3.7. Ангиохирургические аспекты гемодиализа

Формирование сосудистого доступа для проведения гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, учитывая широкое распространение данного метода заместительной терапии в зарубежной и отечественной практике, до настоящего времени является актуальной и окончательно нерешенной проблемой современной ангиохирургии. Лечение этих больных неразрывно связано с проблемой формирования и функционирования сосудистого доступа.

В 1960 г. Quinton и Scribner предложили использовать для программного гемодиализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности артерио-венозный шунт (АВШ) (рис. 3.24, а—в), а в 1966 г. Brescia и Cimino разработали способ формирования «внутренней» подкожной артериовенозной фистулы (АВФ) (рис. 3.24, г). Данный метод заключается в артериализации подкожной вены путем наложения АВФ, через которую в дальнейшем осуществляется подключение больного к экстракорпоральному диализному контуру.

Существует четыре основных способа формирования артериовенозной фистулы: бок вены в бок артерии, конец вены в конец артерии, конец вены в бок артерии, конец артерии в бок вены.

Правильная предоперационная оценка исходного состояния больного и выбор соответствующего типа доступа позволяют значительно увеличить сроки функционирования АВФ, избежать безуспешных операций, повысить качество диализа и жизни больного.

Из множества предложенных способов необходимо выделить следующие основные виды сосудистых доступов.

Временный сосудистый доступ:

•    артериовенозный шунт по Quinton—Scribner.

Постоянный сосудистый доступ:

•    сосудистый доступ (фистула, АВФ) по Brescia—Cimino на периферических артериях;

•    АВФ на магистральных артериях;

• АВФ с использованием аллопротеза из PTFE.

Для применения каждого типа сосудистого доступа должны быть соответствующие показания, которые зависят от следующих условий:

▲исходное состояние сосудистого русла;

▲наличие в анамнезе повторных безуспешных попыток по формированию доступа;

▲наличие у больного различных ангиопатий: сахарный диабет, узелковый периартериит и пр.;

А наличие и выраженность сопутствующей патологии.

Временный сосудистый доступ по Quinton—Scribner в настоящее время применяется редко и используется преимущественно при проведении гемодиализа у больных с острой почечной недостаточностью. Сроки функционирования этого вида доступа ограничены 3—4 нед, но, по данным зарубежных авторов, могут быть продлены до 10—12 мес (см. схему 1).

Как правило, одновременно с АВШ формируется артериовеноз-ная фистула, через которую осуществляется дальнейший (постоянный) гемодиализ. Однако существует группа больных (преимущественно с сахарным диабетом и старческого возраста), у которых значительный сосудистый дефицит обусловлен состоянием артериовеноз-ной системы конечностей (рассыпной тип строения венозной системы, диабетическая микро- и макро-ангиопатия, склеротические изменения вен и артерий) и которым в силу тяжести состояния был сформирован АВШ по Quinton—Scribner. Формирование АВФ на интакт-ных сосудах верхних конечностей у этих больных зачастую невозможно, так как порой задействован последний и единственный сосудистый доступ. В таких случаях возможно проведение сосудистой реконструкции — АВ-шунта в фистулу. Несмотря на все трудности, связанные с повторным ангиохирургическим вмешательством на одной анатомической области, порой это единственная возможность формирования АВФ на периферических сосудах у больных данной категории. Эта операция имеет и свои неоспоримые преимущества. За время функционирования АВШ венозный сегмент шунта адаптируется, происходит так называемая артериали-зация вены, что в свою очередь значительно сокращает сроки до начала диализа (возможно, через 3—4 дня после операции).

Формирование АВФ на периферических артериях. Наиболее оптимальным является формирование АВФ между сосудами предплечья недоминантной конечности. Необходимое условие, которое влияет на качество доступа, — исходное состояние сосудов. Как показывают собственный опыт и данные литературы, сроки и качество функционирования доступа этого типа определяются следующими параметрами: диаметр сосудов должен быть не менее 2 мм для артерии и вены: минутный объем (для адекватного проведения диализа) по артерии — не менее 350 мл. Для определения этих параметров необходимо тщательное обследование сосудов предплечья с использованием дуплексного сканирования. Арте-риовенозный анастомоз необходимо формировать как можно более дистально. Оптимальной является АВФ в так называемой анатомической табакерке. В этом случае значительно увеличивается (иногда до 1/3) венозный сегмент АВФ. По нашим наблюдениям, имеется прямая зависимость между длиной венозного сегмента и сроками функционирования фистулы.

При выборе типа сосудистого анастомоза формирование АВФ способом конец в конец является наиболее гемодинамически оправданным. Из основных осложнений, встречающихся при данном типе сосудистого доступа, следует отметить следующие.

