5.9. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты)

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность — это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.

История вопроса. В 1875 г. W.R.Gowers первым в мире связал возникновение правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз с окклюзией сонной артерии на шее, тем самым фактически положив начало развитию такой актуальной на сегодня медицинской проблемы, как проблема сосудистых поражений головного мозга [1]. В последующие десятилетия появилось несколько подобных работ [2, 3], причем H.Chiari в 1905 г. описал изъязвленную атеросклеротическую бляшку в сонной артерии и высказал догадку об эмболическом генезе инсульта у этого больного [4]. В 1914 г. J.R.Hunt предположил, что нередкими возможными причинами инсультов могут являться окклюзирующие поражения экстракраниальных отделов сонной артерии. Он первым сравнил транзиторную ишемию мозга с «перемежающейся хромотой» и рассматривал ее как предвестницу завершенного инсульта [5].

Первые вмешательства на бифуркации сонной артерии

Рис. 5.79. Первые вмешательства на бифуркации сонной артерии. а — операция Eastcott; б — операция Саггеа; в — операция De Bakey.

Все описанные выше наблюдения носили преимущественно теоретический характер, пока в 1927 г. E.Moniz не выполнил впервые вертебральную ангиографию [6] и он же в 1937 г. не предложил использовать этот метод для диагностики окклюзии сонной артерии [7]. Уже в 1951 г. H.C.Johnson и A.E.Walker представили обзор, включающий 101 случай ангиографической диагностики окклюзии сонных артерий, и высказались в пользу каро-тидной артерэктомии    или шейной ганглиоэктомии для уменьшения выраженности спазма внутримозго-вых сосудов, который они рассматривали в качестве основной причины сохранения    неврологического дефицита после развития инсульта [8]. В 1953 г. K.J.Strully и соавт. опубликовали сообщение о первой попытке каротидной эндартерэкто-мии, но, к сожалению, она оказалась неуспешной [9].

В 1954 г. RHEast^, G.W.Picke-ring и C.G.Robb сообщили о первой успешной операции на каротидной бифуркации у женщины 66 лет, страдавшей повторяющимися полушарными транзиторными ишемическими атаками [10]. Вмешательство заключалось в резекции стенозиро-ванного участка внутренней сонной артерии с анастомозом конец в конец (рис. 5.79). Больная совершенно избавилась от транзиторной ишемии мозга, в 1961 г. ей было 73 года, и она оставалась асимптомной. Позднее появились публикации R.Саrrеа и соавт. и M.E.De Bakey, в которых указывались более ранние оригинальные успешные вмешательства на бифуркции сонной артерии [11, 12]. Так, Са1теа в 1951 г. у пациента после инсульта резецировал внутреннюю сонную артерию выше участка стеноза и анастомози-ровал ее с полностью пересеченной интактной наружной сонной артерией по типу конец в конец. M.E.De Bakey в 1953 г. также у больного после инсульта с окклюзией внутренней сонной артерии выполнил тромбэндартерэктомию и восстановил нормальную проходимость сосуда. Несмотря на вышесказанное, пионером каротидной хирургии считается именно Eastcott, во-первых, из-за приоритетности публикации и, во-вторых, вследствие того, что именно его операция оказалась наиболее демонстративной в отношении лечебных и профилактических возможностей каротидной хирургии и оказала наибольшее влияние на медицинскую общественность, так как и Саггеа и De Bakey оперировали больных после перенесенных инсультов и рассчитывать на существенное улучшение их состояния, естественно с точки зрения современных представлений, было маловероятно.

Учитывая многообразие клинических проявлений при поражении проксимальных отделов дуги аорты (инсульты, транзиторные ишемические атаки — ТИА, дисциркулятор-ная энцефалопатия, вертебробази-лярная недостаточность, ишемия верхних конечностей и т.д.), R.S.Ross и V.A.McKusic в 1953 г. посчитали нужным    обозначить    этот симптомокомплекс как «синдром дуги аорты» [13].

Впервые протезирование безымянной артерии было выполнено J.Oudot и соавт. в 1953 г. по поводу травматической аневризмы [14].

