5.2. Аортокоронарное шунтирование

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн населения. Большинство исследователей пришли к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция аортокоронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении при ФВ менее 35    % составила 27 %, а после АКШ — 46 %, при ФВ 35—50 % этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50 и 62 % соответственно [Muhlbai-ег L.H. et al., 1992]. Не вызывает сомнений и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением,    проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ [Taylor H.A., 1989; Yusuf S., 1994]. Для таких пациентов в случае проведения хирургического лечения снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42 %, а на протяжении 10 лет — 24 % [Yusuf S., 1994].

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) имеет преимущества перед коронарным шунтированием (КШ) с учетом непосредственных экономических затрат, малой травматичности, а значит — быстрой реабилитации пациентов и уменьшения сроков госпитализации. Преимущество КШ заключается в уменьшении количества повторных вмешательств. Так, в одном из самых крупных исследований, посвященных этой проблеме, выявлено, что процент реваску-ляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75 % соответственно; пятилетняя выживаемость также выше среди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92 %. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда, значительно ниже и составляет 9 % против 54 % при ТЛБА.

История развития хирургического лечение ИБС прошла долгий и сложный путь. Первые попытки хирургов принять участие в лечении стенокардии были предприняты еще в конце XIX столетия, когда Francois-Frank предпринял попытку устранить сердечные боли путем пересечения симпатических стволов на шее. С 30-х годов получил развитие новый и более прогрессивный подход к хирургическому лечению ИБС, направленный на снижение метаболизма миокарда и его функции, что достигалось блокадой    кардиопрессор-ных рефлексов при нейрохирургических вмешательствах,    искусственно вызванным гипотиреоидиз-мом, сочетанием тиреоидизма с шейной симпатэктомией [Герцен П.А., 1938; Бакулев А.Н., 1965; Blumgart H. et al., 1933]. Г.А.Рейн-берг предложил облегчить работу сердца по преодолению    отрицательного давления со стороны плевральных полостей посредством образования окна в центре диафрагмы, создавая, таким образом, функциональную абдоминальную    транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена Е.Л.Березовым в 1953 г.

Хадсон в 1932 г. одним из первых предложил использовать перикард как источник кровоснабжения ишемизированного миокарда. В 1935 г. Бек осуществил скарификацию перикарда и эпикарда для создания искусственного перикардита и увеличения    экстракардиальных анастомозов. Из этих методов наибольшую популярность получила операция Томпсона — кардиопе-рикардиопексия, предложенная в 1939 г., которая заключалась в распылении талька в полости перикарда. В 1980 г. Г.Д.Мышом и Л.М.Не-помнящих этот метод был модифицирован: для получения асептического перикардита авторы смазывали поверхность перикарда 5—7,5    % раствором трихлоруксусной кислоты и засыпали в его полость крупнозернистый тальк.

В тот же период велись интенсивные разработки по изучению возможности коллатеральной рева-скуляризации сердца с использованием тканевого трансплантата. Первым подобную операцию выполнил Бек в 1935 г., подшив к эпикарду грудную мышцу. В качестве трансплантата были использованы также лоскут из межреберной мышцы на сосудистой ножке [Глинская Е.П., 1955] и диафрагмальный мышечный лоскут [Луценко СМ., 1961; Петровский Б.В. и др., 1971]. В дальнейшем с этой же целью применяли ткань легкого, лоскут сальника на ножке, медиа-стинальный жир, кожный лоскут, селезенку и даже тощую кишку [Жуковский Л. С, 1961; Бурцев А.Н., 1963; Амосов В.В., 1966; Key и соавт., 1954; Favacchia, Ganu-niti, 19571.

В 50-х годах широкое распро странение получила операция Вайнберга — имплантация внут ренней грудной артерии (ВГА) в толщу миокарда с образованием в последующем прямых анастомозов между артерией и сосудами сердца. В последующем был разработан ряд модификаций этой опера ции — имплантация в миокард эпигастральной,    селезеночной, межреберной артерий, аутовенозного или нейлонового трансплантата, анастомозированного    проксимальным концом с аортой. Несмотря на то что исследования подтвердили состоятельность операции Вайнберга [Капица Л.М., 1960; Колесов В.И., 1962], поиски новых методов хирургического лечения ИБС продолжались.    Возможность использования в клинической практике    искусственного кровообращения, появившаяся в 1953 г., и селективной коронаро-графии позволила предпринять попытки к применению прямой рева-скуляризации миокарда.

