6.2. Аневризмы брюшной аорты

Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра аорты более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в норме равен 18—20 мм. Впервые аневризма брюшной аорты как анатомическая находка была описана в 1554 г. Fornel. Первое клиническое описание этой патологии дано Vesalius в 1557 г., а в 1806 г. Laennek впервые сообщил о симптоматике разрыва абдоминальной аорты. Частота. Аневризмы брюшной аорты составляют 29—37,8 % от аневризмы всех локализаций. Среди патологических расширений различных отделов аорты на долю брюшной ее части приходится около 80 % [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989].

Это одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний. У 40 % больных в течение первого года после установления диагноза наступает разрыв аневризмы [Петровский Б.В. и соавт., 1989].

В последние годы наблюдается отчетливый рост числа больных с этой патологией, что связывают с увеличением продолжительности жизни населения, распространенностью атеросклероза и совершенствованием методов неинвазивной диагностики. В настоящее время в США частота аневризм брюшной аорты составляет 36,2 случая на 100 тыс. населения, в России — 10—40 случаев. По данным вскрытий аневризмы данной локализации обнаруживаются от 0,16 до 1,2 %. С возрастом частота заболевания увеличивается. Так, среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12 %. Около 80 % больных с аневризмой брюшной аорты старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 8—10:1.

Этиология и патогенез. Причины развития аневризм брюшного отдела аорты весьма разнообразны. Заболевание может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными факторами. Врожденные заболевания аорты (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.) наблюдаются очень редко. Возникновение аневризм в таких случаях связано с дефектами развития стенки аорты. Наиболее часто встречаются приобретенные аневризмы воспалительного и невоспалительного    происхождения.

Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллез и пр.) или как результат аллер-гическо-воспалительного    процесса (неспецифический аортоартериит).

Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты, реже являются результатом травмы ее стенки. Следует отметить, что в последнее время наблюдается значительный рост числа травматических аневризм, в том числе брюшного отдела аорты, вследствие бытовых, дорожно-транспортных и боевых повреждений. Растет также количество ятрогенных аневризм после диагностических и лечебных манипуляций. Если в первой половине XX в. основной (до 90 %) причиной развития аневризм являлся сифилис, то в настоящее время главное значение имеет атеросклероз (до 96 %). По различным данным, сейчас инфекционные (специфические и неспецифические) аневризмы брюшной аорты в целом составляют лишь 3—5 % от их общего числа.

При всем многообразии причинных факторов основную роль в развитии аневризм брюшной аорты играют дегенеративные и воспалительные изменения ее стенки. Поражение мышечно-эластических элементов средней оболочки аорты вследствие ли-поидоза, атероматоза или скопления плазматических и лимфоидных клеток приводит к облитерации ваза ва-зорум, нарушению питания, разрушению эластических мембран, мышечного слоя и замещению их рубцовой тканью. В конечном итоге стенка аневризматического мешка фактически состоит из новообразованной соединительной ткани, выстланной изнутри фибрином, который, постепенно накапливаясь, вместе со спрессованными тромботическими массами образует тромботическую чашку, обычно заполняющую большую часть аневризматического мешка. В результате питание стенки аневризмы еще более ухудшается и наступает ее некроз.

Образовавшаяся аневризма имеет тенденцию к увеличению из-за прогрессирующего снижения прочности стенки аорты, продолжающегося действия основного патологического процесса (атеросклероз) и обычно сопутствующей артериальной гипертензии. Установлено, что за год диаметр аневризмы увеличивается в среднем на 1,5—3 мм. В конечном итоге роль каркаса аорты выполняет ее наружная оболочка, не способная противостоять резко возросшему вследствие турбуленции потока крови боковому давлению на ее стенку и предотвратить дальнейшее увеличение аневризматического мешка и его разрыв. Частота разрыва аневризм увеличивается в зависимости от диаметра. Так, при диаметре аневризмы менее 5 см средняя частота разрывов составляет 5 %, а при диаметре 7 см и более — 76 %.

В большинстве случаев аневризмы брюшной аорты имеют веретенообразную форму.

Ложные (травматические) аневризмы формируются из пульсирующей гематомы, поэтому стенки ее представлены лишь окружающей фиброзной тканью, изнутри покрытой уплотненными сгустками фибрина и тромботическими массами. Независимо от природы, по мере роста аневризма сдавливает окружающие ткани и органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, мочеточник, лоханка, корешки спинного мозга, симпатические сплетения и пр.), вызывая соответствующую симптоматику. В результате компрессии позвоночника возможна узурация передней поверхности тел поясничных позвонков. В тканях, окружающих аневризму, развивается асептическое воспаление, приводящее к интимному спаянию ее с нижней полой веной, двенадцатиперстной кишкой и пр.

Классификация.    Рациональная классификация помогает определить вид и характер аневризмы брюшной аорты, оценить ее клиническое течение, выбрать оптимальную тактику и метод хирургического вмешательства. Большинство авторов руководствуются классификацией А.В.Покровского, предложенной в 1968 г. и построенной с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения аневризм брюшной аорты.

