6.8. Аневризмы почечных артерий

К аневризмам почечных артерий (АПА) относятся расширения сосуда в 2 раза и более по сравнению с нормальным диаметром артерии. По данным М. Д.Князева и соавт. (1984), частота этой патологии у больных с вазоренальной гипертензией колеблется в пределах 0,8—6,5 % случаев. Однако большая часть больных ввиду бессимптомного или мало-симптомного течения заболевания остается недиагностированной и судить о частоте патологии в популяции сложно.

Форма, локализация, этиология, распространенность АПА различны. Ю.В. Белов и соавт. в 2002 г. предложили наиболее полную классификацию, распределив аневризмы почечных артерий на следующие группы.

1. По локализации: устьевые, стволовые, бифуркационные, ветвей 1-го и 2-го порядка, внутриорганные, тотальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечной артерии).

2.    По форме: мешковидные, веретенообразные, диффузные, расслаивающие.

3.    По распространенности и сочетанию с другой патологией почечной артерии: одиночные, множественные, двусторонние, сочетанные.

4.    По этиологии: врожденные дегенеративные (фибромышечная дисплазия, болезнь Эрдгейма и т.д.), атеросклеротические, воспалительные (специфические, неспецифические), посттравматические, ятрогенные.

5.    По структуре стенки: истинные, ложные.

Истинные АПА встречаются в бифуркации основного ствола почечной артерии и могут достигать в размерах 8—9 см, сочетаться с фибромышечной дисплазией почечных артерий.    Также к истинным аневризмам можно отнести постсте-нотические расширения, не превышающие 2 см при атеросклеротическом поражении. В подавляющем большинстве случаев локализация истинных аневризм почечных артерий экстрапаренхиматозная. Истинная аневризма может быть результатом прогрессирования атеросклеротического процесса, а также быть врожденной патологией. Хотя АПА обнаруживали и у больных с атеросклеротическим поражением, решающим фактором в их образовании, по-видимому, являлись врожденные дегенеративные изменения стенки артерии, ведущие к истончению эластических компонентов мембран сосудов [Stenley et al., 1996]. Такое поражение характерно для бифуркации основного ствола почечной артерии или бифуркации полюсных ветвей и редко встречается только на основном стволе почечной артерии. Аневризмы почечных артерий при фибромышечной дисплазии характеризуются множественными стенозами и постстенотическими расширениями средних и дистальных отделов почечной артерии, а типичная ангиографическая картина имеет вид "нитки бус" или четок.

Ложные АПА возникают при травме почечных артерий как при тупом механизме, так и при проникающем ранении, а также могут быть результатом катетерной манипуляции в просвете артерии при эндоваскулярных вмешательствах. Вероятность разрыва подобного вида аневризм высока ввиду ограничения дефекта сосуда только воспалительными и фиброзными тканями.

Расслаивающие АПА образуются на фоне фибромышечной дисплазии в сочетании с синдромом вазоренальной гипертензии. Расслоение посттравматических АПА вторично и происходит ятрогенно или в случае повторной тупой травмы. Механизм расслоения аневризмы при тупой травме схож с таковым при тупой травме здоровой артерии и сводится к растяжению стенки, которое приводит к разрыву интимы или раздавливанию ее о позвоночник.

В 10 % случаев локализация аневризм почечных артерий внутрипа-ренхиматозная, как правило, они множественные и обусловлены чаще всего фибромышечной дисплазией.

Клинические проявления АПА характеризуются следующими симптомами: боль, микро- и макрогематурия, гипертензия. Боль в животе, преимущественно в его боковых отделах, парез кишечника, часто наличие пульсирующего образования позволяют предположить стремительное увеличение размеров аневризмы или ее расслоение, а синкопальное состояние — наиболее опасное осложнение — разрыв АПА. Вазоренальная гипертензия может существенно осложнять течение заболевания и возникает за счет стеноза основного ствола проксимальнее аневризмы, эмболизации дистальных отделов почечного русла, сдавления аневризмой ветвей почечной артерии. Гематурия обусловлена разрывом аневризм в чашечно-лоханочную систему почек. Даже крупные аневризмы почечных артерий редко вызывают нарушения пассажа мочи, однако встречаются описания случаев гидронефроза при АПА больших размеров.

Выявление АПА происходит в большинстве случаев случайно при ультразвуковых и ангиографических исследованиях, компьютерной и магнитнорезонансной томографии, используемых для диагностики какой-либо патологии брюшной полости и забрю-шинного пространства. При внутривенной пиелографии могут быть выявлены нефункционирующая почка или снижение ее функции. Это исследование скорее позволит исключить мочекаменную болезнь при сходной клинике. В то же время магнитно-резонансная томография как с контрастированием, так и без такового позволяет выявить АПА. Наиболее простым способом диагностики является цветное дуплексное сканирование почечной артерии. Часто почечная артерия отходит от передней или задней стенки аорты, поэтому при ангиографии поражение в области устья может и не выявляться. В этих случаях обычное дуплексное сканирование оказывается ценным и простым методом диагностики.

