просвета сосуда или его пережатия. Его используют для интраоперационно-го измерения объемного кровотока по сосудам или сосудистым протезам диаметром от 0,7 до 35 мм. Незаменим, например, при необходимости оценки воспринимающего артериального русла после реваску-ляризующих вмешательств.

Практические аспекты использования интраоперационных методов контроля качества хирургического вмешательства. В каждом конкретном случае хирургу представляется возможность определить показания к осуществлению контроля качества реконструктивного вмешательства. До сих пор остается спорным вопрос о необходимости 100    % контроля, когда речь идет об инвазивных методиках, при этом, по-видимому, основную роль должны играть опыт и навыки хирурга. Например, дистальные артериальные реконструкции конечностей в большинстве случаев требуют ан-гиографического контроля, тогда как при операциях на сонных или висцеральных артериях повседневное его использование нежелатель-н®. При рассмотрении показаний к интраоперационному ультразвуковому дуплексному сканированию, которое является неинвазивной и безопасной методикой, широта его применения ограничивается лишь материально-техническим обеспечением лечебного учреждения, а также подготовленностью специалистов. Не исключается возможность совместного использования ультразвуковых и ангиографиче-ских (и ангиоскопических) методик, особенно при сомнениях в правильности интерпретации их результатов.

В любом случае полученную информацию о техническом дефекте выполненного реконструктивного вмешательства тщательно анализируют, а ошибки незамедлительно устраняют.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.