7.11. Поясничная симпатэктомия

Симпатэктомия — хирургическая операция по удалению симпатического ганглия или ствола; относится к паллиативным методам лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов конечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболеваний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой популярностью, как операция на симпатическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на периферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем Jaboulay (1898) сообщил об успешном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10—15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной артерии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пересечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2—3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффективность операции пытались объяснить сегментарным типом симпатической иннервации. Появились модификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплетения адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпатическую денервацию у мужчины с односторонним спастическим параличом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику поясничной симпатэктомии иссечением ганглиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же применил ее при самопроизвольной гангрене. Впоследствии (1931) он сообщил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с поражением сосудов конечностей. Независимо от него A.Adson и G.Brown в 1925 г. произвели двустороннее удаление нижних 2—4 поясничных симпатических ганглиев и периартериальную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирующих заболеваний включали симпатэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудын-ская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Ко-тельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Ус-пенский, А.А.Фокин и др. Выполнение операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эффективности поясничной симпатэктомии (А.А.Вишневский, С.С.Несте-ров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием реконструктивной хирургии и применением восстановительных операций с использованием шунтирования, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значительно снизился. Однако накопленный опыт, разочарование в ближайших и особенно отдаленных результатах применения искусственных материалов для пластики сосудов навели на мысль о возможном сочетании реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В последние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как средству, способствующему ликвидации спазма сосудов, улучшающему коллатеральный кровоток и обменные процессы в тканях. Продолжается изучение влияния операции на микроциркуляцию в коже, мышцах, костной ткани и возможности применения симпатэктомии на разных стадиях заболевания, в зависимости от локализации и протяженности атеросклеротических стенозов и окклюзии. Разрабатываются малотравматичные доступы с применением современной видеотехники и инструментов.

С чем связан клинический эффект поясничной симпатэктомии?

При удалении симпатического ганглия происходит перерыв белых соединительных ветвей, идущих в составе передних корешков из спинного мозга (которые в симпатическом узле переключаются на постганглио-нарный нейрон), серых соединительных ветвей (которые из симпатического узла возвращаются в спинномозговой нерв). Прерывается симпатическая связь с поясничным и крестцовым сплетениями, и соответственно устраняется симпатическое влияние на сосуды кожи и мышцы конечностей. Однако полного прекращения симпатической иннервации не происходит из-за значительного количества поперечных связей и перекрестного симпатического влияния. Соответственно происходящие патофизиологические процессы вследствие удаления поясничного симпатического узла выражены неодинаково в каждом конкретном случае. В силу сегментарного строения симпатического ствола удаление поясничных ганглиев оказывает влияние главным образом на дистальные отделы нижних конечностей.

Просвет сосуда зависит от соотношения постоянной тонической симпатической импульсации и собственного базального тонуса гладких мышц сосудов. Повышение или снижение этого уровня приводит соответственно к сужению или расширению сосудов.

При устранении симпатической импульсации наступает расширение сосудов кожи, выраженное тем больше, чем ниже собственный базальный миогенный тонус.

В связи с тем что активный сосудорасширяющий механизм, проявляющийся гиперемией, вызван освобождением брадикинина, вазодила-тация при симпатэктомии будет тем сильнее, чем больше выражены ишемия тканей и концентрация местных метаболитов. В покое и при отсутствии выраженных нарушений тканевого метаболизма исходное сосудосуживающее влияние незначительно, и при иссечении симпатического ганглия кровоток в коже увеличивается приблизительно вдвое. Базальный миогенный тонус артериовеноз-ных анастомозов относительно невелик. Поэтому устранение доминирующего неврогенного контроля приводит к их максимальному расширению и значительному увеличению кровотока. Несмотря на то что арте-риовенозные анастомозы непосредственно не участвуют в процессах тканевого обмена, падение общего периферического сопротивления дистального сосудистого русла приводит к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном русле, в том числе в капиллярах и вену-лах, непосредственно участвующих в метаболических процессах. На усиление капиллярного кровотока в первую очередь оказывает влияние резкое уменьшение посткапиллярного сопротивления, так как посткапил-лярные сосуды в меньшей степени зависят от местной среды и тонус их поддерживается в основном неврогенными влияниями.

