3.9. Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза у больных во время и после хирургических вмешательств

Любое хирургическое вмешательство сопровождается различной степени нарушениями гомеостаза, обусловленными как самой операцией, так и последствиями медикаментозной терапии, направленной на поддержание показателей гемодинамики и метаболизма в пределах нормальных значений. Вместе с тем на фоне хирургического стресса адекватная оценка состояния гомеостаза, а следовательно, и необходимость его коррекции во многом определяются объективной оценкой различий между патологическими изменениями и защитнокомпенсаторными реакциями организма на хирургическое вмешательство. Неправильная оценка клиницистом состояния гомеостаза способствует неадекватной или «избыточной» его коррекции, что в свою очередь может явиться причиной развития ятрогенных осложнений, которые во многом определяют как клиническое течение раннего послеоперационного периода, так и исход оперативного вмешательства.

Среди различных изменений гомеостаза наиболее часто отмечаются нарушения кислородного, кислотно-основного, водно-электролитного баланса, гемостаза и гемореологии. Указанные нарушения сопровождают практически любое крупное хирургическое вмешательство, даже несмотря на то что все гемодинамические показатели как бы находятся в пределах нормы. Данное обстоятельство объясняется многочисленными воздействиями на организм больного, такими как переливание большого количества растворов и донорской крови, снижение температуры тела, влияние различных медикаментов, антибиотиков и т.п. При благоприятно протекающем послеоперационном периоде нарушения гомеостаза достаточно быстро корригируются. Однако при наличии любых гемодина-мических расстройств возникает порочный круг, обусловливающий развитие полиорганных осложнений, утяжеляющих клиническое состояние больного.

Ключевым фактором, определяющим последовательное нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс различной степени, наблюдаемый у всех больных во время и после операции.

В целом причины нарушения кислородного баланса можно разделить на две основные группы.

Первая группа (обусловлена гемо-динамическими и дыхательными расстройствами):

•    снижение сердечного выброса;

•    снижение объема циркулирующей крови;

•    нарушение микроциркуляции;

•    дыхательная недостаточность;

•    изменение водного и плазменного объемов.

Вторая группа (обусловлена количественными изменениями гемоглобина и химических обменных процессов в клетке):

•    снижение или увеличение гемоглобина;

•    изменение рН или рСО2;

•    увеличение патологических фракций гемоглобина (метгемогло-бина, карбогемоглобина, сульфге-моглобина, фетального гемоглобина и др.);

•    увеличение сродства гемоглобина к кислороду;

•    гипертермия;

•    увеличение уровня токсинов;

•    гиперактивность продуктов пе-рекисного окисления липидов.

Обе эти группы обеспечивают доступность кислорода для организма, которая в свою очередь определяется тремя основными метаболическими процессами: поглощением кислорода в легких, его транспортом и отдачей клеткам.

Поглощение кислорода диагностируется по насыщению кислорода (s02) и парциальному напряжению кислорода (рО2) артериальной крови. Снижение поглощения кислорода в легких может быть обусловлено:

•    уменьшением фракции О2 во вдыхаемом воздухе;

•    увеличением легочного шунта;

•    увеличением рСО2 артериальной крови;

•    снижением давления окружающей среды.

Транспорт кислорода обусловливается общей концентрацией гемоглобина (общ. НЬ) и фракцией кислорода, связанной с гемоглобином (FO2Hb). Снижение транспорта О2 в основном определяется двумя причинами:

•    уменьшением концентрации гемоглобина;

•    увеличением патологических фракций гемоглобина (MetHb, Сонь, FetHb и др.), затрудняющих его соединение с кислородом.

Отдача кислорода определяется по положению кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО), свидетельствующей о степени сродства НЬ к О2, и диагностируется по показателю р50. Снижение данного показателя свидетельствует о затрудненной отдаче кислорода тканям и обусловлено:

•    увеличением рН;

•    увеличением патологических фракций гемоглобина;

•    снижением рСО2;

•    снижением температуры;

•    снижением 2,3-дифосфоглице-рата (2,3-ДФГ).

Влияние гемодинамики на метаболизм обусловлено изменением крово- и кислородоснабжения органов и тканей.

