3.6. Основы микрососудистой хирургии

Микрохирургия — это хирургический метод, предусматривающий использование специального оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, сверхтонкий шовный материал) и открывающий принципиально новые возможности в любой области хирургии.

Первый микроскоп был создан в XVII в. изобретателем Корнелиусом Дреббелем из Голландии. Несколько позднее R.Hooke предложил метод освещения непрозрачных объектов концентрацией светового пучка через линзы-конденсаторы, благодаря чему микроскоп стал инструментом, пригодным для практики.

Ранние попытки применить микроскоп для целей хирургии были предприняты в первой четверти XX в., а первой областью, где начали выполнять операции под микроскопом, стала глазная хирургия. Затем микроскоп получил распространение в отоларингологии, нейрохирургии, пластической, абдоминальной и сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, травматологии и ортопедии, андрологии, эндокринологии и др.

C.Nylen в 1921 г. впервые предложил использовать микрохирургическую технику в хирургии уха, а G.Holmgren в 1923 г., сотрудничая с фирмой «Zeiss», впервые разработал бинокулярный инструмент для хирургии среднего уха.

Целью дальнейшего усовершенствования микроскопа явились максимальное удобство при использовании, а также оптимальные условия для обучения врачей микрохирургической технике. Необходимыми элементами современного хирургического микроскопа служат окуляры для ассистента, позволяющие одинаково с хирургом видеть операционное поле, тубусы для наблюдателя, фото- и телекамеры, оптика высшего качества, максимальная легкость и устойчивость при передвижении.

В 1960 г. J.Jackobson и E.Suarez на XI международном съезде хирургов сделали доклад об успешном шве сосудов диаметром до 1,6 мм с помощью операционного микроскопа, специального инструментария и сверхтонкого шовного материала. Первый случай успешной реплантации полностью отчлененной кисти был описан Horn в 1964 г., а в следующем году H.Bun-cke, C.Buncke и W.Schulz опубликовали описание случая успешной пересадки половины кисти в опытах на обезьяне. Созданные ими микрохирургические инструменты позволили также успешно в эксперименте пересаживать ухо кролика и большой палец со стопы на место ампутированного пальца кисти у обезьян. Первая свободная пересадка пальца стопы на кисть у человека была предпринята J.Gobett в 1969 г. О наблюдении успешной реплантации левого плеча у девочки в возрасте 21 мес в 1967 г. сообщили J.Rosenkrantz и соавт. Нейрохирург R.Rand в 1967 г. впервые с помощью микрохирургической техники выполнил тромбэктомию из средней мозговой артерии. В 1968 г. H.Millesi и соавт. разработали и описали технику фасцикулярного и эпиневрально-фасцикулярного швов нерва под микроскопом. В том же году M.Fernandes и соавт. опубликовали первые результаты экспериментов на собаках, на которых были доказаны преимущества сшивания семявыносящего протока с микрохирургической техникой. В 1970 г. J.Debussion впервые применил микрохирургическую технику при восстановлении проходимости маточных труб. В экспериментах, выполненных в лаборатории O'Brien еще в 1972 г., была продемонстрирована возможность ана-стомозирования внутренней грудной артерии с дистальным отделом передней нисходящей коронарной артерии. В 1978 г., получив положительные результаты в эксперименте, M.Germain и соавт. использовали свободную пересадку рева-скуляризированного сегмента тонкой кишки для сегментарной пластики пищевода при паллиативном, а позднее — и при радикальном лечении рака пищевода.

История применения кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке ведется от начала нашего столетия, но массовое клиническое внедрение началось только в 70-е годы. С одной стороны, этому способствовало развитие микрохирургии, а с другой — исследования, уточнившие источники кровоснабжения кожи. Были установлены независимые кожно-мышечные сосудистые территории, мышцы, получающие кровоснабжение из одного или преимущественно из одного доминирующего сосуда. В 1972 г. впервые была осуществлена пересадка большого сальника с целью закрытия костей черепа, обнаженных в результате травмы. Тогда же J. McGregor и J.Jackson впервые описали паховый лоскут. Два года спустя G.Taylor и R.Daniel доложили о возможности использования донорских участков тканей, питающихся ветвями нижних надчревных сосудов. Заслужившие наиболее широкого применения торакодор-сальный и лучевой лоскуты были описаны в 1978 г. Yang Guotan и G.Maxwell. Так началась эра свободных пересадок комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и швом нервов. K.Harii (1979) доложил о своем опыте 256 трансплантаций свободных тканевых лоскутов с их реваскуляризацией наложением микрососудистых анастомозов. В ряде наблюдений в состав пересаженных лоскутов входили мышцы, костный фрагмент и нерв. В последующем количество публикаций, посвященных новому направлению, а именно микрохирургической аутотрансплантации различных тканевых комплексов, быстро увеличивалось, отражая огромный интерес специалистов к методу, совершившему подлинную революцию в хирургии.

Дальнейшее развитие нового направления сопровождалось появлением лечебных и учебных центров микрохирургии.

В 1973 г. во ВНИИК и ЭХ МЗ СССР (ныне РНЦХ РАМН) по инициативе академика Б.В.Петров-ского было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии, на которое были возложены функции Всесоюзного центра микрохирургии. Возглавил отделение и Всесоюзный центр микрохирургии профессор В.С.Крылов, который по праву считается основоположником микрохирургии в СССР.

В 1976 г. были выполнены первые реконструктивные операции на артериях голени.

В 1979 г. получила развитие микрохирургия лимфатической системы.

С 1975 г. впервые в стране стали выполнять реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечности, ампутированных в результате травмы. Первое приживление реплантированного пальца достигнуто в 1976 г., тогда же была осуществлена успешная реплантация кисти, через 2 года — реплантация обеих кистей, а в 1981 г. — реплантация плеча. В феврале 1979 г. впервые у человека успешно пересажен большой палец стопы на кисть. К 1986 г. только во ВНЦХ РАМН было выполнено более 1000 реплантаций пальцев, кистей и более крупных сегментов конечностей, а также более 200 микрохирургических пересадок различных лоскутов. На сегодня этот опыт превышает более 2500 реплантаций и 1500 аутотрансплантации различных реваскуляризированных тканевых комплексов.

Успешные микрохирургические операции на сосудах малого диаметра, лимфатических сосудах, периферических нервах и семявыно-сящих протоках доказали целесообразность и необходимость развертывания сети специализированных хирургических центров, оснащенных микрохирургическим инструментарием, операционными микроскопами и другим специальным оборудованием не только в Москве, но и Санкт-Петербурге, Саратове, Киеве, Тбилиси, Ташкенте и др.

На сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что микрохирургический метод открыл удивительные возможности в лечении больных самого разного профиля и, несмотря на особые сложности, чрезвычайно привлекателен для хирургов многих специальностей.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.