Актуальные проблемы лучевой визуализации остеохондроза шейного отдела позвоночника

Абельская И.С.

ГУ «Республиканская больница» Управление делами Президента Республики Беларусь

Диагностика и дифференциальная диагностика шейного остеохондроза, проблема точной морфологической верификации, а также лечебной тактики при осложненном поражении позвоночника, спинного мозга являются актуальными в современной медицинской практике (Антонов И.П., Латышева В.Я., 1988; И.П.Антонов, 1992, 1996, 1997, 1999; Клюшкин И.В., 1996). Это связано, прежде всего с тем, что морфологическое состояние спинного мозга и нервных корешков при остеохондрозе у пациентов различного пола, возрастных групп не всегда объективно и своевременно диагностируются (Lipson S.J., and Muir H., 1981; Miller JАА., Schmatz C., and Schultz A.B., 1988; Osborn A.G., 1994).

По данным В.А. Епифанова и В.В. Шуляковского (2000), медико-социальная значимость остеохондроза шейного отдела позвоночника складывается из нескольких факторов, а именно: крупные экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью больных, так как 65% больных ОШОП – лица в возрасте от 30 до 49 лет и 15% – в возрасте до 30 лет; высокий процент (28,7%) инвалидизации от вертебральных и экстра-вертебральных осложнений; низкие показатели качества жизни этих больных; тенденции к все большему распространению вертеброгенной патологии среди подростков и детей.

В последние годы в решении этой проблемы достигнуты значительные успехи. В целях точной диагностики разработаны различные алгоритмы, включающие большое количество последовательных методов исследования. Но ведущие специалисты считают, что повторение всех составляющих диагностического алгоритма не обязательно. Для каждого больного необходимо построить индивидуальный план обследования в зависимости от клинических проявлений остеохондроза (И.В. Клюшкин, 1996; А.Н. Михайлов, 1996; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998; Л.С. Гиткина с соавт. 2001; Л.И. Никитина и Е.А. Дорох, 2001).

От правильно поставленного диагноза зависит успех реабилитации. Поэтому профессор Г.Е.Багель еще в 1993 году писала, что в составе базовых реабилитационных центров (отделений) должны быть диагностические кабинеты с соответствующим оборудованием, достаточным для обеспечения функционально-морфологического обследования, необходимого для точной диагностики, прогнозирования и проведения целенаправленной медицинской реабилитации.

Учитывая разноречивость мнений авторов в трактовке этиопатогенеза и визуализационной диагностике остеохондроза на цервикальном уровне, а также разноречивость в системе медицинской реабилитации, определило актуальность и важность данной проблеммы.

С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОШОП) нами исследовано 183 больных в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст которых составлял 42,4±0,6 лет. Мужчин было 105 (57,4 ± 3,6%) и женщин - 78 (42,6 ± 3,6%).

Среди больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза (НПШО) у 40 (21,9 ± 3,0%) наблюдалась цервикалгия, у 74 (40,4 ±3,6%) – цервикокраниалгия и у 69 (37,7 ± 3,6%) – цервикобрахиалгия. Большинство больных с корешковым синдромом (48 или 64,8 ± 5,5%) имели поражение корешков С6 (31,1 ± 3,4%) и С7 (33,8 ± 3,4%), которые сочетались в 38,3% случаев с компрессионными нарушениями.

У больных с НПШО длительность заболевания была различной. Но наиболее часто составляла 1-3 года, 3-5 лет и 6-10 лет, на которые приходилось 135 (73,8 ± 3,2%) больных. У 11 (6,0 ± 1,7%) лиц заболевание было выявлено впервые, а у 17 (9,3 ± 2,1%) больных продолжительность НПШО составляла меньше года.

Острое течение заболевания имело место у 28 или 15,3 ± 2,6% больных, подострое – у 19 или 10,4 ± 2,2% лиц с НПШО. У 136 (74,3 ± 2,6%) больных заболевание носило хронический характер. Причем, у 57 (41,9 ± 4,2%) отмечалось хроническое прогредиентное течение, у 40 (29,4 ± 3,9%) лиц – хроническое рецидивирующее и у 39 (28,7 ± 3,8%) – хроническое стабильное.

Наиболее частой жалобой у всех больных были боли, которые локализовались при цервикалгии в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, при цервикокраниалгии - в шее и в области затылка, причем боль давящего, сжимающего характера, иногда с иррадиацией в виски и глазные яблоки, при цервикобрахиалгии - в шее, в области лопатки, в надплечье и плече.

У 59 (54,1 ± 4,7%) больных отмечались вестибулярные расстройства. Головокружение носило у 29 (26,6 ± 4,2%) лиц системный, у 34 (31,1 ± 4,4%) - несистемный и у 46 (42,2 ± 4,7%) – смешанный характер. Длительность приступа головокружения колебалась от 10-20 сек. до 25 мин. и более. Возникали они чаще (71,6%) при резких поворотах головы. Снижение слуха отмечалось у 35 (32,1 ± 4,5%) обследованных, а шум в ушах - у 54 (49,5 ± 4,8%).