Общепринято, что критерием соответствия потребления тканями кислорода их потребностям в нем являются показатели s02 и рО2 смешанной венозной крови (нормальные величины: 72—75 % и 40—42 мм рт.ст.), снижение которых свидетельствует о наличии дефицита кислорода, однако у больных на фоне интенсивной терапии нормальные или даже высокие их значения не всегда гарантируют адекватный кислородный баланс. Для оценки его состояния, помимо s02 и рО2 артериальной и смешанной венозной крови, необходимо динамическое исследование концентрации лактата.

Лактат является ценным показателем в качестве:

•    раннего признака недостаточного поступления кислорода тканям;

•    метода мониторинга и оценки проводимой терапии;

•    диагностики степени гипоксии;

•    прогностического показателя исхода лечения.

Динамика изменения концентрации лактата — весьма четкий прогностический критерий исхода лечения. Так, если на фоне интенсивной терапии отмечается снижение лактата до уровня менее 3.5    ммоль/л, выживает 90 % больных; до 5,5 ммоль/л — 63 %; до 7.5    ммоль/л — 43 % , но в случаях, когда лактат не снижается до уровня менее 9,0 ммоль/л, выживают не более 7 % больных.

При невозможности определения лактата используют показатель остаточных, или резидуальных (R), ионов. Основу этого показателя составляют органические и неорганические кислоты. Его просто рассчитать непосредственно у постели больного:

R (ммоль/л) - (Na+ + К+) - (НСО3 + С1-); норма 14—16 ммоль/л.

Корреляционная связь между лактатом и R следующая:

•    в условиях дефицита кислорода r = 0,92, р < 0,05;

•    при диабете r = 0,18, р > 0,05;

•    при почечной недостаточности r = 0,30, р < 0,05.

Иными словами, если у больного нет диабета или выраженной почечной недостаточности, то увеличение остаточных анионов будет указывать на дисбаланс кислорода в организме. Кроме того, одновременное определение кислотно-основного равновесия (КОР) крови и остаточных анионов позволяет легко выяснить, вызваны ли метаболические нарушения гипоксией.

Состояние кислородного баланса и метаболизма обычно оценивают по таким показателям, как сердечный индекс (СИ), доставка (ДО2), потребление (ПОг) и утилизация кислорода (УОг), pv02 и лактата. Наблюдаемые при этом нарушения кислородного гомеостаза можно разделить на 4 основные группы.

Повышенная потребность в О2 при нормальном транспорте О2. При данной ситуации наблюдаются нормальные величины СИ и ДО2 на фоне увеличенных ПОг и УОг, умеренное снижение руО2 и небольшое увеличение лактата. Это состояние в основном наблюдается в раннем послеоперационном периоде после согревания больного и перевода его на самостоятельное дыхание. Обычно при этом не требуется какой-либо специализированной терапии, поскольку организм компенсирует дефицит кислорода, увеличивая скорость его утилизации, что нормализует кислородный баланс. Среди многих лабораторных показателей наиболее четко о наличии или отсутствии гипоксии в этой ситуации свидетельствует одновременное динамическое наблюдение за изменением руО2 и лактата.

Снижение транспорта О2 на фоне отсутствия или неэффективной его компенсации. Указанное нарушение сопровождается резким снижением СИ, уменьшением ДО2 на фоне увеличения ПО2, а также, несмотря на повышение УО2, значительным снижением руО2 и увеличением лактата. Данное состояние характерно для больных с синдромом низкого сердечного выброса. обусловленного сердечной недостаточностью или гиповолемией (более 30 %). Метаболическим контролем степени гипоксии и эффективности проводимой терапии служит одновременное динамическое наблюдение за руО2 и лактатом.

Снижение транспорта О2 с компенсацией за счет увеличения экстракции его тканями. В данной ситуации наблюдаются умеренное снижение СИ и ДО2, нормальное значение ПОг, выраженное увеличение УОг, нормальные величины руО2 и лактата. Такое состояние обычно наблюдается в первые часы после операции по окончании действия анестетиков или в условиях умеренной (до 30 %) гиповолемии. При нормальных параметрах гемодинамики каких-либо действий, направленных на коррекцию кислородного дефицита, не требуется, поскольку за счет сдвига КДО вправо, т.е. ослабления связи НЬ с О2, ткани получают адекватное их потребностям количество кислорода. Лабораторные критерии оценки кислородного баланса аналогичны указанным выше — одновременное динамическое исследование РуО2 и лактата.

