6.9.2. Аневризмы печеночной артерии

Аневризмы печеночной артерии (АПА) составляют 20 % всех аневризматических поражений висцеральных сосудов. Аневризмы микотического происхождения до последнего времени считались наиболее распространенными и составляли 16 % общего числа АПА. В настоящее время они наблюдаются только у 10 % больных.

Наиболее частыми причинами АПА являются:

• повреждения сосудистой стенки, связанные с внутривенным введением наркотиков, гормональными изменениями;

•    атеросклероз;

•    травмы печени и паренхиматозных органов, нанесенные тупым предметом или в результате применения огнестрельного или холодного оружия.

Артериопатии (нодозный панартериит, кистозный медионекроз) являются редкой причиной АПА и, как правило, приводят к образованию множественных аневризм. Несмотря на то что атероматозные изменения в стенке артерии выявлены у 32 % больных с АПА, большинство исследователей рассматривают их как вторичный, а не первичный фактор.

Нетравматические АПА диаметром более 2 см обычно имеют мешковидный характер, аневризмы меньшего размера в большинстве случаев представляют собой веретенообразные образования. В 80 % случаев АПА поражают внепеченочные сосуды.

АПА чаще обнаруживаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1). Большинство аневризм печеночных артерий, за исключением травматических, встречается у пожилых людей в шестой декаде жизни.

Клиническая картина. Обычно АПА протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений большинство пациентов жалуются на боль в правом подреберье и эпигастрии. Боль обычно носит стойкий характер и ассоциируется с холециститом. В большинстве случаев появление боли не связано с приемом пищи. Увеличение размеров аневризмы сопровождается усилением боли в области правого подреберья, иррадиацией в спину, иногда боль приобретает опоясывающий характер. Аневризмы большого размера могут сдавливать желчные протоки и приводить к развитию механической желтухи. Пульсирующее образование в правом подреберье и систолический шум отмечаются крайне редко.

Основные клинические проявления АПА в большинстве случаев возникают вследствие их основного осложнения — разрыва, который происходит с одинаковой частотой в гепатобилиарную систему и брюшную полость. Гемобилия является характерным признаком разрыва АПА в желчные протоки и чаще всего возникает у пациентов с травматическими ложными внутрипеченочными аневризмами. Для этих больных характерны жалобы на приступообразную боль в правом подреберье, которая стимулирует печеночную колику. У большинства пациентов имеются симптомы массивного желудочнокишечного кровотечения — рвота кровью, явления коллапса, мелена. У многих пациентов развивается желтуха.

Разрыв АПА в брюшную полость клинически проявляется острой болью по всему животу, тошнотой, коллапсом, шоком, бледностью, холодным потом, анемией, тахикардией. При пальпации живота определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, притупление в боковых отделах при перкуссии.

Частота разрывов АПА в настоящее время составляет около 20 % со смертностью более 35 %.

Разрыв ложных АПА в желудок, кишечник, общий желчный проток, проток поджелудочной железы или портальную вену наблюдается редко.

Диагноз АПА может быть установлен на основании результатов ангиографии, ультрасонографии, компьютерной томографии. Из дополнительных методов исследования может использоваться холецистография, а при осложненных формах — дуоде-носкопия. При рентгеноскопии желудка с одновременным проведением холецистографии характерным признаком наличия АПА являются кальциноз сосудов верхней части брюшной полости и смещение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При выполнении ангиографичес-кого исследования особое внимание необходимо обращать на состояние артериального русла (оценка коллатерального кровообращения).

Показаниями к хирургическому лечению АПА служат ложные и сим-птомные аневризмы, а также аневризмы внутрипеченочной локализации диаметром более 2 см.

Операцией выбора является резекция аневризмы с реконструкцией печеночной артерии. Для реконструкции предпочтительнее использовать аутовену.

В большинстве случаев резекция аневризмы печеночной артерии не требует протезирования в связи с компенсацией печеночного кровотока за счет коллатерального кровообращения из системы верхней и нижней брыжеечной артерий через желудочно-дуоденальную и правую желудочковую артерию.

Показаниями к реконструкции печеночной артерии являются наличие признаков ишемии печени после 5минутного пережатия печеночной артерии и наличие признаков поражения паренхимы печени по клиническим анализам.

Особенности операции:

•    доступ в правом подреберье или полная срединная лапаротомия;

•    при резекции аневризмы общей печеночной артерии и ее внепече-ночных ветвей необходимо тщательное лигирование желуд очно-дуоденальной артерии и ее панкреатодуоденальной ветви. При воспалительных аневризмах или аневризмах больших размеров безопаснее прошить перечисленные выше ветви изнутри после вскрытия аневризматического мешка;

•    при технической невозможности протезирования печеночной артерии может быть выполнено    аорто печеночное шунтирование аутовеной.

При внутрипаренхиматозной локализации АПА при плановых операциях предпочтение отдают трансплантации печени, при осложненных формах у крайне тяжелых больных — рентгенэндоваскулярной окклюзии или перевязке проксимального отдела печеночной артерии.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.