Компьютерная томография в диагностике внутрисуставных переломов пяточной кости

Борейко С.Б, Белевич А.Б., Usmanov A

ГВВУУ «Белорусский государственный медицинский университет», ГУ «Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», Oregon
Health
and
Sciences
University, Portland, OR, USA

Переломы пяточной кости занимают первое место среди всех переломов костей заднего отдела стопы и делятся на внесуставные и внутрисуставные (с вовлечением подтаранного сустава, на который приходится основная гравитационная нагрузка). Данный тип переломов чаще возникает у лиц трудоспособного возраста, преимущественно у мужчин и обусловлены осевой нагрузкой, что имеет место при падении с высоты, либо при дорожно-транспортных происшествиях. На долю внутрисуставных повреждений приходится около 74% всех переломов, примерно в 80% случаев происходит смещение отломков и нужно учитывать, что при таком механизме травмы повреждение пяточной кости может сочетаться с переломами таза, позвоночника, большеберцовой кости и других костей скелета (1,2). Оперативное лечение показано при отрывных переломах пяточного бугра со смещением для восстановления формы пяточной кости и восстановления силы икроножной мышцы, а также при отрывах переднего отростка пяточной кости с lig. Bifurkatum. Актуальность данной проблемы заключается в неудовлетворительных результатах лечения (от 60 до 90% случаев) и необходимости в 40% случаев осуществлять повторное вмешательство (подтаранный артродез, резекцию или остеотомию) спустя 2-3 года после получения травмы и имеет экономическую значимость вследствие наступления частичной или полной потери трудоспособности при данной патологии на срок от 2 до 5 лет (1,3). Лучевая диагностика является ведущим методом в выявлении костно-суставной патологии (2,4). Обычно для диагностики травматических повреждения выполняется рентгенография в 2-х проекциях:

  1. Боковая проекция – для оценки высоты пяточной кости, (измерение угла Bohler), позволяющего судить о смещении отломков и степени ротации задней суставной фасетки.

  2. Аксиальная проекция – для оценки варусного смещения пяточного бугра и ширины пяточной кости.

Однако сложность анатомического строения пяточной кости, проекционное наложение костей и участие их в формировании нескольких суставов не позволяет на основании рентгенографии получить полную информацию о характере повреждений, и поэтому классический вариант рентгенологического исследования был дополнен спиральной компьютерной томографией (СКТ). Сканирование проводилось с шириной коллимации 3 мм, инкрементом реконструкции 1,5 мм и ядром Кернеля 80, что достаточно для оценки смещения отломков и четкой визуализации линий переломов с анализом изображения проведенного в 3D, SSD, MPR, MIP
c построением следующих реконструкций:

  1. Полукоронарная (косая реконструкция) для получения данных о внутрисуставных и внесуставных составляющих перелома – характера смещения отломков и определения дисконгруентности задней суставной фасетки.

  2. Аксиальная реконструкция (ориентированная параллельно подошве), позволяющая получить дополнительную информацию о пяточно-кубовидном суставе, смещении фрагментов и их раздробленности.

  3. Сагиттальная реконструкция.

Нами было проведено исследование 35 больных (28 мужчин и 7 женщин в возрасте 23-48 лет) с переломом пятки, в 6 случаях имел место перелом обеих пяток. В 26 случаях (74,3%) нами были выявлены внутрисуставные переломы. В 28 случаях причиной получения травмы в 28 случаях явилось падение с высоты, в 7 случаях дорожно-транспортное происшествие. Сочетанная травма – переломы различных отделов скелета была выявлена в 57% случаев (20 больных). Оперативное лечение проводилось всем больным с внутрисуставными переломами.

В настоящее время наиболее широко используемыми являются классификации Essex - Loprest и Sanders(5). Обе классификации описывают характер линий переломов и степень смещения задней суставной фасетки. При установлении диагноза мы пользовались классификацией Sanders, которая подразделяет внутрисуставные переломы на 4 типа:

  1. Переломы без смещения отломков вне зависимости от их количества.

  2. 2-ух фрагментарные переломы со смещением и расколом, с выделением подтипов АВ, АС, ВС – в зависимости от расположения основной линии перелома.

  3. 3-х фрагментарные переломы с вдавлением центрального фрагмента и с выделением подтипов АВ, АС, ВС.

  4. Раздробленные переломы с наличием 4-х и более фрагментов.

Из 26 больных в 11,5% случаев (3 больных) имел место 4-й тип перелома, в 30,7% (10) – 3-й тип, в том числе 3 подтипа АВ, 4 подтипов АС и 1 – ВС. У 15 больных (57,8%) был выявлен 2-й тип переломов. В этой группе было 7 подтипов АВ, 6 подтипов АС и 2 подтипа ВС, что корелирует с данными Sanders.

Таким образом, СКТ позволяет выявить основные линии переломов, их количество, число внутрисуставных отломков, характер их взаимного смещения, повреждение суставных поверхностей, наличие повреждения прилежащих костей. Данные, полученные в результате обследования, способствуют выбору оптимальных вариантов лечения больного.

