7.15.2. Лечение васкулогенной эректильной дисфункции

В настоящее время существует два принципиальных подхода к лечению эректильной дисфункции — медикаментозный и хирургический. В основе медикаментозного подхода лежат интракавернозные аутоинъекции вазоактивных препаратов, прежде всего простагландина Е1. Кроме того, в последнее время большие надежды возлагаются на препарат "Виагра".

Хирургический подход включает 3 патогенетически обусловленных метода:

•    хирургическую коррекцию артериальной недостаточности полового члена;

•    хирургическую коррекцию патологического венозного дренажа;

•    фаллопротезирование.

На фоне успехов интракаверноз-ного инъекционного лечения наметилась тенденция отхода от хирургических методов лечения, однако они ни в коем случае не утрачивают своего значения, особенно когда медикаментозное лечение оказывается неэффективным.

Главным является точное определение места каждого подхода в лечебном алгоритме эректильных дисфункций.

В качестве первого этапа лечения эректильных дисфункций сегодня во всем мире используется интра-кавернозное введение простагландина Е1.

К настоящему времени опубликовано свыше 150 исследований, в которых под наблюдением находились более 15 000 пациентов. Эти обширные данные показывают, что внутри-кавернозное введение простагландина Е1 является эффективным и безопасным методом лечения эректильной дисфункции в 80—98 % случаев. Дозу подбирают строго индивидуально, а пациентов тщательно обучают самостоятельному введению препарата при строгом соблюдении всех правил аутоинъекции.

При сравнительной оценке эректильного ответа на лечение интрака-вернозным введением простагландина Е1 отмечено, что дозы препарата больше и сроки лечения продолжительнее у пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза, чем у пациентов с другими вариантами эректильных дисфункций. Кроме того, в этой категории пациентов процент неудовлетворительных результатов от лечения простагланди-ном Е1 также достаточно высок, поэтому использование хирургических сосудистых вмешательств для их лечения представляется вполне обоснованным.

При установленной артериальной недостаточности полового члена давно и с успехом применяют различные варианты реваскуляризации в бассейне гипогастрико-кавернозной системы (ГКС). Показания к реваскуляризации определяются типом и локализацией артериального поражения, а также анатомической доступностью данного сегмента ГКС. Анатомически ГКС может быть доступна на уровне подчревных артерий, в седалищно-прямокишечной ямке, на уровне тыльной артерии полового члена и на уровне кавернозных тел.

Кавернозограмма Патологический венозный дренаж по поверхностной вене полового члена в систему наружной подвздошной вены

Рис. 7.67. Кавернозограмма Патологический венозный дренаж по поверхностной вене полового члена в систему наружной подвздошной вены. Визуализируется нормально функционирующий сфинктер глубокой дорсальной вены.

Венограмма

Рис. 7.68. Венограмма. Патологический венозный дренаж по поверхностной вене полового члена в систему наружной подвздошной вены.

Стенозы и окклюзии подчревных артерий в сочетании с подобными поражениями наружной и общей подвздошной артерий — наиболее частые находки у больных с аортоподвздошной окклюзионной болезнью, или синдромом Лериша (60—80 %). Изолированные стенозы и окклюзии подчревных артерий обнаруживают в 8—12 % всех фаллоартериографичес-ких находок. Тип реконструкции при изолированных поражениях подчревных артерий зависит от локальных изменений. Вариантом выбора могут быть две альтернативные методики — илеогипогастральное шунтирование из общей или наружной подвздошных артерий и открытая эндартерэктомия из устья подчревной артерии.

При синдроме Лериша ряд хирургов выполняют комбинированные операции, когда одновременно с ре-васкуляризацией нижних конечностей (типичное аортобедренное бифуркационное шунтирование) производят реваскуляризацию и ГКС, причем источником для реваскуляризации служат одна или обе бранши сосудистого протеза. Другим вариантом при аортобедренном шунтировании является открытая эндартерэктомия из устья подчревной артерии и наружной подвздошной артерии в расчете на ретроградное поступление артериальной крови в ГКС из общей бедренной артерии.

Пионером в разработке хирургической техники по реваскуляризации ГКС при дистальных формах поражения по праву считается чешский хирург V.Michal. Изучая гипотезу о том, что в ряде случаев импотенция может быть вызвана нарушением артериального притока в кавернозные тела, V.Michal в 1973 г. впервые применил операцию прямого артериального анастомоза с пещеристыми телами. В дальнейшем им была предложена артериально-артериальная реваскуляризация кавернозных тел через тыльную артерию полового члена. В качестве источника артериальной крови использовали либо нижнюю надчревную артерию, либо общую бедренную артерию посредством аутовенозного шунта. Следует отметить, что операция прямой реваскуляризации кавернозных тел в настоящее время практически не применяется из-за неконтролируе-мости артериального кровотока через анастомоз, который быстро тромби-руется в случае низкого кровотока, а при гиперфункции анастомоза развивается застойная болезненная эрекция, для ликвидации которой требуется дополнительное хирургическое вмешательство. Использование в хирургической практике эпигастрико-пениального анастомоза, как показало изучение непосредственных и отдаленных результатов, было более успешным.

