Частота различных форм дегенеративно-дистрофических поражений суставов и их локализации

Описанные формы дегенеративно-дистрофических поражений суставов встречаются с различной частотой и имеют типичные локализации, определяющиеся функцией сустава, т. е. характером падающей на него нагрузки. Эти особенности выявляются при анализе табл. 1, в которой представлены данные, относящиеся к 400 больным, длительно находившимся под нашим динамическим наблюдением. У этих больных мы имели возможность проследить развитие патологического процесса в течение многих лет.

Эту группу составляют взрослые, попавшие под наше наблюдение в связи с экспертизой трудоспособности. Поэтому данная таблица характеризует частоту и локализацию различных форм дегенеративно-дистрофических поражений суставов не суммарно во все возрастные периоды, а только у взрослых. Кроме того, при разработке не были учтены больные с поражением мелких суставов кисти и стопы, а лишь с локализацией заболевания в крупных суставах конечностей, что чаще приводит к существенным нарушениям трудоспособности.

Анализ этой таблицы прежде всего показывает, что одновременное поражение нескольких крупных суставов верхней и нижней конечностей наблюдается не более чем у 3% больных. У всех остальных - заболевание относится к суставам либо нижней, либо верхней конечности. При этом чаще поражается какой-либо один сустав, сравнительно нередко-¦ оба одноименных сустава, реже - два или несколько различных суставов одной или обеих одинаковых конечностей.

Дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в крупных суставах нижней конечности значительно чаще, чем в крупных суставах верхней конечности.

У половины всех больных (у 49,3% их) поражается тазобедренный сустав. Частота дегенеративно-дистрофических поражений суставов нижней конечности уменьшается в дистальном направлении - у 19,3%

Таблица /

Различные формы дегенеративно-дистрофических поражений суставов и их локализация

Локализация поражения

Тазобедренный сустав.....

Коленный сустав........

Голеностопный сустав.....

Общее число больных с поражением суставов нижней конечности ............

Плечевой и субакромиальный суставы ............

Локтевой сустав........

Лучезапястный сустав и запястье

Общее число больных с поражением суставов верхней конечности ............

Итого . . .

Формы поражен к числу наблк деформирующий артроз 87 (42,7)

68 (33,3)

17 ( 8,3)

172 (84,3)

22 (10,8)

9 (4,4)

1 (0,5)

32 (15,7)

204-100

ий в абсолютны? )дений каждой д поражения кистовидная

перестройка 88 (64,2)

3 (2,2)

3 (2,2)

94 (68,6)

9 (6,6)

3 (2,2)

31 (22,6)

43 (31,4) 137-100

[ числах и в % ,энной формы асептический

некроз 16 (34,0)

4 (8,5)

20 (42,5)

7 (14,9) 20 (42,6)

27 (57,5) 47-100

Всего в абсолютных числах и в % к общему числу наблюдений 191 (49,3) 75 (19,3) 20 (5,1)

286 (73,7)

31 (8,0)

19 (4,9)

52 (13,4)

102 (26,3) 388

В % к общему числу наблюдений .............

52,6

35,3

12,1

100

Несколько крупных суставов верхней и нижней конечностей одновременно ........

7

4

1

12

Всего ...

211

141

48

! 400

всех больных поражается коленный сустав, а голеностопный - у 5,1% больных. В области верхней конечности наблюдаются иные соотношения. Чаще всего поражаются лучезапястный сустав и запястье - у 13,4% всех больных, затем - плечевой сустав вместе с субакромиальным - у 8% больных и, наконец, локтевой, поражения которого развиваются только у 4,9% всех больных.

Таким образом, среди суставов нижней конечности чаще всего поражается тазобедренный, а среди суставов верхней конечности - лучезапястный сустав и запястье, т. е. имеются обратные соотношения, объясняющиеся наибольшей нагрузкой именно этих суставов среди остальных суставов соответствующей конечности.

Наиболее частой формой дегенеративно-дистрофических поражений является деформирующий артроз, он обнаружен у 52,6% всех больных. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей встречается более чем у трети всех больных - у 35,3% их. Асептический остеонекроз представляет наиболее редкую форму, он выявлен у 12, 1 % больных. ,

Деформирующий артроз наблюдается преимущественно в суставах нижней конечности. Эта локализация установлена у 84,3% всех больных, страдающих данной формой поражения. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей также чаще развивается в суставах нижней конечности, но разница в частоте поражения суставов нижней и верхней конечностей при данной форме заболевания не столь велика: у 68,6% больных поражаются суставы нижней конечности и у 31,4% -верхней. В отличие от этого асептический остеонекроз чаще наблюдается в суставах верхней конечности (у 57,5% всех больных, страдающих данной формой поражения), чем нижней (у 42,5% больных).

Наиболее типичными локализациями деформирующего артроза являются тазобедренный сустав (у 42,7% больных, страдающих данной формой поражения) и коленный (у 33,3% больных). Среди суставов верхней конечности плечевой является наиболее частой локализацией деформирующего артроза - у 10,8% больных, Деформирующий артроз лучезапястного сустава наблюдается редко.