Снижение транспорта О2 на фоне централизации кровообращения или низкой потребности в кислороде. При данном нарушении отмечаются резкое снижение СИ, одновременное уменьшение ДО2 и ПО2, нормальные значения УО2 и Ру02, значительное увеличение лактата. Указанная ситуация может быть обусловлена гипотермией:    использованием препаратов, снижающих метаболизм:    синдромом низкого сердечного выброса вследствие сердечной недостаточности или снижения объема циркулирующей крови. В данном случае решение о необходимости терапии кислородного дисбаланса может быть принято только после согревания больного и отмены вышеуказанных препаратов или окончания их действия. При этом возможны два ответа на действия клинициста: первый — все показатели метаболизма нормализуются, второй — еще более углубляются нарушения гемодинамики и метаболизма, что и определяет необходимость лечения. В такой ситуации динамическое одновременное наблюдение за изменением Pv02 и лактата достаточно для оценки кислородного баланса и эффективности проводимой терапии, однако более полную картину дает параллельное исследование концентрации НЬ, КОР и электролитного баланса.

Влияние дыхательной недостаточности на кислородный баланс обусловлено главным образом снижением содержания кислорода и парциального напряжения кислорода в артериальной крови (СаО2 и РуО2). Определенную роль при этом играет и низкое насыщение кислородом смешанной венозной крови (SvO2 < 50 %), затрудняющее адекватное насыщение гемоглобина кислородом за нормальный цикл его прохождения в легочных капиллярах.

Высокую диагностическую значимость имеет определение концентрации общего гемоглобина, которое позволяет оценить его «вклад» в возникновение гипоксии. Так, в условиях нормального гемоглобина даже значительная артериальная гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт.ст, sa02 < 75 %) сопровождается умеренной тканевой гипоксией (лактат 1,6 ммоль/л), тогда как на фоне сниженного гемоглобина (95 г/л) при аналогичных кислородных показателях артериальной крови степень тканевой гипоксии значительно увеличивается (лактат 4,2 ммоль/л).

Гипоксия, развивающаяся вследствие гемодинамических или метаболических изменений, усугубляет нарушения кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, гемостаза и реологии.

Метаболический ацидоз часто обусловлен гемодилюцией, избыточным переливанием растворов, содержащих хлор. Снижение рН в такой ситуации обычно находится в пределах 7,32—7,34, BE крови до —6,0 ммоль/л, концентрация лактата не превышает 1,5 ммоль/л. Данный метаболический ацидоз не нуждается в коррекции, поскольку достаточно быстро нейтрализуется буферными системами организма. Более того, переливание в такой ситуации растворов бикарбоната натрия может приводить к нежелательным нарушениям как КОР крови, так и электролитного баланса.

Гипоксический метаболический ацидоз, развивающийся на фоне дефицита кислорода, в то же время весьма опасен, он обычно протекает со снижением рН до показателя менее 7,30, BE ниже —8,0 ммоль/л, концентрации лактата — более 3,0 ммоль/л, снижением кислородных показателей венозной крови, уменьшением концентрации калия и кальция. При наличии указанного осложнения необходимо знать, что введение только растворов бикарбоната натрия не корригирует гипоксический ацидоз, поскольку лактат при этом не буферируется. Для адекватного лечения в арсенал терапии должны быть включены препараты, способствующие улучшению крово- и кислородоснабже-ния тканей, или проведение больным сеанса баротерапии — только в этих условиях можно адекватно корригировать и нарушения водно-электролитного баланса.

Метаболический алкалоз во время операции встречается довольно редко и в основном обусловлен передозировкой растворов бикарбоната натрия или исходным алкалозом в связи с имеющимися электролитными нарушениями. Вместе с тем в раннем послеоперационном периоде это нарушение КОР встречается довольно часто. Причины развития послеоперационного метаболического алкалоза различны: он может быть обусловлен метаболизацией цитрата натрия (вследствие переливания донорской крови во время операции), интраоперационной передозировкой бикарбоната натрия, способствующей потере ионов хлора, а также увеличением ионов бикарбоната в результате снижения ОЦк на фоне усиленного диуреза. Данный алкалоз протекает с рН крови до 7,48 и BE до +5,0 ммоль/л, он не нуждается в коррекции, поскольку избыточные ионы НСОз усиленно выделяются почками, доказательством чего является увеличение рН мочи до показателя более 6,5.

