БРОНХОЭКТАЗЫ

БРОНХОЭКТАЗЫ представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов. Развитию бронхоэктазов способствуют многочисленные болезни, но наиболее часто расширение бронхов является следствием острого, хронического или рецидивирующего воспаления легких. Клинические проявления бронхоэктазов обычно возникают при выраженных морфологических изменениях бронхиального дерева. Основными клиническими симптомами являются рецидивирующие воспалительные процессы, отхождение мокроты и кровохарканье.

Бронхоэктатическая болезнь как самостоятельная нозологическая форма представляет собой приобретенное хроническое заболевание, характеризующееся стойким необратимым регионарным расширением бронхов с наличием в них нагнои-тельного процесса. От бронхоэктатической болезни как клинического понятия необходимо отличать так называемые вторичные бронхоэктазы, которые развиваются как осложнение других патологических процессов.

Основное значение в формировании первичных бронхоэктазов, составляющих морфологическую основу бронхоэктатической болезни, имеет сужение мелких бронхов вследствие развития в них бронхиолита, что сопровождается нарушением нормальной циркуляции воздуха по дыхательным путям. Бронхиальный секрет накапливается проксимальнее суженных бронхов, в результате чего повышается трансмуральное давление и происходит растяжение бронхов. Определенную роль в формировании первичных бронхоэктазов может, вероятно, играть и генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева.

Вторичные бронхоэктазы представляют собой осложнение других патологических процессов органов дыхания. Они могут развиваться при хронических воспалительных процессах, наиболее частыми из которых являются хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких. Другим распространенным вариантом развития вторичных бронхоэктазов является частичная обтурация крупного бронха опухолью, инородным телом, рубцом или сдавление его извне увеличенными лимфатическими узлами. Такие бронхоэктазы возникают в зоне частичного или полного ателектаза и обозначаются как ателектатические. Важную роль в их развитии играет не только сужение крупного бронха, но и инфицирование бронхиального секрета дистальнее места обструкции что приводит кразвитию хронического воспаления по типу обтурационного пневмонита и карнифи-кации пораженнойчастилегкого.

Бронхоэктазы необходимо отличать от преходящих функциональных расширений бронхов больных острыми воспалительными заболеваниями легких, в частности, пневмонией. Такие изменения могут сохраняться в течение нескольких месяцев после перенесенного воспалительного процесса, но затем состояние бронхов нормализуется.

Первичные бронхоэктазы развиваются в ранне:: детском возрасте в связи с острыми инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы. Левог легкое поражается в 1,5-2 раза чаще правого, почти у трети больных патологический процесс является двухсторонним. Обычно поражаются одна или две доли легкого. Наиболее частая локализация изменений — базальные сегменты нижнихдолей, особенно слева, средняя доля и язычковые сегменты.

В настоящее время основным методом диагностики бронхоэктазов является КТ. Основным преимуществом метода является возможность выявления расширенных бронхов без искусственного ILX контрастирования, причем одновременно в обоих легких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние легочной ткани вокруг измененных бронхов

Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данньг: бронхографии и КТ, однако не влияет существеннс на выбор лечебной тактики. Существенно большее значение имеет распространенность и локализация изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов. Методикой выбора в диагностике бронхоэктазов является высокоразрешающая КТ.

Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии и видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких. Непрямые или косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле. т.е. расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Цилиндрические бронхоэктазы в верхней доле правоголегкого (а) и в верхней доле левого легкого (б). Отчетливо видны расширенные просветы мелких бронхов, рядом с которыми располагаются нормального диаметра артериальные сосуды.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Веретенообразные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого. Расширенные бронхи изображаются в продольном сечении, стенки их утолщены.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Мешотчатые бронхоэктазы в нижних долях легких имеют вид крупных тонкостенных полостей, рядом с ними выявляются цилиндрические и веретенообразные бронхоэктазы.

На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость. В последнем случае в просветах бронхов появляются уровни жидкости. Основным критерием расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра в сравнении с рядом расположенной ветвью легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.

Другим важным симптомом является отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики высокоразрешающей КТ затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.

Ценным симптомом является видимость расширенных бронхов вдоль костальной или медиастинальной плевры. В норме, даже при использовании высокоразрешающей КТ, мелкие бронхи не видны на расстоянии менее 1-2 см от плевры. Выявление просветов бронхов в этой зоне свидетельствует о высокойвероятностиналичиябронхоэктазов.

Утолщение стенок бронхов является косвенным симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом еш уровне (-600...-400 HU).

Весьма важным косвенным симптомом бронхоэктазов является неравномерная воздушностьлегочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия при исследовании на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Действительно, сопоставления с морфологическими данными показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами патоморфологические исследования удаленных частей легкого позволяют выявить признаки бронхиолита.

Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью — бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с четкими выпуклыми контурами мягко-тканной или жидкостной плотности. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными воздухосодержащими бронхоэктазами. Такие заполненные бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.

Информативность КТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность КТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93-98%, в то время как специфичность метода достигает 93-99%. При КТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридоль-ковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые контрастное вещество при бронхографии часто не проникает. Результаты КТ более объективны Е плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Однако основным достоинством КТ является отсутствие необходимости контрастирования бронхиального дерева. С учетом этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.

В основе точной диагностики бронхоэктазов лежит рациональное использование нескольких технологий КТ. Базовой программой исследования является высокоразрешающая КТ с использованием тонких (менее 2 мм) томографических срезов и шагом стола 5-7 мм. Альтернативой высокоразрешающей КТ сегодня может быть спиральное сканирование при величине коллимации 3 мм, шаге спирали 1,6 и интервале реконструкции 2 мм. Такая технология имеет равную с высокоразрешающей КТ информативность.

