7.17. Ампутации конечностей при ишемии

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей представляют собой одну из сложных проблем сосудистой хирургии. Несмотря на большие достижения современной ангиологии и ангиохирургии, высокая ампутация нижней конечности по поводу критической ишемии в 28— 47 % случаев является единственной операцией, которая избавляет пациента от тяжелых мучений [1, 2, 3].

Результаты исследований Объединенной сосудистой исследовательской группы в Великобритании, базирующиеся на опыте лечения 409 больных с критической ишемией конечностей, показывают, что приблизительно в 20 % случаев выполняют первичные высокие ампутации. Через год после первого обращения еще 25 % пациентам была выполнена большая ампутация нижней конечности [4].

Сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В 6—15 % случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показаниям.

Исследования, проведенные C.S.Lee и соавт. в Филадельфии (1992), выявили частоту различных уровней ампутации нижних конечностей, выполненных у больных с сосудистыми заболеваниями: бедро — 39,1 %, голень — 23,6 %, стопа — 6,4 %, трансметатарзальная ампутация стопы — 30,9 % [5].

Тяжелые осложнения в виде некрозов мягких тканей и нагноения послеоперационной раны после ампутации ниже колена являются причиной реампутации на уровне бедра почти у 50 % больных [6].

Ампутация на уровне бедра приводит больного к глубокой инвалидности. Только 30,3 % больных после подобной операции успешно пользуются протезом. После ампутации на уровне голени это число достигает 69,4 % [7].

M.Luther (1998), проведя пятилетнее исследование в трех госпиталях Финляндии, пришел к выводу, что всего лишь 10 % пациентов могли самостоятельно ходить, а 25 % — жить за пределами лечебного учреждения после высокой ампутации нижней конечности [8].

Ампутация нижней конечности у больных облитерирующими поражениями сосудов сопровождается высокой летальностью. По данным разных авторов, уровень смертности при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6 %, при ампутациях голени — 5—10 %, а при ампутациях бедра — 15—20 % [9].

Летальность у больных с критической ишемией в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25 %, в течение 2 лет — 25—56 %, а через 5 лет - 50—84 % [9].

Построение диагностической концепции. Для построения диагностической и лечебной концепции при язвенно-некротическом поражении и ишемической гангрене конечности необходимо дать ответы на три главных вопроса:

•    I — возможно ли проведение реконструктивных сосудистых операций или консервативной коррекции кровотока в пораженной конечности;

•    II — возможно ли проведение органосохраняющих операций на стопе, в том числе и малых ампутаций;

•    III — в зависимости от характера ответа на первые два вопроса определить стратегию и тактику ампутации конечности.

Ответ на первый вопрос зависит от трех факторов:

▲ тяжесть общего состояния больного;

▲    тяжесть сопутствующих заболеваний;

▲ степень    поражения артериального русла конечности.

Для определения тяжести общего состояния, характера и степени интоксикации, тяжести сопутствующих заболеваний используют общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований.

Характер и степень поражения артериального русла конечности определяют на основе комплекса объективных критериев, подробно описанных в предыдущих главах: ультразвуковая допплерография сосудов конечностей; ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов; ангиография.

Ответ на второй вопрос зависит от трех факторов:

▲    распространенность язвеннонекротического поражения тканей стопы;

▲    характер и объем гнойных осложнений;

▲    жизнеспособность и обрати мость ишемических изменений тка ней стопы, окружающих гнойно-не кротический очаг.

Определить степень жизнеспособности, характер и объем поражения тканей у больных с критической ишемией нижних конечностей на основе только одного какого-либо исследования практически невозможно. Современный арсенал объективных методов исследования включает:

•    клинические исследования;

•    измерение температуры кожи;

•    рентгенографию;

•    определение чрескожного парциального давления кислорода (ТсР02);

•    радионуклидные методы оценки кровотока;

•    компьютерную томографию с внутривенным контрастированием;

•    бактериологические исследования;

•    газожидкостную хроматографию и масс-спектрометрию;

•    морфологические исследования.