Лучевая визуализация шейного отдела позвоночника осуществлялась с помощью рентгенологических методов исследования, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии.

Всем больным с НПШО производились обзорные рентгенограммы в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в 2-х косых проекциях. Кроме обычных снимков у некоторых больных по показаниям, применяли функциональное рентгенологическое исследование – при максимальном сгибании и разгибании стоя или в сидячем положении пациента. Полученные снимки дают возможность оценить состояние каждого ПДС в отдельности, определить его блокаду или нестабильность.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнялась на аппарате TOMOSCAN AV фирмы Philips при горизонтальном положении больного на спине. Контроль осевой укладки обеспечивался световым индикатором по сагиттальной оси туловища с использованием стандартной программы и технических характеристик. Время сканирования 2 сек., толщина среза 3 мм, индекс продвижения стола 3 мм, фильтр 3-5.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) у наших больных выполнялась на аппаратах фирмы "Picker" и "General Electric" с напряжённостью магнитного поля 1Т-1,5Т с использованием специализированных поверхностных катушек в различных проекциях и стандартных режимах. При выполнении МРТ оценивали интенсивность сигнала от костных и мягкотканных структур (связочного аппарата, оболочек и спинного мозга), ликворных пространств, а также взаимоотношения между ними.

Ультразвуковая допплерография проведена на аппарате Intra-View (Rimed Ltd., Израиль), имеющего возможность двухканальной одномоментной регистрации кровотока в рамках дуплексного сканирования с цветовым картированием потоков датчиком линейного типа 7 Мгц по общепринятой методике (Сытель А.Б., 2001).

Результаты лучевой диагностики

Анализируя рентгенологические и МРТ проявления остеохондроза по локализации, нами отмечено преимущественное поражение нижне-шейных позвоночных сегментов. По данным спондилографии, моносегментарный остеохондроз диагностирован в 29,1±4,5% случаях, по данным МРТ, моносегментарный остеохондроз выявлен в 8,7±2,8% случаях.

Изучение стандартных спондилограмм и МР-томограмм позволило выявить ряд аномалий и вариантов в шейном отделе позвоночника. Некоторые из них имеют определенное клиническое значение.

С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника нами проведен анализ результатов лучевого исследования ШОП у 183 больных в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст которых составлял 42,40,6 лет.

Рентгенологическое исследование ШОП проведено у 122 больных. По результатам нашего анализа, РИ является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях.

Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной. На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) (Михайлов А.Н., 2000,2002).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с картиной лучевой визуализации ШОП дал нам основание выделить основные и отличительные признаки в стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника, которые характеризуют его патологическую биомеханику.

Так, в основном лучевом симптомокомплексе остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОШОП) имеют место как функциональные, так и морфологические признаки. Причем, функциональные нарушения в медицинской реабилитации играют ведущую роль.

Нами определена диагностическая эффективность разных способов лучевой диагностики ОШОП:

  • обзорная РГФ у 70,0±4,1% больных дает общую оценку и ориентировочную диагностику изменений в ШОП и выявляет симптомы нарушения амортизационной функции;

  • ФРСГ у 90,5±2,6% лиц устанавливает характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность), нарушения статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза) и динамики ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения);

  • РКТ у 78,8±3,7% больных хорошо визуализирует костные, хрящевые и связочные структуры, паравертебральную область; определяет характер и распространенность ДДИ в позвоночнике, плотность костей. Недостатками РКТ являются исследование только в аксиальной проекции при значительных лучевых нагрузках;

  • МРТ у 96,1±1,9% наблюдений позволяет выявлять ранние морфологические признаки остеохондроза. Она обладает многими достоинствами: неинвазивность, визуализация всех структур ПДС в любой плоскости, в т.ч. и содержимого спинно-мозгового канала и корешковых каналов, возможность визуализации сосудов.

При оценке выявленных симптомов должны использоваться разнообразные критерии:

  • критерии фиксации ПДС – выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, гиперлордоз, сколиоз, смещение остистых отростков (торсия), локальный блок (симптом ”распорки“);

  • критерии нарушения двигательной функции ПДС – патологическая подвижность или обездвиженность сегмента или нескольких сегментов;

  • критерии нарушения амортизационной функции – снижение высоты МПД, субхондральный склероз, краевые остеофиты, унковертебральный артроз, обызвествление фиброзного кольца;

  • критерий степени компрессии интрадурального пространства – коэффициент соответствия площади интрадурального пространства и спинного мозга, который при цервикальной миелопатии составляет около 5,93±0,78 (в норме более 6,94).

МР-ангиография и УЗ-допплерография у больных ОШОП выявляют начальные проявления недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. При УЗ-исследовании обнаруживаются дефекты картирования потоков в позвоночных артериях, снижение линейной скорости кровотока и его асимметрия.

Таким образом, комплексное лучевое исследование шейного отдела позвоночника у больных с НПШО дает возможность более точно оценить выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, прогнозировать неврологические осложнения и определять комплекс медицинских реабилитационных мероприятий и их эффективность.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.