•    Тромбоз — наиболее частое осложнение. Следует различать ранний тромбоз (от 1 до 7 сут), который обусловлен чаще всего техническими погрешностями при формировании доступа (сужение просвета анастомоза или недостаточный его диаметр, перекрут сосудов, наложение анастомоза рядом с венозным клапаном, вследствие чего нарушается гемодинамика в зоне анастомоза или створка клапана попадает в сосудистый шов; погрешности в мобилизации сосудов — деформация излишне мобилизованных сосудов, травматизация сосудов во время мобилизации, гематомы в зоне анастомоза и на протяжении венозного сегмента фистулы). Стойкая гипотония и наличие гиперкоагуляции в послеоперационном периоде также нередко приводят к тромбозу артериовенозной фистулы.

До 25 % артериовенозных фистул тромбируются в раннем послеоперационном периоде. Частота поздних послеоперационных тромбозов обусловлена погрешностями при эксплуатации фистулы и составляет до 12—15 %.

•    Кровотечение. Основными причинами кровотечений являются недостаточный гемостаз, повышение артериального давления, гнойно-инфекционные осложнения, неадекватная гепаринотерапия, гипокоагуляция. Развитию кровотечения может способствовать неадекватная мобилизация оперированной конечности в послеоперационном периоде.

•    Аневризма. Как правило, развитие аневризмы в зоне артериовенозного анастомоза связано с техническими ошибками при формировании доступа: большой диаметр анастомоза, наложение анастомоза отдельными узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала, частая пункция сосуда в одной области. Данное осложнение требует хирургической коррекции доступа: реконструкции анастомоза, резекции аневризмати-чески расширенного сегмента фистулы.

•    Инфекция. Проведение оперативных вмешательств сопряжено с высоким риском инфицирования, так как терминальная стадия хронической почечной недостаточности характеризуется значительным снижением иммунитета пациента. Г нойно-воспалительные    осложнения могут составлять до 5 % общего числа первично-формируемых доступов. Задача ангиохирурга состоит в раннем выявлении этого осложнения, что в дальнейшем позволит значительно снизить угрозу аррозивного кровотечения. При развитии кровотечения требуется перевязка сосудов в интактной зоне. С целью профилактики нагноения необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия в послеоперационном периоде.

•    Steal-синдром. Развитие этого осложнения обусловлено синдромом обкрадывания (steal-синдром) и ишемией дистальных отделов конечности вследствие снижения пер-фузионного давления. Это осложнение развивается чаще всего при формировании анастомоза бок в бок. В случаях незначительной выраженности специального лечения не требуется. При значительных расстройствах кровообращения в дистальных отделах конечности необходима реконструкция анастомоза (формирование анастомоза конец в конец), что позволяет ликвидировать явления обкрадывания в конечности.

Формирование АВФ на магистральных артериях. У значительного количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности использование в качестве АВФ периферических сосудов невозможно вследствие рассыпного типа строения венозной системы, флебосклероза различного генеза, диабетической ангиопатии. Наличие в анамнезе многократных безуспешных попыток создания доступа делает невозможным повторные операции в одной анатомической области. Альтернативой в данном случае может быть создание АВФ на магистральных артериях — сосудах верхнего плечевого пояса и нижних конечностей. Анастомоз формируют с использованием транспозированной вены.

Рис. 3.24. Этапы формирования арте-рио-венозной фистулы. а — надсечение сосуда и заведение в него катетера; б — фиксация катетера к сосуду; в — выведение катетера на кожу; г — проекция хода лучевой артерии и подкожной вены и места наложения подкожной фистулы.

На нижней конечности для этих целей используют большую подкожную вену, которую выделяют на протяжении (или из отдельных разрезов) с уровня верхней трети голени. Выделенную вену укладывают подкожно на переднебоковой поверхности бедра и анастомозируют с поверхностной бедренной артерией, анастомозом по типу конец вены в бок артерии.

Еще одним, редко используемым, доступом является доступ в виде ожерелья, когда производят забор большой подкожной вены и АВФ формируют между подключичной артерий и веной. Данный способ имеет строго определенные показания и используется при наличии облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей с явлениями выраженной артериальной недостаточности, а также гнойно-воспалительных процессов конечностей (рис. 3.25).

Функционирование АВФ на магистральных артериях имеет как преимущества (удобство эксплуатации и возможность проведения более адекватного гемодиализа), так и отрицательные стороны. Из отрицательных моментов следует отметить то, что все осложнения, характерные для АВФ, на магистральных сосудах более опасны ввиду большего их калибра (от 5 до 15 мм). Поскольку минутный объем крови по магистральной АВФ составляет нередко более 1000 мл, следует более осторожно и взвешенно подходить к решению вопроса о формировании АВФ у больных с сердечно-легочной недостаточностью и тем более следует отказаться от формирования у таких пациентов одновременно АВФ и АВ-шунта.