Наши наблюдения показали также, что деформирующий артроз в суставах нижней конечности нередко достигает III стадии, а в суставах верхней конечности у подавляющего большинства больных не превышает II стадии. Следовательно, имеются не только количественные различия в частоте, но и качественные различия в степени выраженности этой формы дегенеративно-дистрофического поражения суставов верхней и нижней конечностей.

Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей также чаще всего развивается в области тазобедренного сустава. Эта локализация установлена у 64,2% всех больных, страдающих данной формой поражения. Однако на втором месте по частоте поражения оказался лучезапястный сустав (включая запястье) - у 22,6% больных. Все остальные суставы как верхней, так и нижней конечности поражаются этой формой заболевания значительно реже.

Асептический остеонекроз чаще всего развивается в области лучезапястного сустава и запястья - у 42,6% всех больных с данной формой поражения. На втором месте находится тазобедренный сустав (у 34,0% больных), на третьем - локтевой сустав (у 14,9% больных) и на четвертом- коленный (у 8,5% больных)

Таким образом, деформирующий артроз развивается и прогрессирует преимущественно в суставах, на которые падает наиболее грубая статическая нагрузка, а кистовидная перестройка - в суставах со сложной функцией, включающей, помимо статической нагрузки, различные дифференцированные движения. Асептическому остеонекрозу подвергаются участки кости, на которые при всех условиях функции сустава падает наибольшая нагрузка. Соответственно особенностям функции суставов наиболее часто все формы дегенеративно-дистрофического поражения развиваются в тазобедренном суставе, а кистовидная перестройка и асептический остеонекроз, кроме того,- в области лучезапястного сустава и запястья.

Форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава определяется также индивидуальными, главным образом возрастными, особенностями суставных хрящей.

Нормальное состояние сустава в значительной мере обеспечивается полноценной функцией суставных хрящей. Суставные хрящи являются образованиями бессосудистыми, лишь периферические их участки частично снабжаются за счет круговой сосудистой сети, находящейся в месте соединения суставного хряща с синовиальной оболочкой. Основная масса хряща питается за счет синовиальной жидкости (Поликар, 1926). Обмен веществ между синовиальной жидкостью и суставными хрящами связан с переменными сжатиями и расправлениями суставных хрящей, происходящими в процессе функции сустава (Петерсен, Г А. Рейнберг, 1958). Этим объясняются общеизвестные тяжелые последствия длительной иммобилизации суставов.

В суставных хрящах взрослого под влиянием всевозможных повреждений, включая перегрузку, возникают только процессы дегенерации. Однако в период роста хрящевая ткань, покрывающая суставные концы сочленяющихся костей, находится в активном состоянии и ее потенции к регенерации очень велики.

Вследствие этого деформирующий артроз как заболевание, в основе которого лежит первичная дегенерация суставных хрящей, развивается, как правило, у взрослых. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей также наблюдается почти исключительно у взрослых, так как в основе его лежит либо дегенерация суставных хрящей, либо недостаточно полная компенсация хрящевой тканью перегрузки костной ткани, В то же время асептический остеонекроз наблюдается как у взрослых, так и в период роста, протекая, однако, в этом периоде значительно благоприятнее, чем в более старшем возрасте.

В период роста дегенеративно-дистрофическое поражение суставов развивается только в том случае, если обычная нагрузка, нормальная для подавляющего большинства детей и подростков, в силу тех или иных, иногда неясных, причин оказывается чрезмерной для одного, реже обоих одноименных суставов данного ребенка. В этом возрастном периоде чаще всего возникает остеохондропатия, т. е. асептический остео1 некроз с восстановительным процессом, изредка развивается деформирующий артроз, преимущественно после различных инфекционных артритов. Кистовидная перестройка у детей и подростков почти не наблюдается.

Ранее приведенные данные показали, что дегенеративно-дистрофические поражения суставов являются полиэтиологическим заболеванием. Однако по существу все их формы развиваются преимущественно вследствие несоответствия степени физической нагрузки индивидуальным возможностям данного человека или локально данного сустава, т. е в результате хронической перегрузки сустава или иначе в результате суммирования множественных микротравм. Поэтому термин «микротравма-тические заболевания», предложенный А. В. Русаковым (1959) для всех вариантов асептического некроза, очень подходит для всех дегенеративно-дистрофических поражений костносуставного аппарата, так как точнее раскрывает их природу.

Локальная неполноценность сустава создается в результате однократной грубой травмы, после преодоленного артрита, при нарушениях соотношений в суставе, вследствие врожденной или приобретенной деформации и других более редких причин. В таких случаях, как правило, возникает дегенеративно-дистрофическое поражение одного сустава, чаще в форме деформирующего артроза.

Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов может возникнуть под влиянием профессиональной нагрузки, не соответствующей индивидуальным возможностям данного человека. Здесь сказываются: степень тренированности костносуставного аппарата, общее состояние организма, условия и режим труда, быта и питания, возраст и пол, а также длительность стажа работы в данной профессии и влияние неблагоприятных метеорологических факторов. В таких случаях нередко поражаются два одноименных сустава, на которые, в силу характера профессиональной деятельности, падает наибольшая нагрузка.

Профессиональная перегрузка является самой частой причиной дегенеративно-дистрофического поражения суставов. Она обнаружена у 64% больных, попавших под наше наблюдение в связи с экспертизой трудоспособности по поводу дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. В качестве профессионального заболевания встречаются все формы дегенеративно-дистрофического поражения, особенно часто кистовидная перестройка сочленяющихся костей. Она наблюдается преимущественно у женщин, работающих в соответствующих профессиях в течение многих лет, нередко с ранней юности.

Вообще среди больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов нижней конечности больше женщин, чем мужчин, и у них этот патологический процесс часто протекает тяжелее. Среди больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов верхней конечности больше мужчин. Однако это преобладание относится преимущественно к страдающим деформирующим артрозом, оно меньше при асептическом остеонекрозе и практически стирается среди больных с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей. У женщин поражение чаще протекает тяжелее и достигает более выраженных стадий.

Как уже было упомянуто, в литературе неоднократно высказывалась мысль о связи дегенеративно-дистрофических поражений суставов, в частности деформирующего артроза, с различными обменными нарушениями. Соответствующие биохимические исследования, проведенные в ЛИЭТИНе (Е. А. Сельков и Е. В. Калинина, 1958), показали, что при этих заболеваниях имеются различные тонкие нарушения обмена веществ, которые объясняются влиянием на организм продуктов распада, возникающих в области пораженного сустава вследствие дегенерации и некроза тканей. Эти нарушения обмена веществ являются не причиной дегенеративно-дистрофического поражения сустава, а следствием его. Упомянутые сдвиги наиболее выражены при дегенеративнодистрофическом поражении с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей во И стадии заболевания.

Особого внимания заслуживает вопрос о состоянии трудоспособности при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов. Наблюдения, проведенные в ЛИЭТИНе, показали, что деформирующий артроз в I и II стадии, как правило, не нарушает трудоспособности. Лишь при деформирующем артрозе II стадии двух одноименных крупных суставов, с явной тенденцией к прогрессированию, трудоспособность больного оказывается ограниченной во всех профессиях, связанных с постоянной нагрузкой именно этих суставов. Деформирующий артроз III стадии одного крупного сустава ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, требующих постоянного напряжения данного сустава. Такое же поражение двух одноименных крупных суставов вызывает утрату трудоспособности.

Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей одного крупного сустава, несмотря на умеренность нарушений функции конечности, ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, требующих постоянного напряжения данного сустава. Практически это относится преимущественно к тазобедренному и лучезапястному суставам. Тот же патологический процесс при локализации в двух крупных одноименных суставах, так же как и II стадия этого заболевания одного из суставов, вызывает утрату трудоспособности во всех профессиях, требующих постоянной нагрузки этих суставов и ограничивает трудоспособность в остальных профессиях. Кистовидная перестройка двух крупных одноименных суставов во II стадии заболевания вызывает полную утрату трудоспособности.

Асептический остеонекроз встречается в экспертной практике реже первых двух форм дегенеративно-дистрофического поражения. Трудоспособность взрослых, перенесших в период роста остеохондропатию, как правило не ограничена. Асептический остеонекроз без восстановительного процесса ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, требующих напряжения данного сустава. Больные, страдающие ограниченным асептическим остеонекрозом, нуждаются в хирургическом лечении, после которого трудоспособность может полностью восстановиться.

Таким образом, клиническая картина, выраженность нарушений функции и состояние трудоспособности при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов различны в зависимости от формы поражения, стадии его, локализации процесса, количества пораженных суставов и профессии больного. Инвалидность может быть связана с профессией больного, если в анамнезе и при объективном обследовании не обнаруживается указаний на перенесенную травму или какое-либо заболевание, предшествовавшее развитию дегенеративно-дистрофического поражения данного сустава, при многолетней работе в профессиях, требующих значительной постоянной нагрузки данных суставов, и преимущественно при поражении двух одноименных суставов.

До настоящего времени не разработаны рациональные методы лечения дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Поэтому профилактика инвалидности и профилактика нарастания инвалидности соответствующих больных могут быть обеспечены только путем правильной организации их трудовой деятельности.

При решении вопросов о состоянии трудоспособности и правильном трудовом устройстве каждого больного необходимо учитывать своеобразие клинической и рентгенологической картины, зависящее от локальных особенностей морфологии и функции данного сустава. В частности* правильная диагностика, являющаяся фундаментом экспертизы трудоспособности, не может быть обеспечена без учета особенностей клинических и рентгенологических симптомов поражения отдельных суставов.,

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.