По этиологии:

1.    Врожденные.

2.    Приобретенные:

а) воспалительные    (специфи ческие и неспецифические);

б) невоспалительные    (атеросклеротические,    травматические).

По морфологии:

1.    Истинные.

2.    Ложные.

3.    Расслаивающие.

По форме:

1.    Мешковидные.

2.    Диффузные.

По клиническому течению:

1.    Неосложненные.

2.    Осложненные (разрыв).

3.    Расслаивающие.

По локализации:

I    тип — аневризмы проксимально го сегмента брюшной аорты с вовле чением висцеральных ветвей.

II    тип — аневризма инфрареналь-ного сегмента без вовлечения бифур кации.

III    тип — аневризма инфрареналь-ного сегмента с вовлечением бифур кации аорты и подвздошных артерий.

IV    тип — тотальное поражение брюшной аорты.

Практически важно, что у большинства больных (89—96 %) аневризма имеет инфраренальную локализацию. В некоторых классификациях аневризмы брюшной аорты по размерам подразделяются на малые (до 5 см в диаметре), средние (5—7 см) и большие (более 7 см). Учитывая, что потенциально возможен разрыв аневризм любых размеров, подобное разделение не влияет на выбор лечебной тактики. С хирургической точки зрения более важна локализация и протяженность поражения, что отражено в классификации А.В.Покровского. Выделение асимптомных аневризм также нецелесообразно.

Гемодинамические нарушения при аневризме брюшной аорты заключаются в замедлении и турбуленции потока крови, что ведет к увеличению бокового давления на ее стенки и росту аневризмы. Прогрессирующее увеличение размеров, напряжение и истончение стенки аневризмы, особенно на фоне артериальной гипертензии, создают постоянную угрозу разрыва и смертельного кровотечения. Свыше 60 % больных погибают от разрыва аневризмы. Вторая основная причина смерти этих больных — осложнения сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто наблюдается ишемическая болезнь сердца (у 61 % больных) и артериальная гипертензия (у 59 % больных).

Клиническая картина неосложненных аневризм брюшной аорты разнообразна и зависит от характера основного заболевания, локализации и размеров расширения, вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. Важно, что у большинства больных аневризмы аорты протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследованиях или операциях по другому поводу. В ряде случаев первым и последним клиническим проявлением аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Выделяют характерные (классические) и косвенные клинические проявления данного заболевания.

Неосложненные аневризмы характеризуются классической триадой симптомов: тупая, ноющая боль в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боль в животе — наиболее частая (90 %) жалоба, с которой обращаются больные. Обычно она носит тупой, ноющий характер и локализуется в мезо-гастрии слева от пупка, иногда с иррадиацией в поясничную, паховую область, нижние конечности. Боль в животе связана с давлением аневризмы на нервные сплетения и корешки спинного мозга, что нередко расценивается как проявление неврологической, урологической или абдоминальной патологии. Нарастание болевого синдрома указывает на увеличение аневризмы и возможный скорый ее разрыв, однако даже при большой аневризме болей в животе может и не быть. Нередким симптомом (40 %) является чувство усиленной пульсации в животе, неприятное ощущение тяжести или распирания.

Пульсирующее образование в брюшной полости обычно определяется в средней и верхней половине живота, чаще слева. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, плохо смещается, чаще безболезненно. Пульсация аневризмы передается во все стороны. Если при пальпации верхний полюс аневризмы удается отграничить от реберной дуги, то она, вероятнее всего, имеет инфрареналь-ную локализацию. У худых больных, особенно гипертоников, при пальпации живота можно определить нормальную или извитую аорту, что дает повод для ошибочного диагноза. В то же время у тучных больных иногда трудно пропальпировать аневризму, особенно небольшого размера. Следует помнить, что если аневризма выявляется клинически, то она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика.

При аускультации живота у 75 % больных обнаруживается третий главный симптом — систолический шум над аневризмой. Он обусловлен турбулентным потоком крови и дрожанием стенки аневризмы, но также может быть связан со стенозирова-нием ее висцеральных ветвей.

Важное диагностическое значение имеют также косвенные признаки аневризмы брюшной аорты, укладывающиеся в ряд клинических синдромов.

1.    Ишиорадикулярный синдром. Он в основном обусловлен компрес сией корешков спинного мозга в по ясничном отделе, в результате чего возникают боли в пояснице с ирра диацией книзу, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях.

2.    Абдоминальный синдром, про являющийся в отрыжке, рвоте, неустоичивом стуле или запорах, отсутствии аппетита и похудании. Он обусловлен либо компрессией двенадцатиперстной кишки, либо вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты и наблюдается редко.

3.    Урологический синдром, заключающийся в болях, тяжести в поясничной области, гематурии, дизури-ческих расстройствах. Он связан с нарушениями уродинамики вследствие сдавления лоханки или мочеточника.