В 1952 г. Murray выполнил резекцию окклюзированного сегмента артерии с восстановлением проходимости при помощи сосудистого трансплантата. Более детально этот метод был разработан Favaloro в 1967 г., однако широкого применения не нашел.

Революционным методом рева-скуляризации миокарда стало внедрение в клинику прямого шунтирования коронарных артерий. Приятно отметить, что основоположником этого метода стал наш соотечественник, выдающийся ученый XX столетия В.П.Демихов, который в 1953 г. впервые в мире в эксперименте выполнил анастомоз внутренней грудной артерии с коронарным сосудом. Несколько позже, в 1958 г., уже в условиях клиники анастомоз между ПМЖВ и ВГА выполнил Вильям Лонгмайер. Он вспоминает: «В то время мы сделали эндартерэктомию и выполнили 2 первых анастомоза левой ВГА с ПМЖВ. Нас побудило это сделать то обстоятельство, что при выполнении эндартерэктомии артерия порвалась на две части, и мы ана-стомозировали дистальную часть ПМЖВ и ПКА с левой ВГА и впоследствии решили, что это были хорошие операции». Пионером и энтузиастом по внедрению этого метода в клиническую практику по праву считается В.И.Колесов (первая в мире операция прямого маммарокоронарного шунтирования была выполнена им в феврале 1964 г.).

Впервые в мире анастомоз аутовены с ПКА в плановом порядке произвел Д.Сабистон в 1962 г., однако пациент умер. В 1964 г. Де Беки успешно наложил анастомоз аутовены с ПМЖВ без ИК, опубликовав результаты через 7 лет, когда были получены ангиографи-ческие доказательства функционирования шунта. Операции аортокоронарного шунтирования довольно быстро нашли признание среди хирургов всего мира. Так, группой хирургов Кливлендской клиники под руководством D.Effler, R.Favaloro в 1970 г. операция аортокоронарного шунтирования была выполнена у 559 больных, в 1971 — уже у 1095, а в 1972 г. - у 1443 больных.

В нашей стране операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике впервые произведена в 1970 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР А.В.По-кровским, а также во ВНИИ КЭИХ МЗ СССР М.Д.Князевым.

Широкое внедрение в клиническую практику ИК и кардиоплеги-ческой остановки сердца позволило существенно облегчить выполнение анастомозов и значительно увеличить число операций, что на определенное время остановило дальнейшее развитие операций по рева-скуляризации миокарда на работающем сердце.

Второе рождение прямая рева-скуляризация миокарда на работающем сердце получила в середине 80-х годов, когда накопилось достаточно данных о негативном влиянии ИК на организм. В 1985 г. Бу-фалло сообщает об обнадеживающих результатах АКШ на работающем сердце с использованием простого пережатия КА на время наложения анастомоза. A.J.Phister и со-авт. из Вашингтонского научного центра, а также C.W.Akins и соавт. опубликовали в 1992 г. результаты операций АКШ, произведенных с использованием искусственного кровообращения и без него. Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции без ИК более безопасны, экономически выгодны и несомненно показаны больным со сниженной фракцией выброса ЛЖ, с артериальной гипертензией, при повторных операциях, при сочетанном атеросклеротическом поражении сонных и почечных артерий [Fanning W.J., 1993].

Первый крупный клинический опыт малоинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда представлен F.Benetti и соавт., а также V.Subramanian в Риме в ноябре 1994 г. на международной конференции «Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда». С 1996    г. коронарную хирургию буквально захлестнула волна малоинвазивных вмешательств [Calafio-re A. et al., 1996; Benetti F. et al., 1996; Grandjean J. et al., 1996].

Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившие основные направления ее применения.

В России малоинвазивные и эндоскопические технологии в кардиохирургии начинают развиваться с 1997    г. на основании экспериментальных разработок и их успешного клинического    применения (Г.М.Соловьев). В начале 1998 г. Г.П.Власовым выполнены первые миниинвазивные коронарные операции с эндоскопической поддержкой.

Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронарной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической поддержкой имеют пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.

Показания к реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Накопленный более чем за 30 лет опыт операций прямой реваскуляризации миокарда позволяет ответить на многие вопросы, касающиеся показаний к хирургическому лечению ИБС.

Основными критериями, определяющими показания к хирургическому лечению ИБС, являются степень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по данным коронарогра-фии, а также сократительная способность миокарда ЛЖ.

