Деформирующий артроз суставов позвоночника

Деформирующий артроз суставов позвоночника или спондилоар-троз относится к числу наименее изученных форм дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного столба. По патоморфологическим данным костные краевые разрастания вокруг всех этих суставов закономерно развиваются в процессе старения и после 60 лет практически имеются всегда (Шморль и Юнгханс, 1957). Однако деформирующий артроз данной локализации редко достигает той степени выраженности, которая вызывает клинические проявления и, по-видимому, еще реже распознается рентгенологически ввиду все еще недостаточного внимания к анализу рентгеновского изображения этих суставов. В практической врачебной работе термин «спондилоартроз» часто неправильно употребляют для обозначения спондилоза.

Все же изредка деформирующий артроз суставов позвоночника приобретает выраженность дегенеративно-дистрофического поражения, вызывает клиническую картину болезни и может привести к значительным нарушениям трудоспособности.

Такой спондилоартроз мы обнаружили всего у 35 из 870 людей (4,0%), обследованных в связи с экспертизой трудоспособности. Эту группу составили только такие больные, у которых спондилоартроз явился единственной или, несомненно, преобладающей формой дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. Среди них больше женщин (21), чем мужчин (14).

У 8 из больных установлен деформирующий артроз межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника, у 6 - этих же суставов шейного отдела и у 21-суставов грудного отдела, т. е. межпозвонковых и ребернопозвонковых суставов. Преобладание поражений грудного отдела позвоночника объясняется частотой деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов. Деформирующий артроз межпозвонковых суставов, по-видимому, развивается во всех отделах позвоночника примерно с одинаковой частотой, хотя и имеет излюбленные локализации. Так, по данным Ланге (Lange, 1951), деформирующий артроз достигает наибольшей выраженности в межпозвонковых суставах III-IV-V грудных позвонков и нижних поясничных.

У всех наших больных деформирующий артроз достиг значительной выраженности; он, несомненно, являлся дегенеративно-дистрофическим поражением. Возраст больных колебался от 26 до 60 лет, но подавляю-

щее их большинство старше 40 лет. Таким образом, эта группа по возрасту не отличается от обследованных, имеющих другие формы дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.

Деформирующий артроз суставов позвоночника не имеет принципиальных отличий от аналогичных поражений других суставов, их патоморфологическая картина идентична. Рентгенологически обычно распознаются лишь значительные изменения, характеризующиеся большими костными краевыми разрастаниями, деформирующими суставы и сопровождающимися значительной их перестройкой. В процессе этой перестройки нередко изменяется расположение оси сустава, что нарушает характер его движений и находит свое отражение как в клинической, так и в рентгенологической картине заболевания.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов каждого из отделов позвоночного столба имеет свои особенности. Эти детали рентгенологически наиболее отчетливо выявляются при томографии; при поражении грудного и поясничного отделов - на фронтальных томограммах (см. рис. 101, б; 102, б и в), а при поражении шейного отдела - на сагиттальных томограммах с выделением соответствующих слоев (см. рис. 104, б).

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов обнаруживается также на обычных задних и косых снимках (см. рис. 99. 100). При деформирующем артрозе этой локализации, как и обычно, устанавливается снижение рентгеновской суставной щели. Суставные поверхности иногда оказываются неровными вследствие множественных мелких поммеровских узелков. Непременно развиваются костные краевые разрастания, значительно удлиняющие суставные отростки (см. рис. 99).

Это приводит к отчетливому увеличению суставных поверхностей за счет новообразованных отделов сустава. Они разрабатываются между нижним полюсом нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с одной стороны и верхним участком заднего отдела дуги нижележащего позвонка с другой стороны (И. Л. Тагер, 1949), а чаще между верхним полюсом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка с одной стороны и нижней поверхностью корня дуги и основания поперечного отростка вышележащего позвонка - с другой (см. рис. 100). Новообразование дополнительных участков суставов особенно часто происходит, как уже упоминалось, при сочетании деформирующего артроза с остеохондрозом, из-за развивающегося при этом снижения диска.