В литературе описаны и другие методики реваскуляризации полового члена, в частности по Haury-1, Haury-2, Virag. Первый вариант включает наложение анастомоза бок в бок между дорсальной артерией и дорсальной веной полового члена и имплантацию в этот анастомоз по типу конец в бок нижней подчревной артерии. Во втором варианте дополнительно был использован сегмент из нижней надчревной вены, и в третьем варианте накладывали анастомоз конец в бок между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной полового члена. Идея подобных операций заключается в реваскуляризации полового члена через венозную систему с одновременной редукцией венозного оттока, однако, несмотря на привлекательность идеи, эффективность подобных вмешательств сомнительна.

История хирургического лечения ПВД более продолжительна. Перевязка глубокой дорсальной вены для лечения "атонической" импотенции, произведенная J.S.Wooten в 1902 г., явилась, по-видимому, первой операцией, направленной на коррекцию ПВД. В 1908 г. Lydston сообщил об опыте уже 100 таких операций.

Операция перевязки глубокой дорсальной вены (ГДВ) для лечения венозной недостаточности полового члена широко применяется и по сей день, однако методика претерпела существенные изменения. G.Williams производил операцию перевязки ГДВ с частичной ее резекцией в дистальном направлении. G.Pfiefer сочетал перевязку ГДВ с перевязкой эктопических вен и санториниевого венозного сплетения. P.Courthreoux предложил оригинальную методику эндо-васкулярной эмболизации терминального сегмента ГДВ с помощью съемных баллонов и спиралей.

Для лечения дистальной формы венозной недостаточности кавернозных тел П.А.Щеплев и соавт. разработали оперативный метод, заключающийся в погружении глубокой тыльной вены полового члена в дуп-ликатуру белочной оболочки. Техника операции заключалась в следующем. Под местной проводниковой анестезией производили циркулярный разрез кожи, отступя 1 см от венечной борозды. Кожу смещали к корню полового члена. Выделяли глубокую дорсальную вену на протяжении 3—4 см в зоне, свободной от перикавернозных вен. Погружение производили путем создания дупли-катуры белочной оболочки над веной. При этом использовали нерасса-сывающийся шовный материал 4/0. Операционную рану ушивали послойно. По мнению авторов, данная модификация позволяет избежать постоянной венной гипертензии в кавернозных телах.

Наиболее радикальной при дистальной форме ПВД с патофизиологической точки зрения является операция спонгиозолизиса, предложенная P.Gilbert. Методика операции заключается в следующем. Сразу за головкой полового члена кожу и фасцию Бука циркулярно рассекают и сдвигают до основания полового члена. После этого тщательно перевязывают все вены, отходящие от белочной оболочки. Затем губчатое тело и головку острым путем отделяют от кавернозных тел с соблюдением тщательного гемостаза, после чего восстанавливают анатомическую целость полового члена.

При венозной утечке по ножкам полового члена хорошо зарекомендовала себя операция перевязки ножек полового члена, которую выполняют из промежностного доступа. Под эпидуральной анестезией производят срединный разрез в промежности около 5—7 см длиной. Выделяют ножки полового члена и каждую ножку, не доходя 1 см до места их слияния, с помощью большой иглы обходят мощной лавсановой нитью и перевязывают. Радикализм данной методики основан на выключении из гемодинамики той части кавернозных тел, в зоне которой произошло повреждение веноокклюзирующего механизма.

Исходя из анализа данных мировой литературы и собственных наблюдений, следует отметить, что операции блокирования крупных венозных стволов при лечении ПВД приносят временный положительный результат. Наиболее эффективными, в том числе и для сохранения в отдаленные сроки положительных результатов, являются такие хирургические методики, при которых область хирургического воздействия приближена к поверхности белочной оболочки полового члена, т.е. непосредственно к анатомо-морфологическому субстрату веноокклюзирующего механизма.

Определенное место среди хирургических методик, направленных на коррекцию эректильной дисфункции, занимает эндокавернозное протезирование, массовое применение которого началось в середине 70-х годов, когда для изготовления протезов был найден соответствующий материал — силиконовая резина соответствующего качества. Дальнейшее развитие этого направления шло по пути совершенствования протезов. Следует отметить чрезмерную увлеченность этой методикой на рубеже 70—80-х годов. Однако в настоящее время с более широким внедрением интра-кавернозной фармакотерапии и сосудистых хирургических методик эн-докавернозное протезирование фактически является завершающим способом восстановления половой функции, если противопоказаны или неэффективны перечисленные выше методы лечения.

По данным Б.П.Дудкина и соавт., за период с 1987 г. обследовано 525 пациентов с эректильной дисфункцией в возрасте от 22 до 74 лет (средний возраст составил 51,4 года). Основной жалобой пациентов являлась невозможность осуществления коитуса из-за отсутствия или резкого ослабления эрекции.