Литература:

  1. Витько Н.К., Буковская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике переломов пяточной кости. // Медицинская визуализация. – 2000. № 4. – С. 102-106.

  2. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. – М. Медицина, 1964. – Т.1. – С.49-87.

  3. Bearcroft P.W. P. The use of spiral computed tomography in musculoskeletal radiology of the lower limb: the calcaneus as an example // European Journal of Radiology. – 1998. – № 28. – P. 30-38.

  4. Petterson H. Общее руководство по радиологии. – Nicer –Т.2, 1995. – 663 c.

  5. Sanders R., Fortin P., DiPasquale T. et al. Operative treatment in 120 displaced intrarticular calcaneal fractures // Clinical Orthopedics and Related Research. – 1993. – № 290, – P. 87-95.

Эффективность лучевой диагностики при цервикалгии и пирамидальных нарушениях у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника

Абельская И.С., Михайлов А.Н., Михайлов О.А.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканская больница» Управление делами Президента Республики Беларусь

Самым распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата является остеохондроз позвоночника. По данным В.П.Веселовского с соавт. (1986-1990), он занимает третье место в структуре общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и определяет до 40% неврологической и ортопедической патологии (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Клюшкин И.В., 1996 и др.).

Очень трудно лечить болезнь, механизмы развития которой остаются не до конца установленными. Желание максимально полно обследовать пациента нередко приводит врачей к назначению исследований, дублирующих друг друга по характеру получаемой информации. Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначить те исследования, которые обладают наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи.

Разработано и предложено для применения в практике очень много методов медицинской визуализации шейного отдела позвоночника (ШОП). Поэтому мы сочли необходимым привести описание наиболее часто применяемых в вертебрологии методов обследования с перечислением основных задач, которые могут быть решены с их помощью.

Стандартная спондилография является базовым методом лучевого исследования ШОП в двух взаимноперпендикулярных проекциях – в прямой и боковой. Метод позволяет:

  • ориентировочно оценить состояние позвоночника;

  • рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях;

  • ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;

  • оценить состояние паравертебральных тканей;

  • ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.

Функциональная спондилография по Вакке устанавливает:

  • характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность);

  • нарушение статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза);

  • динамику ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения).

Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (одно-двух) позвоночных сегментов, прежде всего – в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных,суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией (КТ+миелография) метод используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее информативна и позволяет выявить ранние морфологические признаки остеохондроза. Она обладает многими достоинствами:

  • визуализация спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (поперечные слайсы);

  • визуализация дисков;

  • раннее выявление патологии, сопровождающейся микроциркуляторными нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;

  • оценка состояния паравертебральных тканей;

  • визуализация корешковых каналов.

Рентгенотомография – выполнение послойных рентгенологических срезов позволяет уточнить характер патологических изменений в позвонках и паравертебральных тканях, оценить структуру позвонков.

Миелотомография – исследование позвоночного канала с введением в субарахноидальное пространство контрастного вещества, что дает возможность:

  • визуализировать субарахноидальное пространство и определить его проходимость;

  • ориентировочно визуализировать спинной мозг;

  • выявлять экстрадуральные и экстрамедуллярные образования, нарушающие проходимость ликворных путей.

Эпидурография – исследование позвоночника и позвоночного канала с введением контрастного вещества в эпидуральное пространство.

Веноспондилография (ВСГ) – исследование позвоночника с контрастированием эпидуральных и паравертебральных венозных путей. Контрастное вещество вводят в костные структуры позвонка (обычно – в остистый отросток). Оценивают состояние венозных эпидуральных сплетений. Метод может использоваться для раннего выявления объемных образований эпидурального пространства.

Дискография – контрастное исследование межпозвонкового диска. Используется в основном при полисегментарных дископатиях как провокационный тест для выявления сегмента, причинного для болевого синдрома.

Эхоспондилография (ЭСГ) – ультразвуковое исследование позвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночного канала


Схема алгоритма диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника

Таким образом, в зависимости от диагностических задач, значимость того или иного метода исследования существенно меняются:

  • для определения типа и величины деформации позвоночника – наиболее информативны стандартная спондилография;

  • для выявления характера двигательных нарушений,статики и динамики ШОП – рекомендуется функциональная спондилография;

  • для оценки структуры костных элементов ШОП –КТ, рентгенотомография;

  • для оценки состояния дисков – МРТ, дискография;

  • для визуализации спинного мозга и его резервных пространств – МРТ, КТ-миелография,миелография, эпидурография;

  • для выявления гемодинамических расстройств в позвонках – МРТ;

  • для оценки эпидурального и паравертебрального венозного бассейна – веноспондилография;

  • для оценки состояния паравертебральных тканей – МРТ, КТ, рентгенотомография.

Литература:

  1. Лучевая диагностика: настоящее и будущее //Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь. –Гомель, 2005. –463.

  2. Дегенеративные поражения позвоночника и суставов //Материалы научно-практической конференции.
    –Минск, 2001. –96 с.

  3. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии. –Минск, 2000. –242 с.

  4. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. –Минск :Бел. наука, 2004. –591 с.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.