Из инструментальных и лабораторных методов наиболее доступны в практическом здравоохранении бактериологические и морфологические исследования,    ТсР02,    рентгенография.

В зависимости от диагностической концепции, разработанной на основе совокупности полученных результатов приведенных выше исследований, строят стратегию и тактику комплексного хирургического лечения больных с ишемическими язвенно-некротическими поражениями и гангренами конечностей. Основные варианты стратегии и тактики при ампутациях конечностей вследствие окклюзирующих поражений сосудов будут представлены ниже.

Определение и классификация ампутаций. Ампутация конечности — травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

Экзартикуляция (вычленение) — травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либо сустава.

Резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами в продольном направлении.

Классификация ампутаций конечностей:

•    по показаниям — первичные, вторичные и повторные;

•    по срокам проведения — экстренные, срочные и плановые;

•    по хирургической тактике — одноэтапные и двухэтапные;

•    по объему — малые и большие ампутации;

•    по способу рассечения тканей — гильотинные, круговые и лоскутные ампутации и экзартикуляцию какого-либо сегмента конечности;

•    по способу формирования культи — фасциопластические, тендо-пластические, миопластические и костнопластические.

Показаниями к первичной ампутации конечности при острых и хронических окклюзирующих сосудистых заболеваниях являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности. Первичные операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. В плановых ситуациях ампутации носят одноэтапный характер — операция заканчивается    формированием культи конечности. В зависимости от характера поражения конечности и тяжести состояния больного ампутации, выполняемые по экстренным и срочным показаниям, могут быть одноэтапными или двухэтапными. В последнем случае во время первой операции рану культи не ушивают. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного выполняют этап хирургического лечения — формирование культи конечности.

К вторичным ампутациям относятся ампутации, выполняемые по вторичным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности проведения сосудистых реконструктивных операций; неудачная хирургическая реконструкция магистральных сосудов у больных с выраженным болевым синдромом.

Повторная ампутация, или реампутация, — это ампутация конечности на более высоком уровне после ранее выполненной аналогичной операции.

Реампутации делят на запланированные и вынужденные. К первым относят операции, запланированные уже во время первого вмешательства, так называемой открытой ампутации, когда отсутствуют условия первичного формирования культи (крайне тяжелое состояние больного, отек и явления воспаления явно жизнеспособных тканей на уровне ампутации).

Показаниями к вынужденным реампутациям являются гнойно-некротические осложнения в послеоперационном периоде и сильный болевой синдром с трофическими расстройствами культи.

Реампутации бывают ранними и поздними в зависимости от срока развития осложнений. Ранние реампутации выполняют в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде тотального нагноения раны и обширных некрозов тканей культи, поздние — в связи с образованием длительно не заживающих ран, рубцово-язвенной деформацией культи, остеомиелита культи кости и прогрессирования ишемических расстройств в нижней конечности.

К "малым" ампутациям относятся ампутации стопы и кисти на разных уровнях. У больных с критической ишемией выполнение малых ампутаций возможно только при компенсированном дистальном кровотоке.

Ампутации на любом уровне голени и бедра, предплечья и плеча называются "большими" ампутациями.

Абсолютным противопоказанием к выполнению ампутации конечности является агональное состояние больного.

Способы ампутации. Гильотинный способ заключается в одномоментном поперечном рассечении всех тканей конечности в одной плоскости. В настоящее время применение этого способа ограничено из-за частого развития концевого остеомиелита культи кости и формирования конической культи, требующих повторных операций. В сосудистой хирургии гильотинная ампутация конечности как самостоятельная операция не используется. К ней прибегают лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного вследствие влажной гангрены конечности. В данной ситуации операция является первым этапом комплексного хирургического лечения осложнений критической ишемии. Рана культи при этом не закрывается. Последующая интенсивная терапия позволяет стабилизировать состояние больного и выполнить второй этап хирургического лечения — реампутацию с формированием полноценной культи конечности. Гильотинный способ ампутации применяется только по экстренным и срочным показаниям.