Гипоксический метаболический алкалоз, протекающий на фоне вторичного гиперальдостеронизма, наиболее опасен для больного. Данный алкалоз сопровождается увеличением рН до уровня более 7,52 и BE выше +7,0 ммоль/л, при этом концентрации лактата превышают 4,0 ммоль/л, отмечается также снижение калия, кальция и магния на фоне увеличения содержания натрия. Его весьма трудно корригировать, поскольку в этой ситуации почки не выделяют, а реаб-сорбируют ионы НСОз, увеличивая тем самым их содержание в плазме и соответственно рН крови.

Гипоксический гипокалиемиче-ский метаболический алкалоз. Его отличительной чертой является значение рН мочи менее 4,0. Именно поэтому необходимо четко определять критерии диагностики данного нарушения КОР и методы его коррекции. Наш опыт позволил выделить основные пункты диагностики и лечения гипоксического метаболического алкалоза.

Диагностика на фоне метаболического алкалоза:

•    рН мочи < 3,5;

•    остаточные анионы

>    20 ммоль/л;

•    лактат > 3,5 ммоль/л;

•    калий плазмы < 4 ммоль/л;

•    калий мочи > 60 ммоль/л;

•    соотношение натрий/калий мочи < 2;

•    осмоляльность плазмы

>    315 мосмоль/кг;

•    ОЦК снижен.

Коррекция гипоксического метаболического алкалоза:

•    увеличение ОЦК, введение ингибиторов альдостерона и карбоан-гидразы;

•    введение калия с учетом его суточных потерь с мочой; «коктейль» должен содержать калий, кальций, магний, инсулин в растворе глюкозы;

•    поддержка режима гиповентиляции (если больной на ИВЛ), увеличение фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, введение закис-ляющих растворов. При невозможности коррекции — использование гемо- или ультрафильтрации, плаз-мафереза.

Наличие респираторных нарушений КОР крови во время и после операции главным образом обусловлено изменением режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Острый респираторный ацидоз.

Накопление СО2 может сопровождаться снижением р02 артериальной крови; такое состояние называют синдромом углекислого наркоза (Carbon-Dioxide Narcosis). Необходимо помнить, что в данной ситуации при увеличении РСО2 более 60 мм рт.ст. не углекислота, а именно снижение уровня кислорода в артериальной крови (Ра02 менее 80 мм рт.ст.) является основным стимулятором рецепторов дыхательного центра, т.е. компенсаторной реакцией, обусловливающей газообмен в легких. В связи с этим увеличение фракции кислорода во вдыхаемом воздухе в данном случае может привести к срыву защитно-компенсаторной реакции организма и усугубить указанное нарушение и его последствия.

Действия клиницистов должны быть направлены в первую очередь на снижение величины РСО2, что в дальнейшем компенсирует и артериальную гипоксемию.

Острый респираторный алкалоз наиболее часто связан с гипервентиляционным режимом ИВЛ. При развитии этого осложнения необходимо учитывать два обстоятельства: во-первых, если рН крови выше 7,52, это приводит к неадекватному снабжению тканей кислородом вследствие усиления его связи с гемоглобином; во-вторых, на фоне метаболического алкалоза искусственная гипервентиляция препятствует компенсаторным механизмам, направленным на снижение рН.

Калий и натрий являются электролитами крови, которые претерпевают наибольшие изменения во время и после операции. Нормальная концентрация калия составляет 4—5,5 ммоль/л. Как снижение, так и увеличение этого электролита приводит к резкому ухудшению состояния больных, вызывая такие осложнения, как нарушения ритма сердца вплоть до полной его остановки, острые психозы, нарушения КОР крови.

Нормальная концентрация натрия — 138—143 ммоль/л. Снижение этого электролита приводит к нарушению гемодинамики, развитию гипонатриемической комы, нарушению КОР крови. Увеличение концентрации натрия обусловливает развитие таких осложнений, как задержка жидкости в организме, отек органов и тканей, нарушение КОР крови, что оказывает непосредственное влияние на клиническое состояние больных.