При обычной статике поясничного отдела позвоночника или незначительном нарушении ее деформирующий артроз нередко развивается одновременно в обоих межпозвонковых суставах данного сегмента (см. рис. 99). В то же время сколиозы различного происхождения часто сопровождаются деформирующим артрозом одного из соответствующих суставов. При этом всегда поражается сустав, находящийся на стороне вогнутости (см. рис. 100). Такой деформирующий артроз одного из межпозвонковых суставов данного сегмента особенно характерен для остеохондроза диска со значительным преобладанием снижения одной его половины.

Следующие два наблюдения типичны для клинической и рентгенологической картины поясничного спондилоартроза.

Гр-ка Ф., 46 лет, уборщица, инвалид III группы вследствие бронхоэктатической болезни, в течение последних нескольких лет испытывает умеренные постоянные боли в пояснице, усиливающиеся после тяжелой физической работы и при падении атмосферного давления. При клиническом обследовании в состоянии позвоночника уклонении от нормы не обнаружено.

Рентгенологически (рис. 99) установлен деформирующий артроз I стадии левых и правых межпозвонковых суставов L1-2 и L2_3 (см. рис. 99, а), а также правого сустава 13_4 (см. рис. 99, б).

Рентгеновские суставные щели этих суставов незначительно неравномерно снижены, субхондральные участки костной ткани слегка склерозированы. Суставные поверхности этих суставов, особенно правого межпозвонкового сустава Ц_2, удлинены за счет костных краевых разрастаний- Нижний полюс правого нижнего суставного отростка L\ упирается в верхний участок заднего отдела дуги L2. В этом месте отработался новообразованный участок сустава (см. рис. 99, а). Имеется очень легкий сколиоз, выпуклостью вправо.

В течение дальнейшего трехлетнего наблюдения никаких изменений в состоянии позвоночника этой больной не произошло.

Гр-н X., 54 лет, плотник с 24-летним стажем, в течение последних 3 лет испытывает постоянные боли в пояснице, появившиеся без видимой причины и постепенно нарастающие. Боли усиливаются после работы и воздействия неблагоприятных метеорологических факторов.

При клиническом обследовании установлен ротационный сколиоз поясничного отдела позвоночника выпуклостью вправо. Нагрузка позвоночника и пальпация вызывают боли на уровне L1_3 слева от средней линии. Неврологически: синдром хронического левостороннего пояснично-крестцового радикулита.

При рентгенологическом исследовании (рис. 100) установлены: крупный хрящевой узел левой половины диска ^i_2 с массивной оссифицировавшейся капсулой, умеренный остеохондроз дисков Th12-Lx и L1-2 и деформирующий артроз левого межпозвонкового сустава /,2_з- Вследствие сколиоза выпуклостью вправо и удлинения левого верхнего суставного отростка L3 его верхушка упирается в нижнюю поверхность левого корня дуги и основания левого поперечного отростка L2• В этом месте отработался новообразованный участок левого межпозвонкового сустава L2-3 с отчетливыми костными краевыми разрастаниями.

На основании результатов клинического и рентгенологического обследования установлено, что больной страдает дегенеративно-дистрофическим поражением двух краниальных поясничных дисков и одного межпозвонкового сустава с вторичным хроническим радикулитом; его трудоспособность в профессии плотника ограничена. После этого больной был признан инвалидом III группы и перешел на работу столяра на мелких деталях.

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов нередко длительно протекает клинически бессимптомно и обнаруживается лишь при рентгенологическом исследовании, произведенном по какому-либо другому поводу. Все же при таком поражении довольно часто возникают локальные боли, типичные для деформирующего артроза любой локализации. Для ликвидации болевого синдрома предлагали производить артродез пораженного сустава (Форстер -Forster) и даже резекцию его. Однако эти операции не получили признания, они становятся невозможными при поражении нескольких суставов.