Круговой способ ампутации конечности заключается в круговом рассечении различных слоев мягких тканей на все более проксимальных уровнях и перепиливании кости выше уровня пересечения первых. Применение данного способа ампутации у пациентов с окклюзирующими заболеваниями сосудов нецелесообразно из-за формирования обширной раны и ее длительного заживления, образования грубого рубца, возможности развития концевого остеомиелита, формирования порочных культей, требующих последующих реконструктивных операций.

Из всех способов ампутаций наиболее приемлемым у больных с об-литерирующими поражениями сосудов нижних конечностей является лоскутный способ. Он заключается в формировании на уровне ампутации полнослойных лоскутов из тканей с удовлетворительным кровоснабжением. В зависимости от применяемого лоскута способы ампутаций делятся на:

— фасциопластический (фасциальный и кожно-фасциальный лоскуты),

—миопластический (мышечный и кожно-мышечный лоскуты),

— тендопластический (сухожиль ный и кожно-сухожильный лоскуты), —костнопластический (костный и кожно-костный лоскуты).

Лоскутные способы ампутации подразделяются также на однолоскутные и двухлоскутные.

Экзартикуляция конечности у пациентов с сосудистыми поражениями выполняется, когда общее состояние больного и тяжесть сопутствующих заболеваний    не    позволяют выполнить ампутацию на уровне пораженного сегмента конечности.

У больных с ишемической гангреной экзартикуляцию выполняют в экстренных, срочных и плановых ситуациях только как первый этап хирургического лечения. При этом рану культи конечности не ушивают. Эта операция имеет ряд преимуществ: производится быстро, с минимальной кровопотерей и не приводит к образованию обширных раневых поверхностей. Исключение составляет вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе.

Как самостоятельная операция высокая экзартикуляция конечности у больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов не применяется.

В зависимости от тяжести состояния больного, характера и объема поражения ампутация конечности может быть выполнена в один или несколько этапов. Влажная гангрена с большим объемом поражения и распространенным воспалительным процессом в проксимальном направлении делает невозможной ампутацию с окончательным формированием культи конечности в ходе одной операции. В этой ситуации на первом этапе производят так называемую открытую ампутацию или экзартикуляцию гильотинным или гильотинно-лоскутным способом без ушивания раны. Гильотинно-лоскутный способ применяется на голени: передняя часть голени (берцовые кости, передняя и наружная группы мышц) пересекаются гильотинным способом на 1—2 см дистальнее предполагаемого окончательного уровня ампутации; из задней части голени (икроножная мышца) формируется кожно-мышечный лоскут. На втором этапе хирургического лечения после купирования воспалительного процесса производят хирургическую обработку раны, при необходимости концевую резекцию культи кости и окончательное формирование культи ампутированной конечности.

Техника выполнения основных моментов ампутации. Операция "ампутация конечности" у больных с окклюзирующими поражениями сосудов должна базироваться на принципах реконструктивной и пластической хирургии и на любом уровне должна выполняться по лоскутному способу. Хирургическое вмешательство состоит из четырех основных этапов: 1) рассечение мягких тканей, 2) обработка магистральных сосудов и нервных стволов, 3) пересечение и обработка надкостницы и кости, 4) формирование и ушивание культи.

После определения уровня ампутации рассечение кожи производят на предполагаемой границе хорошего и недостаточного кровоснабжения мягких тканей. В начале операции допускается формирование лоскутов больших размеров, чем это необходимо, с целью профилактики их чрезмерного натяжения. В последующем во время формирования культи избыток мягких тканей иссекают.

Пересечение мышц выполняют скальпелем в несколько этапов. По ходу рассечения мышцы производят тщательный гемостаз электрокоагуляцией. При этом мышце не наносятся дополнительные повреждения кровоостанавливающими зажимами, что особенно важно в условиях коллатерального кровообращения.

Сухожилия мышц вытягивают в дистальном направлении и пересекают скальпелем выше уровня ампутации.

Сосудистый пучок выделяют на уровне предполагаемого пересечения кости. Артерии и вены пересекают, прошивают и перевязывают раздельно. Следует стремиться сохранять все мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистралей сразу выше уровня пересечения кости.

