7.7. Ишемическая диабетическая стопа

Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения артериального, микроцир-куляторного русла и периферической нервной системы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

До 20-х годов XX столетия проблема поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом практически не изучалась, что было связано с короткой продолжительностью жизни данной категории больных. Начиная с 1910 г. в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стопы у лиц, страдающих диабетом, стали упоминаться как "диабетическая гангрена". Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую более тяжело из-за вызванного диабетом снижения жизнеспособности тканей. В 1933 г. Rose и Carless подчеркивали значение нарушений резистентности тканей к микробному воздействию при диабете, но считали, что это вызвано поражением дистальных артерий и периферической нервной системы. По мнению Aird, у молодых пациентов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении резистентности, а у пожилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз. Bailey и Love расценивали гангрену в равной степени как результат нейропатии, атеросклероза и инфекции.

В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены мы встречаем в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются не только особенности оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Термин "диабетическая стопа" впервые ввел в отечественную литературу А.П.Калинин в своей монографии "Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом".

Прежде всего следует определить, что именно объединяет в себе понятие "синдром диабетической стопы".

Эпидемиология. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактике поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной. Результаты эпидемиологических исследований [Olson D.R. et el, 1994; Standi E. et al., 1996], проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют больше половины (50—70 %), хотя известно, что распространенность этого заболевания в различных странах составляет от 1,5 до 6 %.

Исследования распространенности ангиопатии, проведенные ВОЗ по программе WHO Study N 08 (Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics), в которой оценивали состояние периферических артерий у лиц 35—54 лет в 13 странах, дали следующие результаты. В Англии около 3 % мужчин и 0,5 % женщин жаловались на перемежающуюся хромоту и около 1 % мужчин и столько же женщин перенесли ампутацию. Результаты таких исследований значительно ниже в Японии и Гонконге.

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производят в 17—45 раз чаще, чем у населения в целом. Однако частота обструктивных поражений периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Поэтому столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий.

Следует отметить, что до сегодняшнего дня существует две точки зрения на вопросы ведения больных диабетом с поражением нижних конечностей. Одна из них предусматривает неотвратимость ампутации конечности у больного диабетом, причем главным аргументом является наличие диабетической ангиопатии, которая значительно снижает вероятность заживления и, следовательно, ограничивает возможности консервативного лечения пациентов. Другая точка зрения — максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей, а если это не представляется возможным — снижение ее уровня. Эпидемиологические исследования последних лет показали необходимость выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом. Высокая послеампу-тационная летальность — до 22 % в раннем послеоперационном периоде [PaetowO., 1991] и от 11 до 41 % в течение первого года после ампутации [Reiber G.E., 1996], инвалидизация после ампутации и значительные затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для работников здравоохранения.

Ампутация конечности — операция травматичная как для больного, так и для его семьи; она имеет также значительные экономические последствия для общества. Именно поэтому сокращение частоты ампутаций — одна из важнейших задач ВОЗ. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема установления реального соотношения количества ампутаций к числу больных диабетом. Так, по данным европейских авторов, это соотношение колеблется от 5,7 до 20,5 на 100 тыс. всего населения.

Клинические исследования, касающиеся проблемы диабетической стопы, наглядно демонстрируют, что эта патология вносит значительный вклад в загруженность клиник.

Для снижения заболеваемости и смертности от осложнений сахарного диабета необходимо обратить пристальное внимание на раннее выявление лиц, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, шире использовать меры профилактики этого тяжелого осложнения диабета.

Классификация синдрома диабетической стопы. В докладе исследовательской группы ВОЗ "Сахарный диабет" (Женева, 1987) диабетическая стопа выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация синдрома диабетической стопы, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991). Согласно этой классификации выделяют следующие формы синдрома диабетической стопы.

I. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны длительный диабетический анамнез, другие поздние осложнения диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

II. Ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют артериальная гипертензия и дислипидемия.

III. Смешанная форма (нейроише-мическая).

Эта классификация отражает основные патогенетические механизмы развития синдрома диабетической стопы, помогает оценить преимущественное влияние одного из них и в соответствии с этим назначить адекватное лечение в максимально ранние сроки.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.