С целью прогнозирования эффекта поясничной симпатэктомии применяют различные пробы. А.Н.Ша-банов (1971), М.ИЛыткин (1980), Н.Д.Косачев (1987) применяли ново-каиновую блокаду симпатических ганглиев с последующим измерением температуры кожи нижних конечностей. П.П.Слабакий (1973) внутримышечно вводил бензогексоний и считал поясничную симпатэктомию показанной при повышении температуры пораженной конечности не менее чем на 2—3° от исходной. Ю.М.Полоус (1991) предлагает использовать полярографический тест при лекарственной ганглиэктомии. Проба с нитроглицерином, по мнению Ф.Е.Лурье (1991), информативна только у больных с начальными стадиями заболевания без трофических нарушений на коже конечностей. Вместе с тем М.Д.Князев и соавт. (1985) отрицательную нитроглице -риновую пробу не считали противопоказанием к выполнению поясничной симпатэктомии.

В.М.Ситенко (1979) считал, что эффективность поясничной симпатэктомии зависит от двух условий: степени недостаточности периферического кровообращения пораженной конечности и уровня окклюзии магистральных артерий. О степени недостаточности периферического кровообращения можно судить по изменению цвета кожных покровов, который зависит от кровенаполнения капилляров. При ишемии из-за задержки выведения продуктов обмена веществ капилляры расширяются и превращаются в пассивные мешотчатые образования, а цвет кожи на пальцах и стопе становится синюшным. По мнению В.М.Ситенко, если этот признак выражен, он свидетельствует о значительной недостаточности периферического кровообращения, и тогда поясничная симпатэктомия малоэффективна. Поясничная симпатэктомия может быть эффективна при любом уровне окклюзии артерий, в том числе и брюшной аорты, однако чем выше этот уровень, тем менее значительно улучшение периферического кровообращения после поясничной симпатэктомии.

Для определения предварительной реакции коллатералей Э.Р.Гессе (1930), А.П.Филатов (1934) применяли пирогенную протеиновую пробу, В.М.Ситенко (1948) — общее согревание в электрической ванне, Р.В.Бо-гословский (1949) производил высокую спинномозговую или эпидураль-ную анестезию. I.Verhelst и др. (1985) использовали пробу с реактивной гиперемией. В.М.Быков, В.И.Фуст (1989) у всех больных перед операцией также проводили пробу с новокаиновой блокадой поясничных симпатических ганглиев (20 мл 2 % новокаина). Степень снижения ортостатического спазма артерий конечностей после блокады поясничных ганглиев использовалась этими авторами в качестве объективного критерия для пред- и послеоперационной оценки эффективности оперативного вмешательства, а также в прогностических целях. W.W.Dzwierzynski (1994) также рекомендует выполнение новокаиновой блокады симпатических узлов с изучением клинического эффекта при определении показаний к хирургической десимпатизации.

Для прогнозирования эффекта данной операции Ш.И.Каримов и соавт. (1992, 1994) использовали определение парциального напряжения кислорода на тыле стопы. С целью оценки спастического компонента проводили нитроглицериновую пробу. Больные были разделены на две группы: пациенты с полным отсутствием реакции на нитроглицерин или повышением ТсР02 на 3—5 мм рт.ст. и пациенты с положительной реакцией, когда прирост ТсР02 был не менее 10 мм рт.ст. Во второй группе результаты симпатэктомии были положительные, в первой — операция оказалась неэффективной. Увеличение показателей Р02 на 50 % по сравнению с исходными (положительная нитропроба) считают критерием эффективности поясничной симпатэктомии в течение 1—2 лет.

Набли Мухаммед (1987) отметил высокую прогностическую ценность реографической пробы с нитроглицерином: у IS % пациентов при положительной пробе получен хороший клинический эффект поясничной симпатэктомии.

