7.3. Окклюзионные поражения артерий стопы

Изолированное поражение артерий нижних конечностей встречается значительно реже, чем поражение поверхностной бедренной артерии и артерий голени. При изолированной окклюзии артерий стопы не возникает угрозы потери конечности, при неэффективности лечения у пациента встает вопрос об ампутации пальца или пальцев стопы, в худшем случае речь может идти о трансметатарзальной резекции стопы.

Этиология. Причинами изолированной окклюзии артерий стопы чаще всего бывают диабетическая мик-роангиопатия с поражением артерий стопы и облитерирующий тромбангиит, который характеризуется поражением дистальных отделов артериального русла. Значительно реже причиной изолированной окклюзии артерий стопы является облитерирующий атеросклероз, а также эмболическая окклюзия артерии стопы.

Клиническая картина. Изолированная окклюзия артерий стопы длительное время может не проявляться, отмечаются лишь ощущение дискомфорта в своде стопы при длительной ходьбе и ощущение парестезии в ее акральных отделах. Пациенты с изолированной окклюзией артерий стопы обращаются к хирургу в случае появления постоянной боли в стопе или трофических нарушений на пальцах стопы.

При осмотре больного проводят пальпацию магистральных артерий в стандартных точках, при которой выявляется сохранная пульсация даже позади медиальной лодыжки на дистальной порции задней больше -берцовой артерии.

Критическая ишемия стопы, связанная с изолированной окклюзией артерий стопы, также проявляется болью в покое либо язвенно-некротическими изменениями в акральных отделах стопы (рис. 7.21).

Диагностика. Диагностические мероприятия выполняют в последовательности, принятой при обследовании больных с сосудистой патологией. Из физикальных методов обследования важное значение приобретает аускультация аортоподвздошного сегмента, в котором атеросклеротические изменения могут стать источником эмболии в артерии стопы. Из этих же соображений очень важно провести обследование сердца с учетом возможной эмболии в артерии стопы.

Из инструментальных методов исследования регионарной гемодинамики предпочтение отдают ультразвуковым методам. Дуплексное сканирование с его возможностями увидеть в системе В-сканирования артерии стопы и определить место окклюзии заменяет ангиографию. С учетом наличия проходимых артерий голени лодыжечно -плечевой индекс (ЛПИ) показывает значения нормы, поэтому у больных данной группы необходимо измерять артериальное давление на 1 пальце стопы. При пальцевом артериальном давлении ниже 30 мм рт.ст. выявляется клиническая картина критической ишемии дистального отдела стопы, проявляющаяся болями покоя в пальцах и акральными некрозами.

Оценить степень нарушения микроциркуляции при изолированной окклюзии артерий стопы удается с помощью транскутанного напряжения кислорода (ТсР02) на стопе с наложением датчика в первом меж-пальцевом промежутке. Напряжение кислорода на стопе ниже 30 мм рт.ст. также соответствует клинической картине критической ишемии.

Сухая гангрена пальцев на фоне эмболии артерии стопы

Рис. 7.21. Сухая гангрена пальцев на фоне эмболии артерии стопы.

Таким образом, комплексное ультразвуковое обследование и ТсР02 дают представление о тяжести ишемии стопы и определяют тактику лечения пациентов. Ангиографию проводят в случаях, когда комплексное ультразвуковое исследование не дает четкой информации о распространенности поражения и у пациента имеется критическая ишемия стопы. В таких случаях следует выполнять дистальную ангиографию с проведением катетера до уровня подколенной артерии.

Лечение пациентов с изолированной окклюзией артерий стопы носит, как правило, консервативный характер. Лечение должно быть комплексным. У пациентов с сахарным диабетом необходимо начинать лечение с коррекции сахара крови и метаболических нарушений, связанных с основным заболеванием. При облитерирующем тромбангиите необходимо оценить активность основного заболевания при помощи показателей гуморального иммунитета (циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgM). При доказанной активности проводят противовоспалительную пульс-терапию (депо-пред-низолоны и цитостатики). У больных с атеросклеротическим поражением артерий стопы очень важно оценить липидный профиль крови и при необходимости назначить соответствующее лечение.

Пациентам-курильщикам с изолированным поражением артерий стопы необходимо отказаться от курения.

Принципы сосудистой терапии остаются теми же. При отсутствии явлений критической ишемии стопы эффективна комплексная стандартная терапия, включающая прием пен-токсифиллина (1200—1800 мг/сут), ацетилсалициловой кислоты (50— 100 мг/сут) и механотерапию (дозированная ходьба). Необходимости в проведении стационарных курсов лечения у пациентов этой группы нет.

Больным с критической ишемией стопы комплексную терапию проводят в условиях стационара. Тактику лечения определяют, ориентируясь на поражения микроциркуляции стопы. При показаниях ТсР02 на стопе выше 20 мм рт.ст. эффективна, как правило, стандартная консервативная терапия, включающая внутривенную инфузию реополиглюкина по 400 мл с пентоксифиллином 10 мл (до 10 вливаний, выполняемых через день), струйное внутривенное введение солкосерила по 10 мл (до 10 вливаний), подкожное введение в течение 10—15 дней низкомолекулярных ге-паринов (фрагмин, фраксипарин). При купировании явлений критической ишемии пациентов в последующем переводят на дезагрегант-ную терапию.

При показаниях ТсР02 на стопе ниже 15—20 мм рт.ст. при критической ишемии стопы эффективно внутривенное курсовое лечение про-стагландином Е1 (вазапростан) в суточной дозе 60 мкг в течение как минимум 10—14 дней. Инфузия ваза-простана должна быть длительной — более 2 ч.

При изолированной окклюзии артерий стопы реконструктивные сосудистые операции не выполняют. В арсенале хирургических методов лечения возможно использование лишь поясничной симпатэктомии, которая показана при явлениях критической ишемии. В последние 5—10 лет активно применяют эндоскопическую методику поясничной симпатэктомии.

При наличии язвенно-некротических дефектов на стопе параллельно с медикаментозной общей терапией назначают местное лечение — ежедневные обработка и перевязка язвенно-некротических очагов на стопе с использованием водорастворимых мазей или водных растворов йода(йодоповидон, йодопирон).

При купировании явлений критической ишемии может потребоваться хирургическая обработка на стопе, заключающаяся в некрэктомии с последующей пластикой (местными тканями или свободным кожным лоскутом).

Результаты лечения. У пациентов с изолированной окклюзией артерий стопы консервативная терапия, как правило, бывает эффективной более чем в 90 % случаев, поясничная симпатэктомия — более чем в 95 % случаев. Лишь у 5 % больных встает вопрос о дистальной ампутации стопы, причем лишь у 2 % — на уровне сустава Шопара и Лисфранка.

Прогноз у больных с изолированной окклюзией артерий стопы благоприятный. Функциональной потери конечности не отмечается. Смертельных исходов в результате лечения также не бывает. Важно проведение комплексной терапии с учетом этиологии заболевания, при этом результат лечения положительный.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.