6.1. Атеросклероз аорты и магистральных артерий

Атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, ведущим к стенозированию просвета артерий и развитию недостаточности кровообращения в том или ином органе или бассейне.

История вопроса. В 1755 г. Галлером для обозначения отложения жировых масс в стенке артерий был предложен термин "атерома". В 1761 г.

Морганьи описал характерные для атеросклероза уплотнения стенки артерий. В 1833 г. Лобштейн ввел понятие артериосклероз, объединив под этим названием различные заболевания, в основе которых лежали склеротические изменения и утолщение сосудистой стенки. В 1892 г. Вирхов предложил термин "узелковый деформирующий эндартериит", подчеркнув этим три характерные особенности заболевания: очаговый характер поражения, деформацию стенки артерии и изменения внутренней оболочки артерии.

Термин "атеросклероз" был введен в практику в 1904 г. Маршаном, который под этим понятием объединил различные локализации процесса с характерным отложением в стенке артерий кашицеобразных жировых масс и развитием соединительной ткани. После появления экспериментальных работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1922) атеросклероз был выделен в самостоятельное заболевание.

Этиология атеросклероза остается во многом неясной. Некоторые исследователи рассматривают это заболевание не только как медицинскую проблему, но и как биологическую проблему старения. Важным для понимания этиологии атеросклероза остается ответ на вопрос: являются ли нарушения баланса липопротеидов первопричиной процесса или же только фактором, способствующим развитию заболевания? До настоящего времени ответ на него остается открытым, имеются сообщения, подтверждающие обе концепции. По мере накопления экспериментальных данных возникали различные гипотезы об этиологии атеросклероза и менялись представления о его патогенезе.

В 1850 г. Карл Рокитанский высказал теорию дискразии, в основе которой лежало предположение о роли откладывающегося на стенке сосуда фибрина. Однако эта гипотеза не получила широкого распространения в XIX в. Спустя почти сто лет, в 1946 г. она вновь была выдвинута Дьюгидом, который рассматривал атеросклероз прежде всего как системное заболевание сосудистой стенки, а липидные нарушения считал лишь индикатором склеротического процесса. По мнению Дьюгида, отложение фибрина на поверхности сосудистой стенки происходит там, где имеется наиболее выраженная турбу-ленция, — в местах ветвления сосуда. Именно это приводит к запуску процесса превращения фибрина в атерому путем взаимодействия с гладкомышечными клетками. Современные данные подтверждают очаговый характер атеросклеротических бляшек, возникающих в участках артериальной системы, наиболее подверженных гидродинамическому удару.

Компенсаторно-репаративная теория Тома была впервые высказана в 1886 г. В основе этой теории лежало представление об атеросклерозе как ответном механизме на утрату эластических свойств стенкой артерии в связи с возрастной инволюцией. Ригидность сосудов приводит к тур-буленции потока крови именно в области ветвления магистральных артерий. Эта теория была дополнена И.В. Давыдовским, который рассматривал атеросклероз как геронтологическую проблему. Однако современные исследования не подтверждают эту теорию, поскольку имеется значительное число наблюдений раннего атеросклероза у пациентов 15—20 лет, особенно с наследственными факторами предрасположенности к атеросклерозу.

Длительное время приоритетной была холестериновая теория развития атеросклероза, предложенная в 1922 г. Н.Н.Аничковым и С.С.Ха-латовым, основанная на экспериментальных данных, согласно которым кормление в течение длительного времени кроликов холестерином приводило к массивному отложению холестерина в стенке артерий. Однако воспроизвести экспериментальный атеросклероз у плотоядных животных, в частности у собак, не удалось. В 1954 г. Пейджем было высказано предположение, что при прохождении липопротеидов через сосудистую стенку высвобождается холестерин, который откладывается в стенке артерий. Проникновение липопротеидов через сосудистую стенку наблюдается при гиперхолестерине-мии или повышении проницаемости сосудистой стенки. Современные представления об этиологии атеросклероза в значительной степени являются продолжением этой теории.

Среди других теорий развития атеросклероза следует отметить пере-кисную теорию, получившую распространенность в 70-е годы, согласно которой первопричиной атеросклероза является не холестерин, а его перекисные соединения. В это же время была выдвинута аутоиммунная теория развития атеросклероза (А.Н.Климов), в основе которой лежит представление об атеросклерозе как аутоиммунном процессе с локализацией субстрата в сосудистой стенке.

В последние годы в атеросклеротических бляшках с большой частотой обнаруживают ДНК герпес-вирусов (цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса Эпштейна— Барр, вируса Марека) и хламидии [Зе-зеров Е.Г., 1999]. Роль этих микроорганизмов остается невыясненной, однако в ряде публикаций высказывается предположение о вирусной теории развития атеросклероза.

