Методические указания

Прежде чем направить женщину на гистеросальпингографию, врач должен ее тщательно обследовать. Помимо выяснения общего анамнеза, необходимо подробно расспросить больную о перенесенных воспалительных процессах половых органов, затем осмотреть влагалище и шейку матки с помощью зеркал, взять мазки для исследования флоры влагалища й шеечного канала, после чего произвести двуручное исследование половых органов. При этом исследовании нужно обратить внимание на наличие или отсутствие воспалительных процессов в половых органах, положение матки, соотношение тела матки и шейки (последнее необходимо знать во избежание перфорации стенки матки при введении наконечника в полость матки).

Перед назначением на гистеросальпингографию больную следует * предупредить, что перед проведением этой процедуры во избежание инфекции и беременности нельзя жить половой жизнью с момента окончания предыдущей менструации. В день гистеросальпингографии утром следует поставить очистительную клизму.

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются:

1. Общие и местные инфекционные процессы (грипп, ангина, тромбофлебит, фурункулез и др.).

2. Острые и подострые воспалительные процессы в теле матки и придатках.

3. Кольпит, бартолинит, цервицит, эрозия шейки матки.

4. Кровянистые выделения в межменструальном периоде.

5. Беременность и подозрение на беременность.

6. Наличие во влагалище трихомонад и III-IV степень чистоты.

7. Наличие в отделяемом цервикального канала большого количества лейкоцитов.

8. Изменение клинической картины крови (ускоренная РОЭ, лейкоцитоз).

Перед началом гистеросальпингографии рекомендуется освободить мочевой пузырь, так как переполненный пузырь может препятствовать прохождению контрастного вещества в трубы вследствие сдавления и откло-, нения им матки.

Исследуемую женщину укладывают на край рентгеновского стола в положении для влагалищной операции. Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором (спирт), после чего во влагалище вводят ложкообразное зеркало. Стенки влагалища протирают сначала сухим ватным тампоном, а затем тампоном, омоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, после чего наружный зев и всю область вокруг шейки снова обрабатывают спиртом. Обработку цервикального канала спиртом, йодом и другими средствами, а также предварительное зондирование мы не рекомендуем во избежание травмы слизистой.

После такой подготовки вводят маточный наконечник. Если он не проходит через внутренний зев, это значит,что в его области имеются спазм, облитерация, сужение, полипы, миомы или взято неправильное направление вводимого наконечника; последнее встречается чаще всего. В таких случаях мы не рекомендуем форсированное прохождение внутреннего зева наконечником или зондом, а вводим наконечник только в цервикальный канал. Если в области внутреннего зева имеется отверстие хотя бы с булавочную головку, то контрастная жидкость пройдет в полость матки.

Наконечник, введенный в полость матки (не доводить до дна матки во избежание рефлекса) или же в цервикальный канал, соединяют с 10-граммовым шприцем, в котором находится подогретая до температуры тела контрастная жидкость в количестве 4-5 мл. Введение контрастной жидкости производится очень медленно, при этом следует наблюдать, не выливается ли она во влагалище. Если контрастная жидкость выбрасывается из матки, необходимо плотно захватить пулевьщн щипцами одновременно обе губы шейки матки с той и с другой стороны от наконечника.

Свободное прохождение контрастной жидкости в количестве 4-5 мл нередко свидетельствует о том, что заполнились контрастной жидкостью не только матка, но и трубы. После наполнения матки контрастной жидкостью наконечник извлекают и наружный зев наглухо зажимают пулевыми щипцами. Влагалище снова протирают сухими тампонами для удаления капель контрастного вещества.

Влагалищное зеркало извлекают и сразу производят первый снимок; через 5-7 минут - второй. После проявления и просмотра первого и второго снимков решается вопрос о необходимости третьего снимка. Последний производится в том случае, если контрастное вещество не прошло в трубы. Делать третий снимок можно не ранее чем через 15-20 минут после второго с целью исключения непроходимости, связанной со спазмом маточно-трубных сфинктеров. Если трубы заполнены на всем протяжении, а контрастная жидкость не обнаружена в свободной брюшной полости, то третий снимок не производится, а назначается контрольный снимок через 24 часа без введения контрастной жидкости. Контрольный снимок также делают с. предварительным вытиранием стенок влагалища сухим ватным тампоном, так как оставшиеся капли контрастного вещества в складках слизистой влагалища при чтении рентгенограммы можно принять за наличие их в свободной брюшной полости.