Показаниями к оперативному лечению служат наличие тяжелой вазоренальной гипертензии, стойкие клинические проявления и риск разрыва.

Многие авторы придерживаются мнения о том, что нет достоверных данных о прямой связи между размером аневризмы и вероятностью ее разрыва. Однако наиболее частым основанием для операции при асим-птомном течении АПА является предотвращение разрыва аневризмы. Часть авторов рекомендуют выполнять оперативное вмешательство при размерах аневризмы более 2 см. По другим данным, хирургическое лечение показано при любой висцеральной аневризме независимо от ее размера. У сохранных пациентов, когда есть смысл в сохранении почки, рекомендуется выполнение восстановительной операции при диаметре АПА более 3 см [Panayiotopoulos et al., 1996]. Другие придерживаются более консервативной тактики, оставляя хирургическое лечение в резерве и применяя его только при диаметре аневризмы более 4 см. Кроме размера самой аневризмы, на показания к операции могут влиять и другие факторы. Stenley и соавт. (1996) сообщают, что беременность значительно повышает риск развития разрыва АПА за счет возрастания сердечного выброса, увеличения объемного кровотока, повышения внутри-брюшного давления беременной маткой, гормонального влияния на аневризму. По данным тех же авторов, разрыв АПА у беременных сопровождается материнской смертностью 55 % и детской — 85 %, хотя риск разрыва остается небольшим. Таким образом, у женщин детородного возраста АПА подлежит оперативному лечению, несмотря на размер аневризмы.

Стойкие клинические проявления в виде "некупирующихся" болей в боковых отделах живота, вздутия кишечника являются предвестниками разрыва и требуют активной хирургической тактики. Как и при любой артериальной аневризме, разрыв АПА является показанием для экстренного хирургического лечения. В зависимости от показателей гемодинамики тактика может быть различной. Если пациент поступает с типичной клиникой — боль в животе, парез и вздутие кишечника, а проведение инфузионной терапии не дает эффекта, то пациента следует оперировать по экстренным показаниям с подозрением на разрыв аневризмы. При стабильных цифрах артериального давления возможно экстренное выполнение дуплексного сканирования или компьютерной томографии, результаты которой помогут хирургу выбрать тактику и объем предстоящего оперативного вмешательства.

Критерии для хирургического лечения аналогичны таковым при вазоренальной гипертензии: безуспешность медикаментозной терапии и сохранение диастолического компонента артериального давления на цифрах более 90—100 мм рт.ст. Принципы предоперационной подготовки и периоперационного ведения больных идентичны таковым при вмешательствах на почечных артериях. По возможности операции следует выполнять в плановом порядке, лучше через 3 дня после проведения аортографии. Важным моментом является внутривенная гидратация в ночь перед хирургическим вмешательством, что позволяет предупредить интраоперационную гипотензию или дальнейшее нарушение кровообращения в почке на стороне поражения. Должна быть оценена функция сердца и факторов риска. Стандартными являются введение постоянного катетера в лучевую артерию для мониторирования АД, поддержка миокарда и жидкостного баланса. Все указанные мероприятия продолжаются в течение первых 48 ч после операции [Higgins, 1994; Benjamin, Dean, 1996].

Ввиду разнообразия форм, размеров и локализации аневризм почечных артерий выбор метода реконструкции решается индивидуально. Для восстановления артерии наиболее простой методикой является анев-ризморрафия со швом или наложением заплаты, основным условием выполнения операции является возможность боковой пластики стенки артерии. При расположении аневризмы в проксимальном отделе почечной артерии целесообразно выполнение реимплантации артерии в аорту выше или ниже естественного устья. Если это невозможно, то предпочтение отдается аортопочечному или подвздошно-почечному шунтированию аутовенозным трансплантатом или синтетическим протезом. Часть авторов используют аутотрансплантат из внутренней подвздошной артерии. Если в процесс вовлечено несколько ветвей, то может потребоваться экстракорпоральная методика реконструкции с последующей аутотрансплантацией почки в подвздошную область. Частыми показаниями к нефрэктомии служат внутрипочеч-ные аневризмы, являющиеся особенно трудными и спорными для хирургического лечения. В целом показанием к первичной нефрэктомии при АПА является нефроангиоскле-роз, основные признаки которого — полное отсутствие функции почки по данным радиоизотопных методов, уплотнение почечной ткани и уменьшение размеров почки менее 8 см между полюсами по данным ультразвуковых методов.

Сейчас широкое применение находят рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении АПА. Tateno и соавт. в 1996 г. сообщили о случае лечения АПА путем эмболизации фрагментами платиновых спиралей аневризмы почечной артерии при сохранении магистрального кровотока по ней. Постстенотические расширения могут быть корригированы путем баллонной ангиопластики и стентирования, что является более безопасным и менее инвазивным, чем традиционное хирургическое вмешательство.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.