Факторы риска развития атеросклероза. На сегодняшний день большинство ученых рассматривают атеросклероз как многофакторное заболевание. Рандомизированные исследования, начатые в 1949 г. (Фрамин-гейское исследование), показали, что среди различных факторов риска развития атеросклероза наиболее значимыми оказались повышение уровня холестерина, мужской пол, курение, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет.

Гиперхолестеринемия (гиперлипи-демия). В настоящее время в развитии атеросклероза гиперлипидемии отводится важная роль. Завершенные в США к 1984 г. исследования о влиянии уровня холестерина в крови на развитие коронарного атеросклероза показали, что увеличение общего уровня холестерина у индивидуумов популяции на 1 % приводит к увеличению заболеваемости коронарным атеросклерозом на 2 %. В настоящее время считается, что атеросклероз в наибольшей степени связан с ПА (повышение уровня только холестерина) и НБ типом ли-пидемий (повышение уровня холестерина и триглицеридов) по классификации ВОЗ. Считается, что липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) являются основными источниками липидной инфильтрации, в то время как липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), напротив, осуществляют транспорт холестерина с клеточных мембран к местам катаболизма. Вероятность атеросклероза тем выше, чем больше отношение суммы липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности к липопротеидам высокой плотности. В норме этот индекс колеблется от 3 до 4. Корреляция между содержанием в крови холестерина и выраженностью атеросклероза уменьшается с увеличением возраста пациентов. Около 70 % холестерина в крови находится в составе ЛПНП. Один из главных факторов риска развития атеросклероза обусловлен их присутствием. Атерогенность избыточных количеств ЛПНП объясняется их способностью взаимодействовать с рецепторами моноцитов и гладкомышечных клеток (ГМК) и образовывать пенистые клетки (см. ниже). У пожилых людей уровень холестерина меньше коррелирует с частотой заболевания и прогрессированием процесса. Процесс развития болезни у них в большей степени детерминирован химическими и физико-химическими    модификациями липопротеидов низкой плотности (гликозилирование, особенно при сахарном диабете, перекисное окисление холестерина и полиненасыщен-ных жирных кислот и др.), факторами повреждения эндотелия сосудов (инфекция, гипертензия, токсичные факторы, например никотин, высокие концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности), повышение свертываемости крови [Зезеров Е.Г., 1999].

Повышение артериального давления служит фактором, способствующим возникновению и прогрессированию атеросклероза. Механизм влияния артериальной гипертензии на патогенез атеросклероза до конца не ясен. Предполагается, что гипертензия вызывает растяжение сосудистой стенки, что уменьшает сцепление гладкомышечных клеток. Это способствует высвобождению из клеток интимы эндотелийзависимого фактора, увеличивающего пролиферацию гладкомышечных клеток, которые начинают мигрировать из медии в интиму и продуцировать коллаген. Предполагается также, что при артериальной гипертензии повышается проницаемость эндотелия для ЛПНП, которые становятся компонентом атеросклеротической бляшки. При отсутствии других факторов риска артериальная гипертензия увеличивает вероятность заболевания атеросклерозом в 2 раза.

Роль курения как этиологического фактора сводится к повреждению эндотелия с усилением тромбоцитар-ной агрегации. Это приводит к избыточному локальному накоплению тромбоксана А и недостаточному синтезу простациклина. Полагают также, что вазоконстрикторный эффект воздействия холестерина связан с поступлением в сосудистую стенку ионов кальция. Имеются данные о снижении уровня ЛПВП у курильщиков.

Гормональные нарушения и атеросклероз. Установлено, что некоторые гормоны, в частности эстрогены и гормоны щитовидной железы, препятствуют развитию атеросклероза. Полагают, что более редкая встречаемость атеросклероза у женщин обусловлена эстрогенами. Этим фактором объясняется также уменьшение разницы в частоте возникновения атеросклероза у мужчин и женщин после наступления менопаузы. В экспериментальных исследованиях было показано, что эстрогены уменьшают уровень холестерина в крови, а гипотиреоз, микседема, наоборот, способствуют возникновению атеросклеротического процесса. Сахарный диабет также относится к факторам риска в развитии атеросклероза. Диабетическая микро- и макроангиопатия увеличивает проницаемость сосудистой стенки для ЛПНП; сыворотка крови больных сахарным диабетом является мощным фактором роста, приводящим к пролиферации гладкомышечных клеток in vitro.

Наличие одновременно двух или более факторов риска значительно повышает риск заболеваемости атеросклерозом, особенно его коронарной локализации. Например, у курящего человека с повышенным содержанием холестерина и страдающего артериальной гипертензией риск заболеть ишемической болезнью сердца в 9 раз выше, чем при отсутствии этих факторов.