Основные нервные стволы тщательно выделяют из окружающих тканей без какого-либо натяжения. Не допускается вытягивание нерва в дистальном направлении, так как эта манипуляция приводит к микроразрывам нервных волокон на протяжении и в последующем к развитию невритов и неврином со стойкими болями. Под эпиневрий и в толщу нерва вводят 2 % раствор новокаина на уровне предполагаемого пересечения. Питающие сосуды, располагающиеся в периневральном пространстве, коагулируют. Нервы пересекают острым скальпелем выше уровня пере-пиливания кости на 4—5 см. После пересечения нерва дополнительно коагулируют кровеносные сосуды, проходящие в его толще. Другие способы обработки нервов (перевязка кетгутовой лигатурой, обработкой хлорэтилом и др.) менее предпочтительны из-за большей травма-тичности и высокой частоты развития осложнений.

Существует несколько способов обработки надкостницы и соответственно кости во время ампутации: поднад-костничный (субпериостальный), безнадкостничный (апериостальный) и чрезнадкостничный (транспериостальный) способы [10].

Поднадкостничный способ предусматривает закрытие костного опила и костномозгового канала надкостницей, предварительно отслоенной с дистальных участков кости. При этом возможно формирование избыточной костной ткани, затрудняющей протезирование.

Безнадкостничный способ заключается в удалении надкостницы с дистального конца культи кости на протяжении 0,5—1,0 см. Он предложен с целью профилактики избыточных костных разрастаний. Отрицательным моментом этого способа является возможность нарушения кровоснабжения конца кости и формирование в этом месте циркулярных секвестров.

Наименее травматичен и наиболее оптимален чрезнадкостничный (транспериостальный) способ, не нарушающий кровоснабжение дистальной части культи кости. Кость перепиливают на уровне пересечения надкостницы. Перепиливание костей фаланг пальцев и стопы производят осциллирующей пилой. Она позволяет выполнять остеотомию в любом необходимом направлении без дополнительных повреждений культи кости. При помощи осциллирующей пилы тщательно сглаживают и закругляют выступающие острые участки костных культей. Применение различного рода кусачек, листовой пилы менее предпочтительно из-за большей травматизации тканей.

Во время экзартикуляции пальцев стопы и резекции головки плюсневой кости (это касается в основном первого пальца) выделяют и отсекают от окружающих тканей все сеса-мовидные кости и хаотичные разрастания костной ткани вокруг плюсне-фалангового сустава.

Пересечение длинных костей конечностей производят пилой Джиг-ли. Передний гребень болынеберцо-вой кости косо резецируют в проксимальном направлении на 1,5—2,5 см в зависимости от уровня пересечения кости. Место резекции гребня дополнительно обрабатывают долотом до полного округления. Опил длинной кости по периметру слегка округляют и зачищают рашпилем. Выдавливать или вычерпывать костный мозг категорически противопоказано, так как при этом нарушается эн-достальное кровоснабжение кости.

Перед ушиванием раны ее дренируют одной или несколькими (по необходимости) перфорированными сквозными дренажными трубками (рис. 7.71). Применение слепых дренажей нецелесообразно. В послеоперационном периоде проводят активное аспирационное дренирование. В случаях, когда имеется угроза развития воспалительных осложнений, прибегают к проточно-аспирацион-ному дренированию.

Дренирование раны культи конечности

Рис. 7.71. Дренирование раны культи конечности.

Формирование культи ампутированного сегмента лучше производить синтетическими рассасывающимися нитями. Количество швов должно быть минимальным и в то же время достаточным для ликвидации внутренних полостей. Ушивание краев раны производят без малейшего натяжения тканей П-образными (U-образными) швами, которые накладывают в непосредственной близости от края раны. Расстояние между вколом и выколом должно равняться 1—2 мм (рис. 7.72).