Все пациенты подверглись комплексному обследованию по мульти-дисциплинарному методу, включающему фармакологическую искусственную эрекцию, причем вначале использовали папаверин (40 мг), затем вазапростан (20 мкг), фармакодопплерографию, динамическую пер-фузионную кавернозометрию-кавер-нозографию, исследование гормонального статуса, селективную ангиографию гипогастрико-кавернозных систем, общеклиническое обследование.

Фармакологическая искусственная эрекция являлась основным скрининг-тестом, позволившим выявить эректильную недостаточность, не дифференцируя ее между артериальной и венозной.

Как показал последующий ретроспективный анализ всех полученных в результате обследования по муль-тидисциплинарному методу данных, чувствительность данного теста в отношении пациентов, страдающих эректильной дисфункцией именно сосудистого генеза, достаточно высока, приближаясь к 96 %.

Всего было выявлено 112 пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза, что составило 21,3 % общего числа больных.

Среди пациентов с васкулогенной формой эректильных расстройств артериальная недостаточность полового члена выявлена у 47 (41,9 %), венозная недостаточность — у 24 (21,4 %), смешанная артериовеноз-ная - у 30 (26,7 %), у 11 (9,2 %) пациентов установлена различная патология кавернозной ткани.

Как указывалось выше, стенозы и окклюзии подчревных артерий в сочетании с подобными поражениями наружной и общей подвздошных артерий являются наиболее частыми находками у больных с аортоподвздошной окклюзионной болезнью. Наш собственный клинический опыт это подтверждает. Так, у 35 из 47 пациентов с артериальной недостаточностью полового члена импотенция являлась одним из классической триады симптомов, характерных для синдрома Лериша. У остальных 12 больных при сохраненной проходимости аортоподвздошного сегмента были выявлены стенотические или окклюзионные поражения либо подчревной, либо внутренней половой артерии.

При проведении стандартного аор-тобифеморального шунтирования аллопротезом в 17 случаях наблюдали реваскуляризацию подчревных артерий за счет ретроградного поступления крови из общей бедренной и наружной подвздошной артерий в подчревную артерию. У 5 пациентов аортобифеморальное шунтирование сочеталось с наложением дополнительного шунта между браншей протеза и подчревной артерией. У 2 пациентов такая реваскуляризация осуществлена с двух сторон.

У 12 мужчин с изолированным поражением подчревных и внутренних половых артерий произведена реваскуляризация пениальных артерий, причем у 7 из них выполнено эпигас-трико-пениальное шунтирование и у 5 — бедренно-пениальное шунтирование аутовеной.

При изучении отдаленных результатов через 5 лет в этой общей группе пациентов с артериальной недостаточностью у 68 % наблюдалось удовлетворительное и хорошее качество сексуальной жизни. Среди причин, приведших к неудовлетворительному результату после хирургического лечения, следует отметить следующие: тромбоз шунта, неадекватную функцию шунта, невозможность проведения адекватной сексуальной реабилитации.

Хирургическую коррекцию патологического венозного дренажа осуществляли в зависимости от данных перфузионной динамической кавер-нозографии. Основным показанием к хирургической коррекции являлась неэффективность медикаментозной внутрикавернозной терапии. Выбор той или иной хирургической методики производили на основании выявленной с помощью перфузионной кавернозографии формы патологического венозного дренажа.

При дистальной форме венозной недостаточности выполнены следующие корригирующие операции: перевязка глубокой дорсальной вены полового члена — 3, резекция глубокой дорсальной вены — 5, погружение глубокой дорсальной вены в дуп-ликатуру белочной оболочки — 3.

При патологическом дренировании кавернозных тел по венам ножек полового члена выполнено 7 операций перевязки ножек полового члена, причем у 3 пациентов — с обеих сторон.

У 3 пациентов, имевших патологический венозный дренаж по эктопическим венам полового члена, были удалены или перевязаны эктопические вены. У остальных 3 пациентов с комбинированной венозной недостаточностью полового члена проведены комбинированные корригирующие операции.

Непосредственные результаты лечения у 88 % пациентов этой группы расценены как удовлетворительные и хорошие, однако в течение 5 лет этот процент снизился до 72 %, что было связано с рецидивом венозной недостаточности полового члена.

В группе больных с сочетанной артериовенозной недостаточностью первым этапом проводили реваску-ляризирующие операции, а затем — операции, корригирующие патологический венозный дренаж. В этой группе двухэтапное хирургическое лечение выполнено у 22 пациентов, у 13 из которых в 5-летний период наблюдения отмечены хорошие и удовлетворительные результаты.

В заключение следует отметить, что у подавляющего числа пациентов, перенесших операции хирургической коррекции васкулогенной эректильной недостаточности, сексуальная реабилитация была достигнута с помощью обучения методике аутоинъекций в кавернозные тела вазоактивных препаратов.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.