Патогенез. Интегральная модель атеросклероза артериальной стенки на основе этиологических и патогенетических факторов на сегодняшний день представляется следующей.

ЛПНП транспортируют в эндотелий и другие клетки сосудистой стенки холестерин, который необходим для формирования клеточных мембран. При гиперхолестеринемии, обусловленной повышенным уровнем ЛПНП, моноциты фагоцитируют ЛПНП и переносят холестерин в интиму через промежутки между клетками эндотелия. ЛПНП разрушаются в эндолизосомах, при этом освобождается холестерин, который накапливается в клетках в виде капель эфиров холестерина, придавая им пенистый вид (пенистые клетки). Пенистые клетки, погибая, освобождают холестерин в межклеточное пространство. Вторым источником холестерина в атеросклеротических бляшках являются ГМК. Активированные макрофаги вырабатывают ци-токины (интерлейкин-1 и др.), которые стимулируют миграцию ГМК из средней оболочки сосуда в интиму, а также их пролиферацию. Сигналом к началу этого процесса может явиться взаимодействие тромбоцитов с поврежденным участком стенки артерии. В участках повреждения эндотелия (вызванного различными факторами — никотином, гипертензией, повышенным содержанием ЛПНП) происходит агрегация тромбоцитов, которые синтезируют тромбоцитар-ный фактор роста, действующий на ГМК подобно интерлейкинам. Мигрируя и попадая в интиму, гладкомышечные клетки выделяют в избыточном количестве коллаген и про-теогликаны, которые накапливаются во внеклеточном пространстве, приводят к утолщению интимы. Модифицированные ГМК также фагоцитируют ЛПНП, превращаясь в пенистые клетки. Взаимодействие ГМК с липопротеидами может происходить при повреждении эндотелиального слоя или при повышении проницаемости сосудистой стенки, которая может наблюдаться при артериальной гипертензии [Deng, 1995]. Взаимодействие липопротеидов с клетками происходит путем взаимодействия ЛПНП с рецепторами. Около 70 % всех рецепторов ЛПНП находится на поверхности гепатоцитов. Высокое содержание холестерина в печени подавляет синтез рецепторов ЛПНП, а клетка тем самым на основе принципа обратной связи балансирует и удерживает постоянное и необходимое содержание холестерина.

Известен еще один тип атероген-ных липопротеидов ЛП(а), которые отличаются от ЛПНП наличием дополнительного гликозилированного белка — апо(а)1 или реже апо(а)2, молекулы которого связаны с одной молекулой апо-В. Концентрация ЛП(а) в крови человека мало меняется в течение жизни в отличие от других видов липопротеидов. Уровень содержания ЛП(а) у разных людей может различаться в 100 раз и более. Считается, что повышенный уровень ЛП(а) является наследственно детерминированным фактором высокого риска развития атеросклероза [Покровский С.А. и др., 1996]. Предполагают, что ЛП(а) связывается с фибрином, фибронектином или другими белками сосудистой стенки и транспортирует холестерин в стенку сосуда. Избыточные количества ЛП(а) блокируют фибрин, конкурируя с плазминогеном, что усиливает тромбоз и тормозит фибринолиз.

Патологическая анатомия. Согласно сегодняшним представлениям, основным проявлением атеросклероза является атеросклеротическая бляшка, которая проходит три стадии развития и начинается с накопления липидов в стенке артерии. Липидной инфильтрации предшествует так называемая долипидная стадия, к которой относятся прежде всего очаговый отек интимы и плазматическое пропитывание. И.В. Давыдовский рассматривал эти изменения как нарушение проницаемости сосудистой стенки. Другим проявлением доли-пидных изменений служит усиленный синтез — накопление и полимеризация кислых в основном сульфа-тированных    мукополисахаридов.

Установлено также, что в долипид-ной стадии начинается процесс расщепления и фрагментации внутренней эластической мембраны. В коронарных артериях фрагментация начинается уже в раннем детском возрасте. К долипидным изменениям относят плоские пристеночные тромбы, возникающие в различных отделах артериальной системы и выявляемые только при морфологическом исследовании. Такие тромбы постоянно образуются на поверхности интимы и, как правило, быстро подвергаются лизису. При нарушении лизиса они подвергаются эндотелизации и в дальнейшем, по одной из теорий, могут явиться источником возникновения атеросклеротической бляшки [DuGuid J., 1946].

Стадией I атеросклероза, по классификации ВОЗ, является стадия липидного пятна, которая представляет собой накопление внутриклеточного жира. Стадия липидных пятен не проявляется какими-либо клиническими симптомами, поскольку при этом не нарушается кровообращение. Микроскопически липидное пятно представляет собой жировые полоски или пятна, не возвышающиеся над поверхностью внутренней оболочки сосуда и иногда сливающиеся друг с другом. Первые липидные пятна появляются в раннем возрасте. У 50 % детей в возрасте до 1 года можно обнаружить липидные пятна.