Все снимки производятся при одинаковых технических условиях: напряжение 70 кв, сила тока 70 ма, кожно-фокусное расстояние 100 см, экспозиция 2,5-3 секунды. Центральный луч направляется на середину расстояния между пупком и лобком. Для фильтрации вторичных лучей необходимо пользоваться вращающейся блендой или диафрагмой Букки. Снимки с применением бленды получаются более четкими. Доза рентгеновых лучей, даваемая при этом, настолько мала, что исключает какое-либо вредное влияние на яичники. Общая доза при трех снимках на глубину 8 см составляет около 1 р.

В литературе имеются различные мнения относительно количества вводимой контрастной жидкости. Так, М. С. Пампулов рекомендует вво-

дить контрастную жидкость не более 1,5-2 мл, учитывая, что полость матки представляет собой щель, для которой требуется небольшое, количество контрастной жидкости. Между тем практика показывает, что нужно вводить масляный раствор контрастной жидкости в достаточном количестве (не менее 4-5 мл), тац как при введении небольшого количества жидкости иногда получается неполное заполнение полости матки и труб.

По нашим данным, при проведении гистеросальпингографии количество контрастной жидкости необходимо изменять согласно величине полости матки. При маленькой матке (недоразвитой) нужно меньшее количество - 3-3,5 мл, у рожавших женщин требуется большее количество контрастной жидкости - не менее 4-5 мл. При этом нужно учитывать также, с какой целью производится гистеросальпингография. Если нужно обнаружить или исключить наличие субмукозного узла или полипа в полости матки, контрастную жидкость вводят фракционно: сначала 1,5- 2,5 мл контрастной жидкости и производят первый снимок; второй снимок делают через 2-3 минуты уже после введения всей (4-5 мл) контрастной жидкости. Вводя сразу большое количество контрастной жидкости, можно залить небольшой полип или субмукозный узел.

Для получения правильной рентгенологической картины большое значение имеет не только тщательное выполнение техники введения контрастного вещества, но весьма существенным является и то, ц какие дни менструального цикла наиболее выгодно проводить гистеросальпингогра-фию.

Как известно, в фолликулиновую фазу тонус мускулатуры матки повышен, и при нормальной функциональной деятельности матки в эту фазу наблюдается антиперистальтика. Здесь следует указать на существование своеобразного сфинктерного аппарата, находящегося в начальной части маточной трубы, впервые обнаруженного С. А. Рейнбергом и О, И. Арнш-тамом (1926).

Этот трубно-маточный сфинктер образуется вследствие тонического сокращения круговых мышечных волокон, заложенных в начальной части трубы (см. рис. 1).

На рентгенограмме эти сфинктеры могут быть обнаружены в виде контрастной тени в углах матки, имеющих форму конуса, груши или овала.

Существование этих сфинктеров было подтверждено как зарубежными авторами [Гейзер (Heuser, 1928), Беклер (Beclere, 1928) и др.], так и отечественными (М. К. Бутовский, 1929; Я. И. Русин, 1959, и др.).

Мы придаем большое значение этому сфинктерному аппарату при интерпретации рентгенограмм. При повышенной сократительной способности мышц матки и труб нередко в этих сфинктерах наблюдается длительный спазм, в результате чего контрастная жидкость не проникает в трубы. Часто спазм не снимается и после введения атропина. В таких случаях нередко дается неправильное заключение о заращении маточных отделов труб, особенно у женщины с первичным бесплодием, у которой по данным анамнеза и гинекологического статуса трубы должны быть проходимы. 1

Подобные диагностические ошибки наблюдаются у ряда исследователей, в результате чего ими устанавливается высокий процент непроходимости в интрамуральных отделах 51-56-60%. Во избежание спазма при проведений гистеросальпингографии многие исследователи применяют антиспазматические средства (атропин, пантопон, морфин, метилтестостерон, прогестерон и др.). Большинство практических врачей перед гистеро-сальпингографией з,а 10-30 минут вводят больной подкожно атропин (1 мл 0,1% раствора). Но исследования Э. М. Каплуна и В. М. Шершуна в клинике и в эксперименте на животных показали, что атропин в обычных дозах не оказывает заметного угнетающего действия на тонус матки и труб. Применяя в своей практике атропин, мы также убедились, что он часто не снимает спазма.