Нами для предварительной оценки реакции периферического сосудистого русла применялся тест с компламином. Компламин (ксанти-нолникотинат) сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты и усиливает кровоток в капиллярах, в результате чего улучшается снабжение тканей кислородом и ускоряются процессы обмена веществ. Компламин уменьшает периферическое сопротивление сосудистого русла, увеличивает минутный объем сердца, что отражается на улучшении наполнения периферических артерий, ускорении кровотока и активации коллатерального кровообращения, снижает уровень фибриногена в крови, одновременно уменьшая ее вязкость и улучшая циркуляцию. Препарат вводили внутривенно из расчета 5 мг/кг. Изменение пульсового кровенаполнения на уровне стопы и голени регистрировали реографически. Запись реовазограм-мы производили до введения ком-пламина и в течение 5—10 мин после окончания инфузии. Побочных реакций не было. У больных с начальными стадиями облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей положительная проба (увеличение кровотока) с компламином отмечена в 82 % случаев. Сопоставляя данные исследования с результатами поясничной симпатэктомии, мы пришли к заключению, что данный тест может с успехом использоваться для прогнозирования эффекта операции. Однако у части пациентов при отсутствии выраженного увеличения кровенаполнения отмечен хороший клинический эффект десим-патизации.

С целью прогнозирования результата поясничной симпатэктомии нами использовался неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии. Для прогнозирования эффекта десимпатизации целесообразно изучение динамики кровотока в коже тыльной поверхности стопы. Данное исследование неинвазивно и вместе с тем позволяет оценить кровоток в зоне с небольшим количеством артериоловенулярных анастомозов, т.е. динамику истинной "питательной" капиллярной гемодинамики.

Оценивали динамику тканевого кровотока при выполнении пробы Вальсальвы и после приема нифеди-пина. Проба Вальсальвы, или задержка дыхания на высоте глубокого вдоха в течение 15 с, вызывает активацию симпатической нервной системы — ее сосудосуживающих волокон. Нифедипин прежде всего влияет на клетки гладких мышц коронарных артерий и периферических сосудов. Следствием расслабления гладкой мускулатуры под действием препарата является расширение артериальных сосудов. Максимальные концентрации препарата при перораль-ном приеме наблюдаются через 15— 75 мин. Исследования проводили через 30 мин после приема 0,01 г препарата (одной таблетки).

Исследование тканевой микроциркуляции кожи с использованием пробы с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволило выявить три следующих типа реакции капиллярного кровотока:

▲    незначительное снижение кровотока при пробе с симпатической стимуляцией (на 10—15 % исходного уровня) в сочетании с выраженным усилением микроциркуляции при приеме нифедипина (на 90—110 % исходного уровня);

▲    выраженное снижение кровотока на высоте пробы с симпатической стимуляцией (на 20—25 % исходного уровня), увеличение микроциркуляции после приема нифедипина (на 75—100 % исходного уровня);

▲    отсутствие выраженной динамики микроциркуляции при пробе с симпатической стимуляцией (на 10 % и менее) и после приема нифедипина (на 10 % и менее).

Высокий исходный симпатический тонус у больных первой группы обусловливает незначительную динамику кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Однако спазмолитический эффект нифедипина вызывает выраженное усиление микроциркуляции. Выполнение поясничной симпатэктомии у данной категории пациентов является патогенетически обоснованным вмешательством. В 92 % случаев после поясничной симпатэктомии у больных, относящихся к этой группе, отмечены хорошие клинические результаты, у 8 % пациентов — удовлетворительные.

Отсутствие заметной микроцирку-ляторной динамики при усилении симпатической стимуляции может быть обусловлено не только высоким исходным симпатическим тонусом, но и рядом других факторов: исходной паралитической вазодилатацией вследствие гуморального воздействия (недоокисленные продукты тканевого обмена) при тяжелых степенях ишемии; распространенным окклюзионным поражением тканевого сосудистого русла; нарушением симпатической иннервации (диабетическая невропатия, ранее выполненная симпатэктомия). Проведение диффе-ренцировки первой и третьей групп пациентов возможно с помощью пробы с нифедипином. Прием препарата устраняет избыточный спазм, резко увеличивает микроциркуляцию у больных первой группы и не оказывает заметного влияния на микро-циркуляторное русло у пациентов третьей группы. Во второй группе хорошие результаты операции отмечены в 75,5 % и удовлетворительные — в 20,3 % случаев. Третья группа больных характеризуется значительно более худшими результатами: у 36,4 % из них отмечены удовлетворительные результаты и у 43,4 % — отсутствие эффекта.