Формирование АВФ

Рис. 3.25. Формирование АВФ. Доступ в виде ожерелья.

Использование эксплантата для АВФ

Рис. 3.26. Использование эксплантата для АВФ.

Формирование АВФ с использованием аллопротеза из PTFE. Увеличение средней продолжительности нахождения пациентов на хроническом гемодиализе (до 40— 50 мес) приводит к тому, что нередко в процессе лечения собственные сосуды больного становятся недоступными для проведения диализа. Частые операции по формированию сосудистого доступа и осложнения, возникающие в процессе лечения пациента, приводят к возникновению так называемого сосудистого дефицита вследствие потери этого доступа.

По данным разных авторов, у 5— 12 % пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, формирование артериовенозного доступа с использованием собственных сосудов сопряжено с существенными техническими сложностями.

25 лет назад (в 1975 г.) для формирования АВФ предложено использовать сосудистые аллопротезы (рис. 3.26) из дакрон-велюра, а с 1977 г. для этих целей предложено применять трансплантаты из политетрафторэтилена (PTFE).

Отечественный опыт применения аллопротезов для АВФ ограничен 7—9 годами.

Применение    синтетических трансплантатов позволило значительно продлить сроки пребывания больных на программном гемодиализе и реально увеличить продолжительность жизни таких пациентов. Основным и решающим преимуществом, выгодно отличающим этот тип сосудистого доступа от остальных, является то, что начало (инициализация) диализа возможно в ближайшие послеоперационные часы (30—48 ч), тогда как для АВФ этот срок может достигать нескольких месяцев (от 1,5 до 3—4 мес). Необходимо подчеркнуть, что арте-риализованная вена проходит период так называемого созревания, а инициализация диализа через «незрелую» АВФ может повлечь различные осложнения и в дальнейшем потерю данного гемодиализно-го сосудистого доступа.

Для формирования АВФ на основе аллопротеза из PTFE предпочтительно использовать линейные сосудистые протезы диаметром 6—7 мм. Сосуды, выбранные для формирования АВФ, должны быть не менее 1/2—1/3 диаметра трансплантата (4—5 мм для артерии и не менее 3—4 мм для вены) и иметь минутный объем по артерии не менее 450 мл. С этой целью в предоперационном периоде выполняют дуплексное сканирование сосудов той конечности, где планируется формирование АВФ. Дистальный венозный анастомоз предпочтительно формировать конец в конец.

Сроки функционирования различных типов и сосудистых доступов

Рис. 3.27. Сроки функционирования различных типов и сосудистых доступов.

Особо тщательно следует относиться к эксплуатации АВФ из PTFE, так как повторную пункцию протеза в одной точке следует производить не ранее чем через 2 нед. Это связано с риском необратимого травмирования протеза (разрыв протеза по перфорационным отверстиям с образованием гематомы, ложной аневризмы), что может потребовать экстренной ангиохирургической коррекции доступа. Минимальный срок, необходимый для рассасывания гематомы в области пункции протеза и организации тромба в постинъекционном канале стенки протеза, составляет 2 нед. При частой пункции на одном сегменте протеза возможна также отслойка неоинтимы с тромбозом АВФ.

При выборе вида аллопротеза (имеются две модификации PTFE: тонкостенные с толщиной стенок 0,37 мм и стандартная толщина стенок — 0,64 мм предпочтение необходимо отдавать стандартным протезам, так как, по данным зарубежной литературы, средние сроки функционирования этих протезов на 15—20 % больше. Это объясняется тем, что шунты со стандартной толщиной стенок менее подвержены механическим повреждениям в процессе гемодиализа.

Представляет интерес сравнение сроков функционирования различных типов сосудистых доступов. На рис. 3.27 представлены сроки функционирования различных типов, сосудистых доступов (PTFE — арте-риовенозная фистула на основе аллопротеза; AVF — фистула с использованием собственных сосудов пациента; SIHC — артериовеноз-ный шунт). Из представленной схемы видно, что максимальный срок их функционирования составляет 4 года (48 мес) у АВФ; сроки функционирования АВФ из PTFE на 25 % меньше.

Суммируя накопленный опыт в этой области ангиохирургии, можно предложить схему для адекватного выбора доступа при формировании фистулы у пациентов, находящихся на диализе (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Выбор доступа при формировании фистулы

Тип постоянного сосудистого доступа

Состояние сосудистого русла

Первичный

доступ

Вторичный

доступ

АВФ на периферических сосудах

Сосудистый дефицит

+/-

Сосудистого дефицита нет

+

+

АВФ на магистральных сосудах

Сосудистый дефицит

+

+

Сосудистого дефицита нет

+/-

_

АВФ с использованием PTFE

Сосудистый дефицит

+

+

Сосудистого дефицита нет

-

-

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.