Как во время, так и после операции практически всегда развиваются различной степени нарушения водного баланса вследствие введения большого количества кристал-лоидных растворов, особенно на фоне увеличенного диуреза и операционного стресса. Указанные изменения в большей степени проявляются в раннем послеоперационном периоде на фоне поли-урии, вызванной интраоперацион-ным введением диуретиков, или олигурии у больных с острыми нарушениями кровообращения, обусловливающими задержку натрия и воды в организме. Кроме того, значительное влияние на изменение водного баланса оказывает гипоксия:

•    с каждым миллиэквивалентом натрия в клетки входят 7 мл Н2О, что вызывает задержку жидкостей в тканях и искусственную гиповоле-мию;

•    снижение воды в сосудистом русле ведет к увеличению осмо-ляльности плазмы, обусловливая активацию антидиуретического гормона, снижающего в свою очередь диурез;

•    уменьшение ОЦК сопровождается увеличением секреции альдостерона, способствует задержке натрия и жидкости в организме.

Иными словами, возникает порочный круг, когда на фоне внутриклеточного отека «гипоксическая гиповолемия» препятствует выведению избытка жидкости из организма.

В связи с вышеизложенным важным диагностическим показателем нарушения водного баланса является осмолялъностъ. Осмоляльность плазмы в норме составляет 286+ ±2 мосмоль/кг и является весьма стабильной величиной во всех водных секторах организма. Увеличение или снижение этого показателя даже на 2 мосмоль/кг вызывает резкое изменение вне- и внутриклеточных перемещений воды. В свою очередь стремление уравновесить в водных секторах ее изменения сопровождается увеличением активности гормонов АДГ и альдостерона, что может нарушить важные параметры гемодинамики и гомеостаза. Основными компонентами ос-моляльности плазмы являются натрий и хлор, вторыми по значимости — кислоты и белок, меньшее влияние оказывают глюкоза, кальций и магний.

Диагностическая значимость осмоляльности плазмы весьма велика при решении вопроса о введении различных кровозамещающих растворов. Особенно осторожными действия клиницистов должны быть при наличии искусственной гипоксической гиповолемии: в первую очередь они должны быть направлены на коррекцию дефицита кислорода, поскольку переливание жидкости для увеличения ОЦК приведет к усугублению тяжести состояния пациента и (на фоне отсутствия истинной гиповолемии) к усилению внутриорганного и клеточного отека.

В противоположность плазме осмоляльность мочи колеблется в довольно широких пределах — от 550 до 950 мосмоль/кг. Эта величина в основном обусловлена содержанием мочевины и в меньшей степени — электролитов. В связи с этим для диагностики нарушений функционального состояния почек главным образом используют не величину осмоляльности мочи, а ее соотношение с осмоляльностью плазмы. Данное соотношение наряду с учетом диуреза позволяет определять концентрацию осмотически активных веществ и клиренс свободной воды, выделяемых почками, проводить дифференциальную диагностику их функциональных или органических повреждений. Соотношение осмоляльность мочи/плазмы можно также использовать для дифференциальной диагностики преренальной азотемии (коэффициент > 2) и острой почечной недостаточности (коэффициент < 1,2). Весьма полезен данный показатель для выявления причин олигурии и правильной тактики ее лечения; его величина 2,7—4,0 свидетельствует о дегидратации организма, 2,0—1,3 — о сниженном кровотоке, менее 1,5 — об острой почечной недостаточности.

В условиях дефицита кислорода высокая корреляционная связь между концентрацией лактата и осмоляльностью плазмы (r = 0,91, р < 0,05) свидетельствует о том, что последняя является достаточно четким критерием наличия гипоксии.

Величина коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, хотя и занимает небольшое место в общем блоке осмолярности, является весьма важным параметром в поддержании гомеостаза. В норме КОД составляет 25+2 мм рт.ст. По значению КОД плазмы, основу которого составляют белки (альбумины — 65-80 %, глобулины - 10-18 % и фибриноген — 2 %), можно судить о необходимости введения плазмы и выбора сооотношения между переливаемыми кристаллоидными и коллоидными растворами. Последнее особенно важно, поскольку жизненные функции организма не могут осуществляться при потере плазмы более 30 % общего объема.