При деформирующем артрозе III стадии в образование костных краевых разрастаний изредка вовлекаются связки, непосредственно прилежащие к капсуле межпозвонкового сустава. Это может привести к оссификации всего связочного аппарата сустава и к полной экстраар-тикулярной фиксации его, несмотря на сохранение суставной полости (Гюнтц, 1934; И. Л. Тагер, 1949). Такой исход деформирующего артроза наблюдается только в межпозвонковых суставах, по-видимому, преимущественно в поясничных, и является отличительной чертой дегенеративно-дистрофического поражения этой локализации.

После фиксации межпозвонкового сустава локальные боли, типичные для деформирующего артроза, обычно исчезают. Однако резко выраженные костные краевые разрастания и целые костные массивы, возникающие в результате оссификации связочного аппарата, особенно желтой связки, могут вызвать разнообразные вторичные неврологические нарушения в результате сужения и деформации заднего отдела позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Значительно чаще при спондилоартрозе подвижность в суставе ограничивается, сопровождается болями, но все же сохраняется. При этом иногда изменяется расположение оси пораженного сустава с отклонением ее кпереди. Тогда создаются условия для соскальзывания вышележащего позвонка кпереди, т. е. для появления псевдоспондилолистеза. Однако псевдоспондилолистез возникает только при сочетании деформирующего артроза с остеохондрозом.

По данным И. Л. Тагера (1941), при обычной статике позвоночного столба старческие изменения межпозвонковых суставов равномерно усиливаются в каудальном направлении и поэтому наиболее выраженным оказывается деформирующий артроз суставов -5]. У пожилых тучных людей, преимущественно женщин, вследствие компенсаторного гиперлордоза наиболее перегруженным оказывается сегмент 14_5. Поэтому, как уже упоминалось, именно на этом уровне часто одновременно развиваются и деформирующий артроз и остеохондроз, что приводит к псевдоспондилолистезу ?4 (Шморль и Юнгханс, 1957; И. Л. Тагер, 1941). Наши данные также свидетельствуют о том, что выраженный деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов чаще всего локализуется в области сегмента 14_5, но иногда возникает и в смежных сегментах.

Псевдоспондилолистез, несомненно, происходит только при наличии остеохондроза. Все же иногда соскальзывание кпереди не только одного, но и нескольких позвонков, может произойти даже при умеренном остеохондрозе, если деформирующий артроз достиг резкой выраженности и сопровождается значительной перестройкой суставов с отклонением их осей кпереди (см. рис. 101). При этом возникает ступенчатая деформация передней стенки позвоночного канала (см. рис. 101, в), совершенно аналогичная наблюдающейся при резком остеохондрозе. Такие изменения возникают преимущественно при отсутствии костных краевых разрастаний вокруг тел позвонков, когда остеохондроз выражается только в снижении диска и в патологической подвижности в нем. Последняя проявляется в соскальзывании позвонка кпереди в результате патологического расположения осей межпозвонковых суставов (см. рис. 101, в). В то же время, несмотря на значительную выраженность остеохондроза, смещения позвонка кпереди не происходит, если оси межпозвонковых суставов сохранили нормальное расположение (см. рис. 101, в). В механизме этих смещений, несомненно, большую роль играет направление основной нагрузки, падающей на соответствующий сегмент.

Псевдоспондилолистез обычно вызывает значительные локальные боли и часто сопровождается хроническим вторичным пояснично-крестцовым радикулитом. Такие больные нуждаются в постоянном ношении корсета, передающего нагрузку поясничного отдела позвоночника на подвздошные кости; очень редко оказывается необходимой хирургическая фиксация позвоночника.

Спондилоартроз поясничного отдела, сопровождающийся упорным болевым синдромом и выраженным вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, ограничивает трудоспособность больных во всех профессиях тяжелого физического труда, а нередко и в профессиях, требующих умеренной, но постоянной становой нагрузки. При резкой выраженности и стойкости клинических симптомов такие больные утрачивают трудоспособность. Приводим одно соответствующее наблюдение.