При окклюзирующем поражении первую эндартерэктомию из брахиоцефального ствола в 1956 г. произвели J.B.Davis и соавт. [15], а первую резекцию с протезированием как ствола, так и сонной артерии выполнили M.E.De Bakey и E.S.Crawford в 1957 г. [16]. В нашей стране первое успешное протезирование безымянной артерии было осуществлено в начале 60-х годов В.С.Савельевым [17]. Важно, что автор в 1962 г. впервые в мире успешно провел протезирование безымянной артерии с «перемещением устья», т.е. наложением проксимального анастомоза не в старое устье сосуда, как производилось протезирование до этого, а с интак-тным сегментом восходящей аорты, и именно предложенная отечественным хирургом методика используется сегодня в качестве оптимальной техники при реконструкциях брахиоцефального ствола.

В сентябре 1957 г. W.R.Cate и H.W.Scott впервые выполнили тромбэндартерэктомию из позвоночной и подключичной артерий при левосторонней    локализации поражения и доложили об этом на Обществе сосудистых хирургов 22 июня 1958 г. [18], но опубликовали свое наблюдение только в январе 1959 г., поэтому приоритет в этом вопросе отдается E.S.Crawford, M.E.De Bakey и W.S.Fields, которые провели эндартерэктомию из позвоночной артерии 19 июня 1958 г. и напечатали статью об этом в том же году [19]. Сообщение о первой тромбэндартерэктомии из подключичной артерии шейным доступом появилось в 1962 г. из той же клиники M.E.De Bakey [20].

В том же 1957 г. C.Lyons и G.Gal-braith описали первую операцию подключично-сонного шунтирования при окклюзиях общей и внутренней сонных артерий [21].

Ангиографическое описание позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания первым представил L.Contorni в 1960 г. [22], а в 1961 г.

C.M.Fisher предложил название для феномена реверсии кровотока по позвоночной артерии при поражении первого сегмента подключичной артерии — «синдром позвоноч-но-подключичного обкрадывания» [23].

В 1964 г. J^Pano опубликовал сообщение о первой операции резекции подключичной артерии с реимплантацией в общую сонную, но эта методика на некоторое время была забыта, так как одновременно автор выполнил у этого пациента каротидную эндартерэктомию с пластикой заплатой, что и привлекло основное внимание специалистов [24]. Повторно возродил эту технику E.B.Deithrich и уже в 1967 г. привел с соавт. свой опыт в статистике из 125 наблюдений [25].

О первой операции сонно-подмышечного шунтирования, выполненной для устранения позвоноч-но-подключичного синдрома обкрадывания, в 1965 г. сообщили M.E.De Bakey, E.S.Crawford и DA.Cooley [26]. W.K.Ehrenfeld и соавт. в 1968 г. первыми сообщили о подключично -подключичном шунтировании с той же целью [27], a W.O.Myers и соавт. в 1971 г. — о подмышечно-подмышечном шунтировании [28].

В 1968 г. A.Thevenet и соавт. впервые осуществили эндартерэктомию из проксимальных отделов всех трех ветвей дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения [29], но методика не получила распространения у этих больных из-за сложности и высокой травматичности.

До сегодняшнего дня продолжают появляться новые подходы к описываемой проблеме. Так, в 1996 г. E.A.Bastounis и соавт. у больного с тромбозом бифуркационного аортосонного протеза выполнили повторное протезирование в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения, что позволило успешно защитить головной мозг на фоне множественного поражения брахиоцефальных сосудов [30]. В 1997 г. P.B.Dimaka-kos и соавт. сообщили о ранее выполненной операции секвенциального шунтирования всех трех ветвей дуги аорты в связи с их критическими стенозами от восходящего отдела по методике jumping дакро-новым протезом 8 мм. К моменту публикации статьи прошло 8 лет после реконструкции, когда при ангиографии была подтверждена полная проходимость протеза и всех анастомозов [31]. В 1997 г. H.Scholz и соавт. предложили для ликвидации стил-синдрома операцию соннопозвоночного шунтирования при невозможности    реплантации подключичной артерии или сонноподключичное шунтирование из одного доступа при расположении сосуда ниже ключицы [32].

С начала 80-х годов при проксимальных поражениях ветвей дуги аорты стали успешно применять эндоваскулярные методы лечения. Первые успешные баллонные ангиопластики при поражениях подключичных артерий провели в 1980 г. K.D.Mathias с соавт. [33] и D.M.Bachman и соавт. [34]. В 1982 г. A.Motarjeme и соавт. первыми осуществили баллонную дилата-цию при стенозе общей сонной артерии [35], a G.S.Kobinia и H.Berg man в 1983 г. сообщили о первом случае эндоваскулярного вмешательства при сужении брахиоцефального ствола [36]. Первую имплантацию стента при ангиопластике по поводу поражений брахиоцефальных артерий (подключичная артерия) осуществили в 1993 г. K.D.Mathias и P.T.Haarman [37].