Показанием к прямой реваску-ляризации миокарда следует считать стенокардию напряжения, стенокардию напряжения и покоя, резистентные или плохо корригируемые медикаментозными средствами. При этом объективным признаком нарушения перфузии миокарда считают низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт).

Информативным способом оценки выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронарографическое исследование. Основными критериями показаний к хирургическому лечению служат:

•    поражение ствола ЛКА более 50 %;

•    изолированное    поражение

ПМЖВ в пр/з более 75 %;

•    двухсосудистое    поражение

ПМЖВ и ОВ (эквивалент поражения ствола ЛКА) более 75 %;

•    множественное поражение сосудов сердца. При этом полнота ре-васкуляризации миокарда достигается за счет шунтирования не только окклюзированных и стенозиро-ванных более чем на 75 % артерий, но и артерий, не имеющих гемодинамически значимых стенозов (менее 75 %).

Превалирующее значение в показаниях к хирургическому лечению имеет оценка сократительной способности миокарда ЛЖ. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20 %) является относительным противопоказанием к КШ, так как значительно увеличивает риск высокой послеоперационной летальности и развития острой левожелудочковой недостаточности. Причинами столь низкой фракции выброса ЛЖ являются постинфарктные обширные рубцовые изменения, а также сочетание Рубцовых изменений с ишемической дисфункцией миокарда (акинезия, асинергия и дискинезия). С целью диагностики причин снижения ФВ ЛЖ и выявления резервов сократительной способности миокарда необходимо проводить пробу с НГ и ра-диоизотопное исследование миокарда. При этом операция прямой реваскуляризации миокарда показана в тех случаях, когда снижение сократительной способности миокарда обусловлено его ишемической дисфункцией и потенциально обратимо.

Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, наибольшее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее операции на сердце. При этом основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6 %, частота мозговых осложнений —    8,1    % [Teodor С. Koutlas, 1999], в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13 %, а частота мозговых осложнений — до 16 %. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие.

Крайне важное влияние на исход хирургического лечения оказывают перенесенные ранее операции по реваскуляризации миокарда. В исследовании S.C.Stamou (2000) установлено, что риск развития летального исхода для пациентов, оперированных повторно, составляет до 12,5 % по сравнению с 3,14 % в группе «первичных» пациентов (K.Arom). Сходная картина летальности наблюдается и в группе пациентов с почечной недостаточностью при уровне креатинина более 1,6 мг%, при котором госпитальная летальность достигала 19 %. У больных старше 70 лет с выраженной почечной недостаточностью и цифрами креатинина более 2,6 мг% прогноз в отношении операции остается неблагоприятным.

Экстренность выполнения операции значительно влияет на результат хирургического лечения. Так, летальность при выполнении операции в экстренном порядке значительно превосходит аналогичные показатели при плановых вмешательствах и составляет 10,9 % [H.Rei-necke, 2000], а при хирургическом лечении по жизненным показаниям возрастает более чем в 7 раз (STS). Авторы отмечают, что выполнение операции по экстренным показаниям после неудачной попытки ТЛБА связано с повышением летальности до 15,2 %.

Актуальным вопросом является прогноз развития мозговых осложнений, которые, по данным разных авторов, составляют от 0,4 до 80 % [Furlan A.J., 1984; Mora СТ., 1995] и представляют одну из самых значительных проблем кардиохирургии. Существует ряд факторов, способных вызвать в послеоперационном периоде развитие подобных осложнений. К ним относятся атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты и периферических сосудов, нарушения сердечного ритма, различные неврологические заболевания, существовавшие до операции, сахарный диабет, гипертензия, нестабильная стенокардия и пожилой возраст.

Нерешенным вопросом остается определение тактики по отношению к пациентам с острым коронарным синдромом — от тяжелой некупирующейся стенокардии до острого инфаркта миокарда. Тром-болизис в сочетании с ангиопластикой или без нее остается предпочтительным методом лечения острого инфаркта миокарда. По мнению ряда авторов, операция шунтирования считается оправданной при неэффективности консервативного лечения, сохраняющейся нестабильной стенокардии, а также при угрозе развития тяжелых осложнений ИМ — дефекта межжелудочковой перегородки, отрыва папиллярной мышцы и аневризмы сердца. Однако широкое внедрение в клиническую тактику проведения операций на работающем сердце без ИК позволило расширить показания к КШ у больных с острым коронарным синдромом.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.