Анализируя литературные данные, можно считать, что ни одна из предложенных проб не позволяет с полной достоверностью говорить об ожидаемом эффекте поясничной симпатэктомии, особенно у лиц с хронической критической ишемией, и что отрицательная проба не дает оснований воздержаться от операции.

Накопленный клинический опыт применения поясничной симпатэктомии позволяет характеризовать это вмешательство как операцию, которая при минимальной травматичнос-ти и летальности значительно улучшает результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Эффективность поясничной симпатэктомии зависит от стадии заболевания и распространенности атеросклеротического процесса и не зависит от возраста больного. При наличии II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, когда выполнение реконструктивных операций на сосудах по ряду причин неосуществимо, поясничная симпатэктомия является операцией выбора.

После поясничной симпатэктомии отмечены достоверное увеличение суммарного кровообращения конечности, регионарного систолического давления, усиление линейной и объемной скорости кровотока, хотя выраженность их зависит от распространенности атеросклеротических поражений и степени ишемии. Позитивные изменения магистрального кровотока уменьшаются у больных с атеросклеротическими окклюзиями аорты и подвздошно-бедренного сегмента, особенно при вовлечении в процесс глубокой артерии бедра. Непосредственные хорошие результаты операции при II стадии заболевания получены у 88,3 % больных. Положительный эффект операции не выявлен у 2,8 % больных, что может быть связано и с техническими трудностями операции, во время которой не был обнаружен и удален симпатический ганглий.

Показания к поясничной симпатэктомии при критической ишемии у больных с III и IV стадиями заболевания являются спорными и неоднозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффективность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от исходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминальных стадиях заболевания поясничная симпатэктомия может быть выполнена как операция "последней надежды". Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низком уровне, т.е. с сохранением коленного сустава. Противопоказаниями к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с выраженной интоксикацией, а также общие противопоказания к операции и наркозу.

С целью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов мы, как правило, сопровождаем все реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях поясничной сим-патэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффектом. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве случаев при реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте начинаем вмешательство с выполнения поясничной симпатэктомии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к минимуму вазоспастическую реакцию дистального сосудистого русла при непосредственном контакте с реконструируемой артерией и снизить процент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих больных протекает с меньшей агрессивностью.

Сравнивая эффективность поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, следует отметить большую частоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую микроциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологически изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших результатов, особенно у больных с начальными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магистральной артерии независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой является спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения магистрального кровообращения полностью зависит от состояния остаточного кровотока, который является выражением состоятельности коллатерального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэкто-мию после перевязки бедренной артерии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Великой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную сим-патэктомию использовали у раненных, перенесших лигирование магистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955; Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпатэктомии при лечении острой ишемии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ампутаций.

После перевязки крупных магистральных сосудов следует немедленно прибегнуть к симпатэктомии, ибо только она может спасти ишемизированную конечность [Rene Leriche, 1955].

В последние годы все чаще прибегают к поясничной симпатэктомии при лечении больных с трофическими нарушениями на почве варикозной или посттромбофлебитической болезни. В данном случае тромбофлебит рассматривается как патологический процесс, который служит источником рефлекторного раздражения центров головного мозга. Поясничная симпатэктомия разрывает патологический круг, снимает боль, улучшает микроциркуляцию и трофику тканей, устраняет ишемический симптомокомплекс. Применение поясничной симпатэктомии у больных с распространенным ок-клюзионно-стенотическим поражением глубоких вен и наличием трофических нарушений значительно улучшает результаты лечения [Рябов Г.А., 1979; Кохан Е.П., 1989; Фокин А.А., 1990; NashT.P., 1991].

Применяют большое количество разнообразных доступов к поясничному отделу симпатического ствола, которые можно объединить в две группы:    экстраперитонеальные    и трансперитонеальные. Наиболее широкое распространение получили различные модификации забрюшинных доступов по Leriche (1928), Takats (1940) и трансперитонеальный по Diez (1924).