4.    Синдром хронической ишемии нижних конечностей возникает при вовлечении в патологический процесс подвздошных и бедренных артерий. При этом возникает перемежающаяся хромота, возможны боли покоя, нарушения трофики нижних конечностей.

Выявление перечисленных признаков обычно позволяет без труда поставить правильный диагноз. Наряду с этим в каждом конкретном случае необходимо пальпаторно и аускуль-тативно оценить состояние артериальной системы в целом (ветви дуги аорты, артерии верхних и нижних конечностей).

Инструментальная диагностика служит для верификации диагноза и получения всей необходимой информации о имеющейся патологии аорты и ее ветвей. Для распознавания аневризмы брюшной аорты в настоящее время используется комплекс высокоточных методов исследований, позволяющих уже на амбулаторном этапе обследования больных подтвердить или отвергнуть диагноз аневризмы. Вообще следует считать правилом, что каждый больной старше 50 лет независимо от имеющейся у него патологии должен быть целенаправленно обследован для выявления возможной аневризмы брюшной аорты. В протоколе любого ультразвукового обследования органов брюшной полости непременно должны содержаться сведения о размерах (диаметре) брюшной аорты, состоянии ее стенок и пр.

Аневризма инфраренального отдела аорты

Рис. 6.1. Аневризма инфраренального отдела аорты. Поперечное ультразвуковое сканирование в В-режиме.

Ультразвуковые методы исследований, особенно дуплексное сканирование, являясь доступными, безопасными и экономичными, позволяют провести скрининг больных и получить сведения о локализации, размерах аневризмы, состоянии ее стенок, наличии тромбов. Дуплексное сканирование дает возможность дифференцировать аневризму с девиацией аорты, подковообразной почкой, забрюшинными опухолями (рис. 6.1).

Практически все авторы рекомендуют начинать обследование больных с ультразвукового скрининга. Последующая детализация обнаруженных изменений достигается при компьютерной, магнитно-резонансной или спиральной томографии и лишь в сложных и сомнительных случаях, при вовлечении в аневризматический процесс ветвей брюшной аорты, используется рентгеноконтрастная ангиография. В этом заключается современный алгоритм исследований у больных с аневризмой брюшной аорты.

Рентгеновская компьютерная томография дает высокоточную информацию о структуре аневризмы, ее наружном и внутреннем контуре, наличии надрывов интимы, тромботических масс. Она позволяет оценить состояние близлежащих органов и анатомических образований. Исследование проводят до и после болюс -ного введения контрастного вещества с последующей компьютерной реконструкцией изображения аорты, что дает возможность судить о син-топии, особенностях изменения ее диаметра и конфигурации по протяженности, выявить важные морфологические детали (тромбы, кальци-фикаты, надрывы, расслоение и пр.). Информативность и разрешающая способность КТ возрастают при использовании методики компьютернотомографической    ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, спиральной и электронно-лучевой томографии, обладающих еще большими возможностями и дающих исчерпывающую информацию о имеющейся патологии аорты и ее ветвей.

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике аневризм брюшной аорты в настоящее время применяется редко, в основном для уточнения состояния висцеральных сосудов, что определяет характер и объем хирургического вмешательства. При анализе ангиографической картины следует помнить, что диаметр аорты более 3 см уже является патологией. Так как аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, размеры аневризмы на аорто-грамме в большинстве случаев меньше ее истинных размеров, а у 13 % больных просвет аорты выглядит как в норме. При оценке размеров измененной части аорты следует сравнивать ее с выше- и нижележащими участками аорты.

При подозрении на аневризму брюшной аорты может быть использована обзорная рентгенография брюшной полости в переднезадней и боковой проекции. В половине случаев на рентгенограммах обнаруживается тень аневризматического мешка и серповидный кальциноз ее стенки, значительно реже отмечается узура-ция тел И—IV поясничных позвонков.

Дифференциальная диагностика аневризмы брюшной аорты требуется при наличии у больных заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой. Так, опухоли желудка, поджелудочной железы и конгломераты лимфатических узлов, располагаясь рядом с аортой, могут иметь передаточную пульсацию и симулировать аневризму. Однако опухоль обычно имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность, полигональные контуры, малоподвижна и не имеет экстенсивной пульсации. Над опухолью, как правило, не выслушивается систолический шум. В сомнительных случаях проводится ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или лапароскопия.

Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, а также при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию, однако почка смещается при пальпации, а шумовая симптоматика отсутствует. УЗИ, внутривенная экскреторная урогра-фия, радионуклидная сцинтиграфия и ангиография помогают поставить правильный диагноз.

Большую лимфосаркому брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять за аневризму брюшной аорты. Ультразвуковое исследование, КТ и МРТ облегчают диагностику.

Девиация брюшной аорты, нередко выявляемая у гипертоников, может быть ошибочно принята за аневризму. Правильный диагноз устанавливают с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.