Стратегия и тактика хирургического лечения ишемической гангрены. Тактика хирургического лечения пациента с ишемической гангреной конечности определяется следующими факторами:

•    тяжестью общего состояния больного;

•    тяжестью сопутствующих заболеваний;

•    характером и уровнем поражения сосудов;

•    распространенностью ишемического поражения конечности;

•    наличием и распространеннос тью сопутствующего гнойного пора жения конечности.

Наложение П-образных швов

Рис. 7.72. Наложение П-образных швов.

В зависимости от преобладания какого-либо из перечисленных факторов возможны различные стратегия и тактика хирургического лечения.

Вариант I:

▲    общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;

▲    нет возможностей для выполнения реконструктивной сосудистой операции, а значения Тср02 на уровне предполагаемой ампутации равны или выше 30 мм рт.ст.;

▲    местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•    одновременно с консервативным лечением выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженного сегмента конечности с окончательным формированием культи;

•    консервативную коррекцию кровотока проводят в течение 1—3 нед с целью успешного заживления раны.

Вариант II:

▲    общее состояние больного и сосудистый статус те же, что и при первом варианте, но значения Тср02 на уровне предполагаемой ампутации ниже 30 мм рт.ст.;

▲    местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены или с начальными признаками влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•    проводят консервативную коррекцию кровотока в течение 1—3 нед с целью подготовки условий для возможного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср02);

•    местное лечение растворами йо-дофоров;

•    после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср02) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где показатели Тср02 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲    общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;

▲    нет возможностей для выполнения реконструктивной сосудистой операции;

▲    местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•    на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лоскутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

•    продолжают общую интенсивную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

•    на втором этапе после стабилизации общего состояния больного выполняют реампутацию с окончательным формированием культи конечности.

Вариант IV:

▲    общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;

▲    имеются условия для

выполнения    реконструктивной

сосудистой операции;

▲    местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•    на первом этапе производят реконструктивную сосудистую операцию. На втором этапе через небольшой интервал времени (1—3 нед), необходимый для компенсации кровотока (определяют по динамике значения Тср02), выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи;

•    лечение дополняется консервативной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲    общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;

▲    имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;

▲    местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•    общая интенсивная терапия одновременно с хирургическим лечением: ампутация пальца или резекция стопы без ушивания раны;

•    продолжение общей интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

•    местное лечение раны растворами йодофоров;

•    после стабилизации общего состояния больного производится хирургическая коррекция кровотока;

•    после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср02) производят реампутацию с окончательным формированием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо условно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Условия, при которых выполняют ампутацию и экзартикуляцию пальца стопы, резекцию и дистальную ампутацию стопы:

•    сохраненный или восстановлен ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

•    значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

•    значение Тср02 на уровне ампутации должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых производят ампутацию голени:

•    невозможность формирования культи стопы на минимально необходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

•    сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии бедра с хорошими перетоками в области коленного сустава;

•    значение градиента между нижней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

•    значение Тср02 на уровне ампутации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых производится ампутация бедра:

•    невозможность сохранения голени;

•    сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по общей и глубокой бедренным артериям;

•    значение градиента между системным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;

•    значение Тср02 на уровне ампутации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняется экзартикуляция бедра:

•    невозможность выполнения ампутации бедра при наличии жизнеспособных тканей по задней и наружной поверхности верхней трети бедра;

•    отсутствие магистрального кровотока по всем артериям бедра;

• снижение значения Тср02 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняются ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

•    при измерении системного артериального давления значение градиента между верхней третью контралатерального (непораженного) плеча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

•    сохраненный или восстановленный магистральный кровоток до нижней трети предплечья;

•    значение Тср02 на уровне ампутации должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняется ампутация предплечья:

•    невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

•    при измерении сегментарного артериального давления значение градиента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

•    сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии плеча с хорошими перетоками в области локтевого сустава;

•    значение Тср02 на уровне ампутации предплечья должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняется ампутация плеча:

•    невозможность сохранения предплечья;

•    при измерении системного артериального давления значение градиента между здоровым и пораженным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;

•    сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

•    значение Тср02 на уровне ампутации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.