Дальнейшие наблюдения показали, что при назначении больной на гистеросальпингографию необходимо весьма строго учитывать, какие дни менструального цикла являются наиболее благоприятными для проведения этого метода.

По этому вопросу я литературе имеются различные указания. Так* М. Н. Побединский считает, что наиболее удобным временем для гисте-росальпингографии является конец первой и начало второй недели после окончания менструации. А. Л. Каплан рекомендует производить гистеросальпингографию между 10-м и 15-м днем, считая с первого дня менструации. И. Л. Брауде советует делать гистеросальпингографию в середине интервала между двумя менструациями (через 8-12 дней после окончания менструации). А. Э. Мандельштам указывает, что для гистеросальпин-гографии следует выбирать первую половину цикла.

А. Э. Мандельштам и Е. А. Семенова рекомендуют производить гистеросальпингографию в первую фазу менструального цикла потому, что в этот период преобладают сокращения, направленные от истмуса в сторону дна матки, т. е. когда наблюдается антиперистальтика, благодаря которой происходит заполнение труб. Во вторую фазу наблюдается перистальтика в трубах, т. е. волны сокращений идут от ампулы в сторону матки, и эта перистальтика может препятствовать заполнению труб.

Обоснования А. Э. Мандельштама производить гистеросальпингографию в первую фазу менструального цикла являются как будто логичными. Но на практике получается обратная картина. Часто вследствие повышенной возбудимости матки в первую фазу введенная контрастная жидкость быстро выбрасывается из полости матки во влагалище (рефлюкс), и на снимке нередко виден только маточный наконечник, а в лучшем случае происходит заполнение контрастной жидкостью лишь полости матки. В трубы нередко контрастное вещество не проникает только вследствие спазма в трубно-маточных сфинктерах. Если рентгенолог при чтении рентгенограмм не будет учитывать возможные спазмы, то он будет весьма часто допускать ошибки.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больная М., 27 лет. Первичное заболевание в течение 7 лет; менструации с 14 лет, по 4 дня через 28 дней. Лечится по поводу бесплодия 3 года (курортное грязелечение - два курса, диатермия и пр.).

Первая гистеросальпингография была произведена через 6 дней после окончания менструации, т. е. на 10-й день менструального цикла (при 28-дневном цикле). Контрастная жидкость заполнила только полость тела матки. Все три рентгенограммы, произведенные через 3-10-25 минут последовательно (см. рис. 2а, 26, 2в)г совершенно одинаковы. На основании этих снимков можно дать заключение: трубы непроходимы в интерстициальных отделах.

Повторная гистеросальпингография, произведенная у этой женщины во вторую фазу (на 18-й день 28-дневного менструального цикла), установила полную проходимость труб (см. рис. 2г, 2д).

Следует отметить, что нередко, давая неправильное заключение о непроходимости труб, врачи рекомендуют женщинам, страдающим бесплодием, грязевые процедуры. После грязелечения больная снова подвергается гистеросальпингографии и при этом, избегнув спазма маточно-трубных сфинктеров (случайно гистеросальпингография производилась во вторую фазу), контрастная жидкость проникает в трубы и свободную брюшную полость. Дается заключение: трубы проходимы (грязевое лечение помогло). На самом же деле трубы были проходимы и до грязелечения. Здесь не были соблюдены условия, при которых должна выполняться гистеросаль-пингография; ее производили в первую фдзу.

Исследования Мебиуса (Mobius) по гистеросальпингографии на огромном количестве наблюдений (2500 случаев) показали, что она производится во второй фазе менструального цикла (на 16-17 - 18-й день при 28-дневном менструальном цикле), т. е. в период расцвета желтого тела; проходимость труб у женщин, страдающих бесплодием, наблюдалась в 72,3% случаев. Это явление следует объяснить, по-видимому, тем, что, несмотря на имеющуюся перистальтику (волны сокращений идут от ампулы к матке), давление, производимое поршнем шприца на контрастную жидкость, направляет последнюю в трубы, просвет которых во время перистальтики полностью не закрывается и контрастная жидкость свободно заполняет трубы на всем протяжении.

С 1953-1960 гг. в Институте акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР мы произвели гистеросальпингографию по поводу бесплодия у 1125 женщин (см. таблицу).

