7.9. Кистозное поражение адвентиции подколенной артерии

Окклюзия подколенной артерии, вызванная кистозным поражением ее адвентиции, является редкой и не до конца изученной патологией. Несмотря на то что первое описание этого вида патологии было представлено более 50 лет назад, объем знаний об этом заболевании до сих пор остался практически прежним.

Маловероятно, что изменения подколенной артерии, обусловленные кистозным поражением ее адвентиции, не выявлялись до 1946 г., однако исследования Atkins и Key, датированные этим годом, явились первым сообщением о данной патологии. В 1957 г. Hiertonn и его коллеги на основании опыта лечения 4 пациентов дали более подробную характеристику этого заболевания. Ими было отмечено, что заболевание обычно возникает у мужчин молодого возраста и его материальным субстратом является киста, имеющая сходство с адвентициальной оболочкой подколенной артерии; при этом было доказано, что изменения, выявленные в стенке артерии, не имеют отношения к медионекрозу.

Краткое описание клинической картины при данной патологии было представлено Ishikawa и соавт., ими же был выявлен патогномоничный симптом (при сохраненной проходимости подколенной артерии) — исчезновение пульсации на артериях стопы при полном сгибании ноги в коленном суставе.

К 1970 г. было опубликовано около 40 наблюдений кистозного поражения адвентиции подколенной артерии. Обобщая собственный опыт и опыт других исследователей, Bergan представил детальное описание клинической картины и высказал предположение, что клетки, вырабатывающие слизистый секрет в адвентицию подколенной артерии, распространяются на нее с прилегающих структур в эмбриональном периоде.

Ishikawa к 1987 г. собрал в мировой литературе 195 наблюдений данного заболевания, но и его исследования лишь подтвердили результаты предыдущих лет.

По данным Bergan, кистозное поражение адвентиции подколенной артерии наблюдается у одного из 1200 больных с перемежающейся хромотой; при ангиографическом исследовании частота обнаружения составляет 0,1 %. Точной причины возникновения этой патологии к настоящему времени не установлено. Существуют различные точки зрения. Первая теория связывает возникновение кистс постоянно повторяющейся травмой, которая приводит к деструкции артериальной стенки с последующей дегенерацией адвентиции. Вторая теория объясняет патологические изменения в адвентиции аутоиммунными нарушениями всего организма. Отсутствие кистозных поражений с контралатеральной стороны и поражения окружающих тканей при наблюдении в отдаленные сроки делает эту теорию малосостоятельной.

Варианты расположения адвентициальной кисты подколенной артерии

Рис. 7.40. Варианты расположения адвентициальной кисты подколенной артерии. а—киста, сдавливающая артерию; б — киста, окружающая артерию; в — киста, ок-клюзирующая артерию.

Третья теория происхождения более вероятна, но пока не доказана. Предполагается связь кисты с коленным суставом. Образование кист объясняют двумя причинами: увеличением капсулированной синовиальной кисты с последующим вовлечением адвентиции подколенной артерии и внедрением синовиальных остатков в артериальную стенку в процессе внутриутробного развития. Эта теория находит свое подтверждение в схожести химического состава содержимого кист и синовиальной жидкости.

Заболевание наблюдается чаще у мужчин (соотношение 15:1), чем у женщин, в основном в IV—V декадах жизни. Самому молодому больному было 10 лет, а самому пожилому — 77 лет. У женщин заболевание обычно обнаруживается в VI декаде жизни.

Клиническая картина зависит от размеров кисты, длительности заболевания и развития коллатерального кровообращения (рис. 7.40). В начальном периоде симптоматика сла-бовыражена. Симптомы обычно появляются неожиданно. Жалобы больных в первую очередь сводятся к боли в икроножной мышце при ходьбе на стороне поражения. Боль обычно возникает при ходьбе на 50—100 м. Наряду с болевым синдромом отмечаются преходящие парестезии в ноге, усиливающиеся при движении. Обычно с момента появления боли до обращения к врачу проходит несколько дней или недель.

При окклюзии подколенной артерии пульсация в подколенной ямке и на артериях стоп отсутствует (в 35 %), при стенозе отмечается ее ослабление (в 65 %), при этом в подколенной области, как правило, выслушивается систолический шум. При пальпации объемное образование в подколенной ямке выявляется редко — лишь при больших размерах кисты.

Наличие кистозного образования подколенной артерии, вызывающего ее стеноз, подтверждается следующей диагностической пробой: исчезновением пульса на артериях стопы и появлением систолического шума в подколенной ямке при физической нагрузке на конечность. Во время пробы отмечаются резкое снижение амплитуды и деформация волн при реовазографии и объемной сфигмографии. УЗДГ в покое не выявляет отклонения кровотока в артериях стопы, а при проведении пробы регистрируется коллатеральный кровоток.

Для выявления кисты адвентиции подколенной артерии используют специальные методы исследования. Наиболее просты и информативны ультразвуковые методы. С помощью УЗ-исследования с применением В-режимов в проекции подколенной артерии, как правило, удается выявить жидкостное образование. Дуплексное сканирование позволяет дифференцировать кисту от аневризмы подколенной артерии, определить проходимость артерии и протяженность ее поражения.

КТ и МРТ позволяют получить более объективную информацию о размерах кисты, ее взаимоотношениях с окружающими тканями и степени вовлечения подколенной артерии в патологический процесс, помогают в дифференциальной диагностике с другими опухолевыми образованиями.

Одним из основных методов исследования является селективная ар-териография. Ангиографическое исследование проводят обязательно в двух проекциях — переднезадней и боковой. Метод позволяет оценить характер (окклюзия или стеноз) изменений в подколенной артерии, протяженность поражения, состояние дистального сосудистого русла. Для кистозного поражения адвентиции подколенной артерии характерно отсутствие признаков атеросклеротического поражения на ангиограмме. При окклюзии артерии ее стенки проксимальнее и дистальнее ровные, при стенозе артерия смещена медиально или латерально, просвет ее равномерно сужен на всем протяжении. В последнем случае изображение имеет сходство с кривой турецкой саблей.

Лечение кистозного поражения адвентиции подколенной артерии хирургическое. При отсутствии окклюзии подколенной артерии операцией выбора является удаление кисты, а при ее наличии-удаление кисты с резекцией окклюзированного участка артерии и протезированием. В качестве пластического материала предпочтение отдают аутовене. Особенности операции:

•    положение больного на животе, задний доступ к подколенной артерии;

•    подколенную артерию выделяют проксимальнее и дистальнее кисты;

•    при интимном сращении кисты с окружающими тканями производят ее пункцию и эвакуируют содержимое;

•    отделение адвентиции целесообразно начинать с проксимальной части подколенной артерии, при этом важно "попасть в слой" и препарировать сосуд между адвентициальной и средней оболочками; введение новокаина под адвентицию облегчает мобилизацию артерии.

Прогноз благоприятный. Рецидива заболевания не наблюдается.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.