При выполнении операции по Leriche больного укладывают на спину. Под поясничный отдел позвоночника подкладывают средних размеров валик. Начинают разрез кожи на переднебоковой поверхности живота от реберной дуги, отступая на 2—3 пальца кнаружи от наружного края влагалища m.rectus abdominis. Слегка дугообразной формы, он своей выпуклостью обращен кнаружи и заканчивается на уровне передней стенки пахового канала. Рассекают апоневроз по всей линии разреза и тупо на достаточном протяжении (до 15 см) расслаивают волокна m.obli-quus externus abdominis (иногда ее рассекают). После разведения мышцы тупыми крючками по отдельности расслаивают волокна m.obliquus intenus abdominis и m.transversus abdominis.

Тупо или острым путем разделяют fascia transversalis. Затем, следуя по наружному краю образовавшейся полости, заводят руку в открытое предбрюшинное пространство. Идут в глубину и к средней линии (к позвоночнику), отделяя таким образом кверху и книзу брюшину с ее содержимым по линии разреза. Заводят три глубинных широких крючка. Ассистенты максимально разводят глубокую и узкую рану к середине, кверху и книзу. В нижненаружном углу косо располагается m.psoas major, на которой виднеется ствол n.genito-femoralis. С внутренней стороны под крючком располагаются брюшина, мочеточник. На дне раны при операциях слева находится брюшная аорта, а справа — нижняя полая вена. Эти сосуды располагаются в рыхлой предпозвоночной клетчатке.

Для обнажения пограничного симпатического ствола необходимо тупо разъединить предпозвоночную клетчатку по всему протяжению разреза и отвести брюшную аорту (операция слева) или нижнюю полую вену (операция справа) к средней линии.

При выполнении операции по Takats положение больного на боку, противоположном стороне операции, под углом 45°. Под поясничную область подкладывают валик. Выполняют линейный поперечный разрез на уровне пупка или на 1—2 см выше его от края m.rectus abdominis до средней подмышечной линии. Волокна m.obliquus externus abdominis в средней трети раны тупо расслаивают и обнажают m.obliquus internus abdominis. Далее тупым путем разделяют волокна m.obliquus internus abdominis. M.transversus abdominis pacслаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Большим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боковой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутреннего края m.psoas major и на переднебоковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа — нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в положении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Кишечник отодвигают вниз увлажненным полотенцем. Задний листок париетальной брюшины рассекают между телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осторожно тупо отслаивают от крестцовой кости. Между боковым отростком

V поясничного позвонка и крестцово-подвздошным сочленением обнажают пограничный симпатический ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасполо-женными ганглиями. При правосторонней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя полая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпатэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также отодвигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпатэктомии использован трансбрюшинный доступ, в 34 случаях — пара-ректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифицированный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противоположную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уровне пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3—4 см. На всем протяжении раны рассекают апоневроз m.obliquus externus, в наружном углу раны мышечные волокна m.obliquus externus тупо разводят крючками. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По ходу волокон разводят m.obliquus inter-nus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdominis и у медиального края раны — fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой находится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие зажимы и производят препаровку маленьким марлевым тупфером брюшины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем протяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно ушивают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к минимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной, отводят в медиальном и краниальном направлении. Основной ориентир — m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшинный мешок параллельно позвоночнику к головному концу, другой — в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахождения симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой поверхности позвоночника между аортой (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточно легко определяется в виде плотного округлого слабоподвижного образования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и визуализируют симпатический ганглий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Поясничная цепочка располагается несколько косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолговатой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Пограничный ствол с каждой стороны располагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой поверхности позвоночника, он интимно прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Симпатические узлы связаны между собой соединительными ветвями разной толщины. Справа почти вся поясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько меньше) — брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равномерно прикрываются подвздошными сосудами. Необходимо также щадить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в поперечном направлении легко рвущиеся тонкостенные вены. В тех случаях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен необходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как правило, не удается. Возникшие кровотечения останавливают электрокоагуляцией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной ветви с образованием дефекта непосредственно в нижней полой вене. Возникающее интенсивное венозное кровотечение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении нижней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5—6-е сутки после операции. В.А.Долинин и соавт. (1978) в случаях тяжелых кровотечений после поясничной симпатэктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяжелым кровотечением из поврежденной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный сосудистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внутренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщательный визуальный контроль за нахождением ствола n.genitofemoralis. Случайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тяжелейший болевой синдром в послеоперационном периоде.