Гр-ка Л., 69 лет, всю жизнь занимавшаяся тяжелой неквалифицированной физической работой, была направлена для экспертизы трудоспособности в связи со значительными болями в поясничном отделе позвоночника, отдающими в нижние конечности. Боли появились без видимой причины около 10 лет назад и с тех пор постепенна нарастают. Они особенно усилились после бытовой травмы, перенесенной 3 недели назад.

При клиническом обследовании установлено резкое ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника из-за болей. Поясничные мышцы с обеих сторон напряжены. Неврологически: выраженный хронический пояснично-крестцовый радикулит в стадии длительного обострения. При рентгенологическом исследовании выявлен свежий компрессионный перелом тела Ь\ с отторжением его передневерхнего участка и незначительной деформацией позвоночного канала без сужения его. Одновременно обнаружен деформирующий артроз II стадии правых и левых межпозвонковых суставов 12_3 и /.3_4 и I стадии - межпозвонковых суставов ?4_5 • Все соответствующие суставные отростки удлинены и перестроены, их суставные поверхности дополнены новообразованными участками (рис. 101, а к б). Пораженные суставы перестроены, их оси отклонены кпереди (рис. 101, в). Кроме того, установлены: незначительный остеохондроз дисков ?2и ^3-4 » выражающийся в их снижении без реактивных и компенсаторных изменений, а также резкий остеохондроз диска Ь5-51 с почти полным разрушением его (см. рис. 101, в) и значительными костными разрастаниями, изображение которых видно преимущественно на задней рентгенограмме на фоне тела 51 (см. рис. 101, а).

Несмотря на умеренность остеохондроза дисков ?2и ^3-4 произошло смешение двух позвонков (?3 и и) кпереди с небольшой деформацией позвоночного канала на данном уровне (см. рис. 101, в). В то же время в области сегмента -51 смещения позвонка не возникло.

Таким образом, у данной больной, помимо свежих травматических изменений позвоночника, обнаружено значительное дегенеративно-дистрофическое поражение дисков и суставов поясничного отдела с вторичным хроническим пояснично-крестцовым радикулитом. Результаты клинического и рентгенологического обследования позволили установить, что больная утратила трудоспособность.

Наиболее трудна рентгенодиагностика деформирующего артроза межпозвонковых суставов грудного отдела, особенно верхней его части. Незначительные изменения рентгенологически нередко вообще не улавливаются даже на специальных косых снимках.

При наличии уже выраженного деформирующего артроза на задней рентгенограмме грудного отдела позвоночника обнаруживаются костные разрастания, располагающиеся почти горизонтально и проецирующиеся на сустав головки ребра (см. рис. 102, а). Эти костные разрастания иногда принимают за проявления деформирующего артроза сустава головки ребра. Однако при детальном анатомическом анализе рентгенограмм обычно удается выявить нормальную головку ребра. Ее изображение при деформирующем артрозе обоих смежных межпозвонковых суставов оказывается вписанным в окружающие их костные краевые разрастания.

Такие костные краевые разрастания могут быть ошибочно приняты также за проявления спондилоза. Их локализация на суставных отростках, а не на телах позвонков особенно отчетливо выявляется на томограммах (см. рис. 102, б ив). Следует, однако, иметь в виду, что из-за кифоза грудного отдела позвоночника изображение межпозвонковых суставов соседних сегментов получается на послойных снимках, сделанных на различной глубине. Поэтому обычно на каждой томограмме хорошо видна только одна пара межпозвонковых суставов (см. рис. 102, б и в). В процессе развития деформирующего артроза происходит значительная перестройка межпозвонковых суставов грудного отдела. Их суставные поверхности увеличиваются за счет костных краевых разрастаний, выступающих кнаружи, и в известной мере изменяют свое расположение так, что часть суставной полости становится горизонтальной. Поэтому на задних рентгенограммах грудного отдела позвоночника начинает обнаруживаться рентгеновская суставная щель этих суставов в виде узкого, почти горизонтального просветления, которое проецируется между изображениями одноименных корней дуг смежных позвонков и выступает кнаружи от них (см. рис. 102).