Уменьшение КОД плазмы приводит к снижению соотношения коллоидного и гидростатического давления, вызывая интерстициальный отек органов и тканей (главным образом легких, миокарда, мозга), что утяжеляет клиническое состояние больных и способствует развитию полиорганной недостаточности.

Снижение крово- и кислородо-снабжения у больных во время и после операции способствует ишемическому повреждению клеточных ферментов. При этом чувствительность органов к ишемическому повреждению различна:    наиболее чувствителен мозг, далее — печень, почки, легкие, миокард, мышцы, эндокринные железы и кожа.

В то же время реперфузия ишемических тканей может явиться причиной активации продуктов пе-рекисного окисления липидов и токсинов, обусловливающих степень поражения клеточного обмена вследствие развития реперфузион-ного синдрома. Эти нарушения могут быть столь значительными, что для их коррекции необходимо подключать специальные методы дез-интоксикационной терапии, например плазмаферез, позволяющий уменьшить концентрацию малонового диальдегида, увеличить анти-оксидазную защиту и снизить активность эндотоксинов, которые можно определить по уровню средних молекул.

Гипоксия оказывает непосредственное влияние на микроциркуляцию:

•    увеличивает гематокрит и вязкость крови, способствуя нарушению свойств эритроцитов (больше агрегации и меньше деформируемости);

•    уменьшает текучесть крови, что способствует микротромбообразо-ванию;

•    вызывает сладж-синдром на уровне капилляров.

Все это еще более снижает кро-во- и кислородоснабжение тканей, увеличивает степень гипоксии и возможность развития полиорганной недостаточности.

Иными словами, изучение основных показателей свертывающей системы крови (время свертывания по Ли—Уайту, протромбиновое и тромбиновое время, содержание и свойства тромбоцитов, концентрация фибриногена, АЧТВ и др.) и реологических свойств крови (вязкость плазмы и крови при различных скоростях сдвига, функциональные свойства эритроцитов) у больных во время и особенно после операции является необходимым условием предупреждения и лечения указанных осложнений.

Повышенная кровопотеря часто связана с активацией фибриноли-тического звена гемостаза, обусловленной использованием гепарина, гемодилюцией или гипотермией. При этом отмечаются увеличение АЧТВ, снижение уровня фибриногена, уменьшение количества и изменение функции тромбоцитов. Наиболее эффективным предупреждением кровопотери при крупных хирургических вмешательствах с использованием гепарина (например, в условиях ИК) являются переливание свежезамороженной плазмы, интраоперационное пролонгирование, использование тра-зилола в дозе 2—6 млн KIU или эпсилон-аминокапроновой кислоты — 20—40 г с адекватной нейтрализацией гепарина протамина сульфатом. При этом величина гематок-рита к концу операции должна быть не менее 30 %.

Кроме того, в условиях гипотермии увеличивается вязкость крови, изменяются агрегация и деформируемость эритроцитов, что способствует микротромбообразованию и развитию синдрома ДВС, поэтому коррекция реологических свойств крови должна быть обязательным компонентом лечения больных.

Так, у пациентов с интраопераци-онным инфарктом миокарда одновременная терапия сердечной недостаточности и нарушений показателей гемостаза и реологии крови (введение гепарина, антиагреган-тов, специализированных инфузи-онных растворов) позволяет в 3 раза снизить риск развития полиор-ганной недостаточности. При этом необходимо помнить, что в первые 6—12 ч после операции стабилизация показателей свертывающей системы крови и гемореологии наиболее адекватна на фоне гематок-рита в пределах 32—36 %. Меньшие значения приводят к геморрагии, большие — к микротромбообразо-ванию.

Таким образом, метаболический мониторинг оценки нарушений гомеостаза и адекватности проводимой медикаментозной терапии у хирургических больных должен включать динамическое исследование таких показателей, как:

•    кислородный баланс;

•    кислотно-основное равновесие крови;

•    водно-электролитный баланс;

•    углеводный и белковый обмен;

•    основной    ферментативный спектр крови;

•    гемостаз и гемореология.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.