Забрюшинное пространство дренируют силиконовой трубкой, которую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24—48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии используют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (косой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от индивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажают забрюшинное пространство. Ана-томичность и деликатность манипулирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об особенностях анатомии забрюшин-ного пространства, о крупных жизненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серьезными осложнениями. Сравнительно небольшая по объему операция может привести вследствие технических осложнений даже к летальному исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность после поясничной симпатэктомии составляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ поясничной симпатэктомии имеет следующие недостатки:

•    значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического массива передней брюшной стенки на протяжении 20—25 см и более;

•    обширная мобилизация париетальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в за-брюшинном пространстве;

•    послеоперационный парез кишечника различной степени выраженности, требующий медикаментозного, а иногда и хирургического лечения.

Поясничную симпатэктомии) с ви-деоэндоскопической поддержкой осуществляют следующим образом: в положении больного на боку, противоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу десятого межреберья, от передней подмышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кожный разрез длиной 3,5—4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы на протяжении кожного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирургического зеркала шириной 3 см содержимое брюшной полости с париетальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном направлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность пояснично-подвздошной мышцы. Далее под видеотелевизионным контролем видеоэндоскопическим манипулятором проводят дополнительную локальную мобилизацию париетальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпатического узла. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2—3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позволяет:

▲    значительно уменьшить травма-тичность операции, сократить продолжительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲    снизить частоту послеоперационных осложнений:

—    избежать послеоперационного пареза кишечника;

—    ограничить рубцовый процесс в забрюшинном пространстве вследствие перенесенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитериру-ющими заболеваниями. Таким методом является поясничная симпатэк-томия с использованием видеоэндос-копического оборудования [Шапо-вальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи-ческой поясничной симпатэктомии используют набор видеоэндоскопи-ческих инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диаметром 10 мм, видеокамеру, источник света, инсуффлятор, видеомонитор. Положение больного — на боку, противоположном оперативному вмешательству. Под поясничную область помещают валик, что способствует увеличению операционного поля между гребнем подвздошной кости и XII ребром. Боковая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрюшинном пространстве. Через 3 небольших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэн-доскопической оптикой и инструментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства используют точку, предложенную А.В.Виш-невским для выполнения паранеф-ральных блокад, — место пересечения края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введения иглы ориентировано по отношению к пупку не строго перпендикулярно к поверхности кожи. При продвижении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плотный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота с f.endoabdomi-nalis, рыхлый слой textus cellulosus re-troperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью ин-суффлятора вводят 0,6—0,8 л углекислого газа, создавая ретроперито-неум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространство вводят 10-миллиметровый троакар. Тупо расслаивают маятникообразными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выполняют на расстоянии 5—7 мм от первоначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кости. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают боковую поверхность позвоночника, визуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L2—L4 резецируют ганглии при помощи эндоскопических ножниц с электрокоагуляцией. После контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из забрюшинного пространства под контролем зрения, одновременно ликвидируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндо-скопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочисленных методов лечения облитери-рующих заболеваний, хотя ее влияние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэктомия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция — удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия — вызвала в свое время большой интерес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндоскопически. Особенно хорошие результаты после грудной симпатэктомии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофоневрозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию больным, страдающим самопроизвольной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических артерий при этом заболевании усиленной продукцией адреналина надпочечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартери-ите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпочечников, гистологические и гистохимические исследования показали, что повышенная функция надпочечников является физиологической защитой против болезни. Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях постепенно утратил практическое значение. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологически активных препаратов коры надпочечников, позволяющих в случае необходимости производить заместительную терапию.

Успех лечения больных с облите-рирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.