6.12.4. Профилактика инфекции трансплантатов

С учетом основных путей инфицирования и патогенеза параэндопротез-ной инфекции профилактика развития инфекции должна состоять из следующих звеньев.

Предоперационная подготовка — санация очагов хронической инфекции, особенно с учетом возможного лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью местной и общей антибактериальной терапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критической ишемии мы выполняли на первом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспаления — реконструктивное ангиохирургическое вмешательство.

Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения является краеугольным камнем профилактики инфекции.

Хирургические аспекты профилактики инфекции:

•    щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость между длительностью операции и частотой гнойных осложнений;

•    профилактика повреждения лимфатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать латеральный доступ к бедренным сосудам. Для профилактики лимфогенной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаден-эктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отделах конечности, что позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограничено в связи с опасностью лимфедемы [Folsom D.L., 1992];

•    гемостаз;

•    дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жидкости и, таким образом, ликвидировать возможную среду для развития микроорганизмов.

Выбор вида протеза для имплантации с учетом резистентности к инфекции. Как упоминалось выше, в настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с антибактериальными свойствами. Клиническое применение этих имплантатов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использования протезов с антибактериальными свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным некоторых авторов, использование протезов, импрегнированных рифампи-цином, уменьшает частоту поверхностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.

В то же время исследование, проведенное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных различий, касающихся профилактики инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с протезами, пропитанными рифампици-ном, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей видимости, окончательно судить о возможности использования этих протезов для снижения частоты развития инфекций трансплантатов — дело будущего.

Антибактериальная терапия традиционно применяется для профилактики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений.

C.Santini и соавт. показали, что троекратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это положение можно использовать с тремя оговорками:

—    необходимо обязательное инт-раоперационное введение антибиотиков;

—    использование комбинации це-фалоспоринов последнего поколения с аминогликозидами;

—    при имеющейся инфекции хирургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактериальной терапией.

Нами установлено следующее:

•    выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;

•    повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск возникновения инфекции трансплантата;

•    наиболее информативными являются методы диагностики лейкоцитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;

•    при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целесообразно удаление протеза с отсроченным репротезированием;

•    попытку сохранения инфицированного протеза можно предпринимать при отсутствии распространения процесса на анастомозы;

•    метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатоми-ческого шунтирования;

•    повторное вмешательство необходимо производить до возникновения эрозивного кровотечения;

•    при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстра-анатомическом шунтировании.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.