7.13. Реваскуляризирующая остеотрепанация

За последние годы появилось достаточно большое количество работ, посвященных разработке и внедрению в практику малотравматичных паллиативных вмешательств на костях нижних конечностей (остеотрепанация, остеоперфорация). Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) нашла применение в сосудистой хирургии.

Механизм положительного влияния данной операции до конца не ясен и обсуждается в литературе [Белкин А.А., 1999; Буров Ю.А., 2000]. Существенное значение в патогенезе ишемического синдрома имеет нарушение регионарного кровотока. Наиболее глубокие изменения происходят на уровне микроциркуляции. Исходя из того, что более 50 % массы конечности составляет костная ткань, можно предположить, что костномозговое кровообращение заключает в себе определенные компенсаторные возможности для нормализации    регионарного коллатерального кровотока.

Применяемые методы исследования (ультразвуковые методы, лазерная флоуметрия, изотопная сцинтиграфия голеней, термометрия, пульсок-симетрия, тредмилметрия, ангиография, остеотонометрия и медуллогра-фия большеберцовой кости) позволили объективно оценить динамику изменений коллатерального и тканевого кровотока. Анализ данных изотопной сцинтиграфии и лазерной флоуметрии позволяет утверждать, что РОТ оказывает влияние на состояние микроциркуляторного русла.

Патогенетические механизмы операции РОТ. Интегральным показателем процессов микроциркуляции при изотопной сцинтиграфии является дефицит перфузии, который отражает процессы поступления и выведения радиофармпрепарата. К 6-му месяцу наблюдения после РОТ дефицит перфузии уменьшался на 25— 30 %. Наиболее выраженная положительная динамика этого показателя отмечена при ишемии ИБ степени. В раннем послеоперационном периоде увеличение метаболической активности в 1,5 раза происходило в мягких тканях и в 2 раза — в костной. Через 2 года после операции метаболическая активность в костной ткани сохранялась повышенной в 2 раза, в то время как в мягких тканях приходила к исходным данным. Улучшение показателей микроциркуляции в целом отмечалось преимущественно в верхней и средней третях голени. Наилучшие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах после операции РОТ были получены при исходном дефиците перфузии не более 60 %. При дефиците перфузии более 75— 80 % РОТ неэффективна (рис. 7.45). Результаты лазерной флоуметрии свидетельствуют о том, что у пациентов с ишемией ПБ степени после РОТ существенно изменялся объемный костномозговой кровоток в большеберцовой кости. К концу операции он возрастал в 2—2,5 раза и по сравнению с исходными данными сохранялся увеличенным вдвое через 4—5    дней после операции.

Динамика показателей дефицита перфузии в средней трети голени при 11Б степени ишемии (в процентах)

Рис. 7.45. Динамика показателей дефицита перфузии в средней трети голени при 11Б степени ишемии (в процентах). а—ПБ степень ишемии; б — Ш, IV степени; в — симметричная конечность.

Исследования внутрикостного венозного давления, проведенные с помощью остеотонометрии у больных ишемией 11Б—III степени при атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента, выявили, что внутрикостное давление не изменялось как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и находилось в пределах 2—6    мм вод.ст. На основании получен ных данных мы пришли к заключению, что остеоперфорирующие и остеотрепанирующие операции не обладают декомпрессивным эффектом.

Проведенная у этой же категории больных медуллография также не подтвердила улучшения венозного оттока из полости большеберцовой кости.

С целью изучения возможности развития новой коллатеральной сети в местах трепанационных отверстий выполнены ангиографические исследования в различные после оперативного вмешательства сроки. Образования видимых коллатералей непосредственно в местах трепанационных отверстий не выявлено, однако при тромбангиите в отдаленные после операции сроки отмечался рост коллатералей, не связанных с трепа-национными отверстиями. У лиц молодого возраста, страдающих тром-бангиитом, возможен рост новых коллатералей, причем, вероятно, РОТ оказывает положительное влияние на их развитие. Медуллография, выполненная в отдаленные сроки наблюдения, также не подтвердила выхода контрастного вещества из костномозгового канала через трепанаци-онные отверстия. Эти исследования позволили исключить возможность развития венозного компонента предполагаемой коллатеральной сети. Произведенные через 2—24 мес после операции посмертные гистологические исследования при II— III степени атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенно-тибиального сегмента не обнаружили роста грануляционной ткани и сосудистой сети непосредственно в самом костном туннеле — отверстии. На основании этих данных можно утверждать, что новая макро- и микрососу-дистая коллатеральная сеть при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей после операции РОТ в местах трепанаци-онных отверстий не образуется.

Таким образом, положительный эффект операции РОТ заключается в усилении костномозгового кровотока, в раскрытии и анастомозирова-нии существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и в увеличении метаболической активности в мягких и особенно в костной тканях.

Клинические результаты. У больных в первые дни после операции РОТ на 1—2 °С повышается кожная температура стопы, улучшается заполнение кровью подкожных вен, значительно уменьшаются парестезии, зябкость и боль в покое при критической ишемии. В последующие месяцы безболевой промежуток ходьбы увеличивался на 100 м. По данным допплерографии, максимальная пиковая скорость кровотока увеличивалась на 8—10 см/с, лодыжечно-плечевой индекс — на 0,1—0,2. Наилучшие показатели отмечены у лиц с дистальной формой поражения тромбангиитом и атеросклерозом при ПБ степени артериальной недостаточности.

При синдроме Лериша в ближайшем послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в 80 % случаев при НБ степени и в 45 % случаев — при III—IV степенях ишемии конечности. В сроки наблюдения до 5 лет хорошие и удовлетворительные результаты выявлены у 32 % больных.

При атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента и дистальной форме поражения непосредственный хороший результат получен у 79—90 % больных при ПБ и у 60—68 % больных при III—IV степенях патологии. В отдаленные сроки наблюдения хороший результат сохранился в 70—80 % случаев при ПБ степени и в 40—50 % случаев — при III—IV степенях ишемии.

Эффективность РОТ при тромбангиите сходна с таковой при атеросклеротической окклюзии бедренноподколенного сегмента и дистальной форме поражения.

Возможные осложнения при РОТ:

•    локальный периостит большеберцовой кости, причиной которого может быть техническая погрешность — создание туннеля поднад-костнично, что требует проведения расширенной антибактериальной и физиотерапии, иммобилизации;

•    длительно не заживающие раны в месте разреза — доступа вследствие наличия трофических расстройств на стопе. Как правило, при сохранившейся конечности эти раны заживают через 3—4 мес. Целесообразно при наличии трофических расстройств на стопе выполнять операцию до уровня не ниже средней трети голени. У больных с трофическими расстройствами на голени РОТ выполняют на бедре и в верхней трети голени;

•    послеоперационный отек стопы, голени встречается почти в 50 % случаев при компенсированной ишемии и в 80—90 % случаев при критической ишемии. В послеоперационном периоде целесообразно назначение детралекса;

•    образование болезненных гематом, возникающих при подфасци-альном дистальном распространении крови из костного канала. При декомпенсированных формах заболевания гематомы на стопе, в области голеностопного сустава бывают весьма болезненными. Достаточно проведения местного (противовоспалительные мази) и физиотерапевтического лечения.

Многолетний опыт применения РОТ позволил нам сделать вывод о нецелесообразности выполнения трепанационных отверстий на стопе и пальцах.

По клиническим данным и результатам инструментального обследования, достоверных различий при сверлении костей стопы и без него не получено.

Показания к операции РОТ. Операцию РОТ показано выполнять при дистальных формах поражения у больных с II—IV степенями ишемии.

Расположение биологически активных точек при операции РОТ

Рис. 7.46. Расположение биологически активных точек при операции РОТ. Е — меридиан желудка; RP— меридиан селезенки и поджелудочной железы; F — меридиан печени; VB — меридиан желчного пузыря.

РОТ целесообразно выполнять при окклюзии бедренно-подколенного сегмента у больных с ишемией конечности НБ—III степеней при сохраненном коллатеральном кровотоке по подколенной артерии или хотя бы по одной артерии голени, при лодыжечно-плечевом индексе давления более 0,3 и при дефиците перфузии ниже 60 %.

РОТ неэффективна, если при IV степени ишемии конечности отсутствует коллатеральный кровоток по подколенной артерии в сочетании с облитерацией берцовых артерий, лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,28 и при дефиците перфузии более 75—80 %. При распространенных ишемических расстройствах на стопе, голени операция РОТ нецелесообразна.

Методика выполнения РОТ. Для получения максимального положительного результата операции необходима сохранность магистрального кровотока по глубокой артерии бедра и/или подколенной артерии, т.е. если магистральный кровоток сохранен только по глубокой артерии бедра, то РОТ выполняют обязательно на бедре и голени, а если магистральный кровоток сохранен на подколенной артерии, то РОТ можно выполнить только на голени.

Для выполнения РОТ, помимо общехирургического инструментария, необходимо иметь дрель с регулируемой частотой вращения вала от 50 до 1600 об/мин, набор сверл длиной 100—160 мм и диаметром от 3 до 6 мм. Угол заточки сверл должен быть 120°.

Кожные разрезы длиной до 1 см выполняют преимущественно через биологически активные точки, которые определяют по атласам рефлексотерапии или прибором (рис. 7.46). Количество трепанационных отверстий на бедре — 4—8, диаметр сверла — 5—6 мм; на голени формируют 8—12 отверстий, диаметр сверла — 3—4 мм.

Специальной предоперационной подготовки больного не требуется. Длительность выполнения РОТ на одной ноге около 20—30 мин. Операцию выполняют под местной анестезией, возможна также спинальная или эпидуральная анестезия. При наличии трофических расстройств на стопе, голени назначают антибиотики.

Активизацию больных начинают с первых послеоперационных суток. Больным разрешают вставать и ходить с первых суток. Со 2-х суток проводят УВЧ-терапию, магнитоте-рапию, комплекс лечебно-реабилитационной физкультуры. Швы снимают через 7—8 дней.

Техника выполнения РОТ. Под голень оперируемой конечности продольно укладывают валик. Поочередно в заранее намеченных точках рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. В рану вводят зажим типа "москит" или Бильрот и тупо растягивают ее по длине с формированием канала до кости. При этом, как правило, удается избежать повреждения сосудисто-нервных образований. На сверло надевают защитную трубку-кожух или края раны разводят длинным зажимом Бильрот, после чего сверло устанавливают строго перпендикулярно к кости, включают дрель на малых оборотах, затем увеличивая их. Для предотвращения ожога кости во время сверления рану орошают из шприца водным раствором хлоргексидина или фурацилина. Последние 2—3 мм компактых пластин досверливают на малых оборотах, чтобы уловить ощущение провала сверла в костномозго-вовой канал и возможно менее травмировать костный мозг. При трепанации эпифизов трубчатых костей необходимо крайне осторожно и до-зированно давать осевую нагрузку, так как сопротивление губчатого вещества костей достаточно низкое.

Чтобы не произошло снижения прочностных свойств кости, отверстия в ней не должны совпадать в плоскости поперечного сечения. На голени трепанируют только большеберцовую кость. При выполнении остеотрепанаций на внутреннезадней поверхности голени конечность должна быть ротирована кнаружи и согнута в коленном суставе. На рану накладывают один шов.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.