Ряд авторов предложили использовать наклон гентри на 20° в краниальном направлении для более детальной оценки цил индрическихбр онхоэктазов в тех долях и сегментах, где бронхи располагаются под небольшим углом к плоскости сканирования. Этот прием можно использовать при сомнительных результатах последовательного или спирального сканирования.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Бронхоэкгазы в верхней доле правого легкого.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле левого легкого. В некоторых расширенных бронхах видны небольшие уровни жидкости.

Высокоразрешающая КТ

Рис.  Высокоразрешающая КТ. Бронхоэктазы в нижней доле правоголегкого. Часть расширенных бронхов в заднем сегменте заполнены бронхиальным секретом (мукоцеле) и в поперечном сечении имеют округлую или веретенообразную форму.

Экспираторная КТ имеет важное значение в выявлении зон клапанного вздутия у больных с минимальными бронхоэктазами. При этом выполняются две серии последовательного или спирального сканирования на вдохе и на выдохе. Наличие зон клапанного вздутия является серьезным аргументом в пользу патологии дыхательных путей и необходимости провести дополнительные исследования. При выраженных распространенных бронхоэктазах ценность этой методики незначительна в силу очевидности патологических изменений в легких.

Ошибки в диагностике бронхоэктазов возникают относительно редко. Сходную картину могут иметь множественные мелкие кисты при гистио-цитозе и пневмоцистной пневмонии, полости распада в опухолевых узлах при бронхиолоальвеолярном раке и гематогенных метастазах. Основным отличительным признаком бронхоэктазов в сравнении с кистами и полостями распада является изображение ветви легочной артерии, расположенной параллельно стенке бронха.

Помимо бронхоэктатической болезни, как самостоятельной нозологической формы, бронхоэк-тазы могут быть основным и даже единственным проявлением некоторых других заболеваний. К ним относятся атипичная туберкулезная инфекция, кистозный фиброз и аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Атипичная туберкулезная инфекция вызывается нетуберкулезными микобактериями (M.avium, M.kansasii и др.). Чаще заболевание развивается у пожилых лиц старше 60 лет, особенно страдающих хроническими заболеваниями легких, а также у больных диабетом, алкоголизмом и внелегочны-ми злокачественными опухолями. Особую группу составляют больные ВИЧ-инфекцией, у которых частота атипичного туберкулезного воспаления достигает 20%.

КТ признаки патологического процесса часто неотличимы от банального туберкулезного воспаления. У части больных возникают своеобразные изменения, которые заключаются в наличии мелких немногочисленных очагов и цилиндрических бронхоэктазов в средней доле и язычковых сегментах. У больных старше 60 лет с таким типом изменений, выявленных при КТ, частота атипичной туберкулезной инфекции достигает 50%. Диагноз устанавливается по результатам открытой биопсии, трансбронхиальной биопсии, при обнаружении возбудителей в промывных водах бронхов.

Кистозный фиброз (муковицидоз) является по-лиорганным наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-рецессивному типу. В патогенезе заболевания основное значение имеет низкое содержание воды в бронхиальном секрете, что приводит к уменьшению мукоцилиарного клиренса, застою секрета в бронхах и развитию вторичного воспаления, возбудителем которого чаще являются Pseudomonas.

При КТ отличительным признаком кистозного фиброза является наличие распространенных двухсторонних бронхоэктазов, часто преобладающих в верхних долях легких. Характерным является утолщение стенок бронхов, которое обычно начинается с бронхов верхней доли правого легкого, формирование ретенционных кист, ателектазов, расширение бронхиол с формированием бронхиолоэктазов и множественных центри-лобулярных очагов. Начальные проявления кистозного фиброза выявляются только при КТ и не видны на обзорных рентгенограммах. Данные КТ имеют четкую взаимосвязь с функциональными показателями и широко используются для оценки стадии и активности патологического процесса.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБА) представляет собой аллергическую реакцию на воздействие гриба Aspergillus fumigatus. Чаще заболевание возникаетулиц, страдающихбронхиаль-ной астмой и кистозным фиброзом. Критериями диагностики являются: астма, типичные рентгенологические изменения, положительные кожные пробы, эозинофилия, антитела к Aspergillus fumigatus и специфические иммуноглобулины Е и G в крови.

Отличительным признаком АБА при КТ явля-етсяналичиераспространенных, чаще, цилиндрических, бронхоэктазов. Этот признак не является специфичным, но у больных с этим заболеванием встречается в 3-4 раза чаще, чем у больных бронхиальной астмой (до 50%). Кроме бронхоэктазов, при КТ выявляют фиброзные тяжи, дольковые ателектазы, ретенционные кисты, эмфизематозные буллы. Одной из особенностей АБА является частое отложение аморфного кальция в бронхиальном секрете. В результате ретенционные кисты могут иметь высокие плотнос-тные показатели и содержать обызвествления. Это нередко напоминает туберкулемы и затрудняет правильнуюдиагностику.

Высокоразрешающая КТ

Рис. Высокоразрешающая КТ. Муковисцидоз. В обоих легких определяются множественные бронхоэктазы различной формы и величины. Выраженная неравномерность воздушности легочной ткани с участками клапанного вздутия.

Высокоразрешающая КТ

Рис.  Высокоразрешающая КТ. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого с небольшими участками перибронхиальной инфильтрации в левом легком.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.