Распространенность и естественное течение сосудисто-мозговой недостаточности. В США ежегодно регистрируется 160 инсультов на 100 000 населения [38], причем в декаде жизни от 55 до 64 лет этот показатель составляет уже 286 на 100 000, а к декаде свыше 75 лет повышается до 1786 при соотношении мужчин и женщин в целом как 1,5:1 [39]. По данным популяцион-ного исследования в Рочестере, через 6 мес после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) нормальная функция мозга сохраняется у 29 % больных, а у 71 % имеет место в той или иной степени выраженный неврологический дефицит, из них 4 % нуждаются в постоянной медицинской помощи, 18    % являются инвалидами, способными себя обслужить, и в 10 % наблюдений сохраняется афазия [39]. Согласно результатам классических исследований конца 60-х— начала 80-х годов, по распространенности и клиническим проявлениям ОНМК среди населения летальность после первого инсульта составляет 37    %    [40], 5-летняя кумулятивная частота возникновения повторных ОНМК колеблется от 20 до 42 % [39, 41, 42], но смертность уже достигает 62—65 % [40, 42]. В абсолютных цифрах в США сегодня ежегодно регистрируется 500 000 инсультов, причем от инфаркта мозга или его последствий погибает 150 000 человек в год, что является третьей по частоте причиной смерти после ИБС и онкологических заболеваний. Среди инсультов 80 % являются ишемиче-скими и только 20 % — геморрагическими, хотя еще 50 лет назад их соотношение составляло 1:3. В первую очередь перемену удельных соотношений ишемических и геморрагических инсультов связывают с прогрессом в лечении артериальной гипертензии.

Причиной ишемических инсультов (80    % всех случаев нарушения мозгового кровообращения) чаще всего служат облитерирующие заболевания магистральных артерий головного мозга (40—45 %), реже они возникают вследствие кардиоген-ной эмболии (15-20 %); 15-25 % среди ишемических инсультов составляют лакунарные инсульты [43,    44].

Кардиогенная эмболия отмечается при мерцательной аритмии (5—6 % в год), инфаркте миокарда, особенно осложненном аневризмой левого желудочка (риск эмболии в зависимости от локализации инфаркта — от 1 до 6 %), у больных с клапанными пороками или после протезирования клапанов (от 1 до 4 % в год), при дилатационной кар-диомиопатии, эндокардитах, мик-сомах возможна парадоксальная эмболия [43]. Очень важно отметить, что от 50 до 70 % инсультов возникают без каких-либо предвестников.

Оценка частоты ТИА в популяции представляется более затруднительной и менее точной, так как значительное количество больных с ТИА вообще никогда не попадают в поле зрения врачей, а тем более в специализированные лечебные учреждения. По данным одного из наиболее организованных и масштабных популяционных исследований — Рочестерского [45], ТИА в течение года возникали в 31 наблюдении на 100 000 населения, но в возрастной группе от 65 до 74 лет их частота возрастала до 200 случаев на 100 000 населения при соотношении мужчин и женщин в целом как 1,3:1. Пятилетняя частота инсультов после перенесенной ТИА составила 36 %, причем в 51 % из этих случаев ОНМК было отмечено в течение первого года. При обзоре разных источников средняя частота возникновения инсульта у больных с ТИА оценивается в 7 % в год в течение первых 5 лет [46]. Лакунарные инсульты предваряются ТИА в 25 % случаев [43].

Этиология заболеваний артерий головного мозга, приводящих к возникновению хронической сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ), довольно многообразна, но основной нозологической единицей в этом ряду является атеросклероз. Далее по частоте встречаемости располагаются    патологическая извитость ветвей дуги аорты, неспецифический аортоартериит, фибромышечная дисплазия, наружное сдавление брахиоцефальных артерий (БЦА) в экстракраниальном сегменте, радиационные стенозы сонных артерий, а также более редкие травматическая окклюзия и спонтанное расслоение внутренних сонных артерий и некоторые неинфекционные аутоиммунные артерииты. Все указанные заболевания ветвей дуги аорты будут последовательно рассмотрены ниже, за исключением неспецифического аортоартериита, которому посвящен специальный раздел.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.