Стадия II (стадия фиброзной бляшки) характеризуется появлением образования, в той или иной степени выступающего в просвет артерии. По-видимому, начиная с этой стадии можно говорить о начале атеросклероза как заболевания. Фиброзные бляшки — беловатые, перламутрового или желатинозного вида, чаще всего овальные или округлые образования различной толщины и протяженности. В глубине бляшки содержат некоторое количество липидов. Вокруг них и пенистых клеток происходит избыточное разрастание соединительной ткани, особенно коллагена и фибронектина. В этой стадии бляшка также может не вызывать клинических проявлений при гемодинамически незначимых сужениях (менее 60 %). При сужениях более 60 % появляются симптомы недостаточности кровообращения в том или ином бассейне.

Стадией III является образование сложных или осложненных бляшек. К осложненным относят бляшки с кровоизлиянием, изъязвленные бляшки, кальциноз. Именно при переходе II стадии в III наиболее вероятно развитие таких осложнений, как инсульт, инфаркт, эмболия.

Следует отметить, что все эти изменения и стадии могут существовать одновременно в различных сочетаниях, обусловливая разнообразие картины поражения.

Первые проявления атеросклероза имеют определенные закономерности в локализации. Раньше всего атеросклеротические изменения в виде липидных пятен и полосок появляются на задней стенке грудной аорты в области отхождения межреберных артерий. Однако фиброзные бляшки раньше возникают в терминальном отделе брюшной аорты в области бифуркации и в области деления подвздошных артерий. Это, по мнению ряда авторов, свидетельствует о том, что не все липидные пятна в дальнейшем становятся атеросклеротическими бляшками. Липоидоз в аорте выражен значительно сильнее, чем в других сосудах, здесь же раньше всего появляется кальциноз. В результате разрушения эластического каркаса просвет аорты может диффузно расширяться с образованием аневризм (см. Аневризмы аорты).

Частым местом возникновения атеросклеротических бляшек являются стенки сосудов, подвергающихся постоянным травмирующим механическим воздействиям, например начальный отдел левой коронарной артерии на стороне, прилежащей к сокращающемуся миокарду, или участки венечных артерий, перекрытые миокардиальными мостиками.

Сосуды, кровоснабжающие головной мозг, в подавляющем большинстве случаев поражаются в экс-тракраниальных отделах. При этом в сонных артериях частота поражения в несколько раз выше, чем в позвоночных. Осложненные бляшки чаще возникают в местах, подвергающихся наиболее выраженному гемодина-мическому удару. В области бифуркации сонной артерии чаще возникает изъязвление или кровоизлияние в бляшку.

Липоидоз в коронарных артериях, так же как и изъязвление бляшек, выражен слабо. Для венечных артерий, напротив, характерен кальциноз. Очаги кальциноза в отдельных бляшках прогрессируют, сливаются друг с другом, подчас превращая коронарные артерии в плотную, обызвествленную на значительном протяжении трубку.

В гистогенезе атеросклеротической бляшки ключевым является вопрос о возможности ее регрессии. Большинство исследователей склоняются к мнению, что обратимой является только стадия липидного пятна. По мнению Г.Р. Томпсона (1990), стабильное снижение уровня холестерина на 12—18 мес может привести к увеличению просвета артерий за счет уплотнения атеросклеротической бляшки. Компьютерная оценка коронарограмм позволила некоторым исследователям высказать предположение, что происходит процесс спонтанного прогрессирования и регрессирования некоторых бляшек, связанный с выраженностью липидных нарушений [Braun R. et al, 1990].

Клинические формы и диагностика атеросклероза. Клинические проявления атеросклероза различны. Патологический процесс может вызывать сужение или закупорку аорты или магистральных артерий или, наоборот, аневризматическое расширение аорты. Майкл ДеБеки выделяет 4 основные формы окклюзирующе-го процесса, вызванного атеросклерозом: атеросклероз венечных артерий, атеросклероз сосудов головного мозга, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей и атеросклероз почечных и висцеральных артерий.

Основным методом диагностики атеросклероза венечных артерий является коронарография. В диагностике других локализаций атеросклероза (сосудов головного мозга, аорты и артерий нижних конечностей, почечных и висцеральных артерий) решающее значение приобретают неинвазивные методы диагностики — дуплексное сканирование, компьютерная томография. У значительного числа больных результаты дуплексного сканирования позволяют избежать ангиографического исследования.

При аневризматических поражениях брюшной аорты наиболее информативны ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.