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ, ПРОИЗВЕДЕННАЯ ПО ПОВОДУ БЕСПЛОДИЯ

Год

Гиотеро-

сальпинго-

графия

Локализация непроходимости труб

Трубы прохо

димы

Процент проходимости труб

Г

в интер-стициаль^ ном отделе

в истми-чееком отделе

в ампулярном отделе

в разных частях труб

1953

43

18

0

6

5

14

32,5

1954

116

45

0

15

15

41

35,3

1955

139

63

4

19

17

36

25,9

1956

179

39

4

60

21

55

30,8

1957

214

49

4

49

38

74

35,2

1958

182

36

4

37

24

81

44,5

1959

120

30

0

25

16

49

40,8

1960

132

33

0

21

15

63

47,7

В с е г о...

1 125

313 І

.4

16

232

151

413

36,7

Как видно из таблицы, проходимость труб, по нашим данным, наблюдалась у 413 женщин, это число невелико и составило 36,7%. По данным Мебиуса, оно значительно выше. Мы объясняем это тем, что, во-первых, в начале своей работы производили гистеросальпингографию, не закрывая цервикального канала, и только с 1958 г. наружный зев зажимали пулевыми щипцами; во-вторых, не придерживались строго правила проведения гистеросальпингографии во вторую фазу менструального цикла, а проводили ее через неделю после окончания и за неделю до начала менструации. С 1960 г. мы проводим гистеросальпингографию во вторую фазу, и процент проходимости труб повысился на 7. Если сравнить данные о проходимости труб в 1957 г., когда уже имелся достаточный опыт работы, с данными, полученными в 1960 г., когда были исправлены указанные дефекты, то процент проходимости труб, по нашим данным, повысился на 12,5 и был равен 47,7,it. е. почти у половины женщин констатирована проходимость труб, По данным Я. И. Русина, проходимость труб наблюдалась лишь в 16% случаев.

Несоблюдение необходимых условий, т. е. неправильная техника введения контрастной жидкости, неполное закрытие цервикального канала и проведение гистеросальпингографии в первую фазу, приводит к неправильной постановке диагноза. В результате этого у одних авторов при бес-

ллодии непроходимость в интерстициальное отделе труб встречается в 48-60% случаев, у других - в 20-28%.

Таким образом, на основании своего опыта мы рекомендуем производить гистеросальпингографию (для исключения спазма в трубно-маточных сфинктерах) во вторую фазу, особенно в тех случаях, когда у женщин, страдающих первичным бесплодием, была обнаружена непроходимость труб в интерстициальной части при проведении гистеросальпингографии в первую фазу.

Иногда спазм в трубно-маточных отделах не снимается и во вторую фазу менструального цикла. В подобных случаях рекомендуется повторить гистеросальпингографию также во вторую фазу через 2-3 месяца с предварительным введением прогестерону (за 5 дней до исследования внутримышечно по 10 мг ежедневно). 1

При свободной проходимости труб контрастная жидкость легко проникает в свободную брюшную полость и распространяется там наподобие «дымящейся папиросы» (см. рис. 2 д). Кроме свободной, может встретиться затрудненная проходимость труб или полная непроходимость.

Рис. 2а. Больная М., 27 лет. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Гистеросальпингография произведена на 10-й день 28-дневного менструального цикла. Снимок сделан сразу после введения контрастной жидкости. Матка отклонена влево, полость ее в виде сдавленного овоида (паль-? паторно матка в положении ЬурегапІеИехіо). Цервикального канала и труб на снимке не видно (вследствие резкого спазма).

Рентгенограмма той же больной через 10 минут после введения контрастного вещества

Рис. 26. Рентгенограмма той же больной через 10 минут после введения контрастного вещества. Картина та же.

в

Рис. 2в. Рентгенограмма через ЗО минут после подкожного введения атропина (0,1% раствора) и через 45 минут после введения контрастного вещества. Картина та же (спазм не прошел).

г

Рис. 2г. Повторная гистеросальпингография той же больной на 18-й день менструального цикла. Снимок произведен сразу после введения контрастной жидкости. Полость тела матки такой же конфигурации, но она больше в Н/г-2 раза. 'В трубах контрастная жидкость видна только в ампулярных отделах (сильная перистальтика).

д

Рис. 2д. Контрольный снимок через сутки после введения йодолипола. Контрастное вещество размазалось по свободной брюшной полости. На основании серии рентгенограмм можно сделать заключение о резко выраженном тонусе матки и труб.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.