Такие типичные изменения прослеживаются, в частности, на задней рентгенограмме (см. рис. 102, а) и фронтальных томограммах (см. рис. 102, бив) грудного отдела позвоночника гр-на Ко 54 лет, по профессии электромонтера, обследованного* в связи с постоянными ноющими болями в спине, усиливающимися после работы и при падении атмосферного давления. Клинически установлено небольшое усиление кифоза и ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Неврологический статус нормален.

При рентгенологическом исследовании (рис. 102) обнаружен деформирующий* артроз II стадии межпозвонковых суставов 77г2_3, 77г3_4 и 77г4_5 . Их суставные поверхности деформированы и окружены значительными костными разрастаниями, выступающими кнаружи. Вследствие этого часть суставной полости прослеживается на задней рентгенограмме (см. рис. 102, а) и фронтальных томограммах (см. рис. 102, б и в) в виде горизонтально расположенной полосы просветления, проецирующейся между изображениями корней дуг смежных позвонков. Суставы головки и бугорка ребра не изменены. Однако на уровне нескольких сегментов произошла оссификация связки бугорка ребра у места прикрепления ее к ребру. Детали изменений межпозвонковых суставов хорошо прослеживаются при послойном исследовании, но суставы отдельных сегментов выявляются на томограммах, выделяющих различные слои (см- рис. 102, б> и в). Это объясняется некоторым усилением и фиксацией грудного кифоза.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов грудного отдела не вызывает инвалидности, если неврологический статус остается нормальным. Однако изредка этот патологический процесс сопровождается различными вторичными неврологическими нарушениями. Они возникают, если костные краевые разрастания, окружающие суставные поверхности, вдаются в межпозвонковое отверстие и суживают его или вызывают значительную деформацию задней стенки позвоночного канала. Задний участок позвоночного канала может оказаться существенно суженным, если в процесс оссификации вовлекается желтая связка, тесно связанная с капсулой межпозвонкового сустава. Ее оссификация изредка приводит к образованию значительного костного массива, вдающегося в позвоночный канал. Такие изменения могут явиться показанием для ламиноэктомии.

Таким образом, деформирующий артроз межпозвонковых суставон грудного отдела может вызвать различные клинические проявления в зависимости от наличия, степени и локализации вторичной деформации межпозвонкового отверстия или задней стенки позвоночного канала. Трудоспособность больного сохраняется или нарушается в различной мере в зависимости от выраженности неврологических расстройств.

Спондилоартроз грудного отдела позвоночника чаще проявляется в виде деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов и при этом преимущественно суставов бугорков ребер с поперечными отростками позвонков.

Рентгеновская суставная щель пораженного сустава более или менее значительно снижается, вплоть до соприкасания суставных поверхностей из-за полного разрушения суставных хрящей. Дегенерация суставных хрящей часто происходит неравномерно, поэтому суставные поверхности утрачивают параллельность и рентгеновская суставная щель становится клиновидной (рис. 103). При поражении ребернопозвонковых суставов развиваются значительные костные краевые разрастания, резко деформирующие суставные поверхности. Иногда выраженность костных краевых разрастаний отчетливо преобладает над степенью дегенерации суставных хрящей.

У многих людей старше 40 лет происходит оссификация связки бугорка ребра,-проходящей от верхушки поперечного отростка к верхнезаднему участку бугорка ребра,, над капсулой сустава. Обычно оссифицируется участок связки, прикрепляющийся*

ек ребру (см. рис. 102, а ив). Оссификация этой связки иногда сопровождает деформирующий артроз сустава бугорка ребра, но нередко возникает вне зависимости от состояния этого сустава, в качестве проявления общего усиления рельефа скелета, типичного для старения (Д. Г. Рохлин, 1936), и поэтому не должна рассматриваться как симптом деформирующего артроза.

Дегенеративно-дистрофическое поражение чаще всего развивается в суставах бугорков нижних ребер, т. е. X, реже -IX, VIII и VII (как известно, XI и XII ребра не имеют бугорка и не сочленяются с поперечными отростками позвонков). При поражении нескольких нижних суставов нередко можно видеть, как выраженность деформирующего артроза нарастает в каудальном направлении, являясь наибольшей в области X ребернопозвонковых суставов (см. рис. 103).

Верхние ребернопозвонковые суставы, судя по рентгенологическим данным, в отличие от межпозвонковых суставов поражаются реже нижних. Деформирующий артроз этой локализации реже достигает значительной степени. Все же у отдельных людей можно наблюдать резко выраженные деформирующие артрозы верхних ребернопозвонковых суставов. Кроме того, сравнительно нередко на любом уровне грудного отдела позвоночника развивается изолированный деформирующий артроз какого-либо одного ребернопозвонкового сустава.

По-видимому, именно такой деформирующий артроз одного из ребернопозвонковых суставов чаще вызывает отчетливые клинические симптомы, преимущественно в виде локальных болей. Этот болевой синдром в дальнейшем постепенно стихает и обычно не вызывает нарушений функции внешнего дыхания. Деформирующий артроз даже многих ребернопозвонковых суставов нередко протекает клинически бессимптомно и обнаруживается только рентгенологически. Поэтому деформирующий артроз этой локализации, как правило, не нарушает трудоспособности.

Деформирующий артроз суставов головок ребер, вероятно, развивается реже деформирующего артроза суставов бугорков и, несомненно, реже распознается рентгенологически, хотя и характеризуется всеми, обычными для этого поражения, симптомами. Деформирующий артроз этой локализации редко достигает той степени выраженности, которая имеет клиническое значение.

В шейном отделе позвоночника наблюдается деформирующий артроз межпозвонковых суставов С3-С7 сегментов и так называемых суставов головы - верхнего и нижнего, т. е. суставов между мыщелками затылочной кости и С\ и между С\ и С2. У большинства людей деформирующий артроз этих суставов не достигает значительной выраженности в не имеет клинического значения, являясь обычным проявлением процессов старения.

Все же у некоторых больных деформирующий артроз этих суставов достигает резкой степени и тогда вызывает значительные и разнообразные клинические симптомы. В таких случаях чаще поражается несколько соседних межпозвонковых суставов. Иногда наблюдается резкая асимметрия поражения, т. е. деформирующий артроз межпозвонковых суставов одной стороны достигает III стадии при весьма умеренных изменениях или даже интактности суставов другой стороны (см. рис. 104).

При умеренном деформирующем артрозе межпозвонковых суставов шейного отдела рентгенологически, как обычно, выявляются незначительное снижение рентгеновской суставной щели и небольшие костные разрастания, окружающие суставные поверхности. При резко выраженном деформирующем артрозе этих суставов обнаруживается весьма своеобразная картина (см. рис. 104). Снижение рентгеновской суставной щели сочетается с обширными костными разрастаниями, окружающими все отделы суставных поверхностей. При этом происходит значительная перестройка и деформация всего сустава. Суставные поверхности пере стают быть плоскими, принимают изогнутую, иногда 5-образную форму (см. рис. 104, б). Суставная щель постепенно утрачивает свое обычное косое расположение, ее верхний и нижний участки становятся горизонтальными или даже изгибаются в обратном направлении (см. рис. 104, б). Поэтому они начинают обнаруживаться не только на боковых, но и на задних рентгенограммах (см. рис. 104, а). Одновременно происходит значительная перестройка всего костного образования, несущего на себе суставные фасетки. Эта перестройка, помимо деформации, выражается в склерозе, иногда весьма значительном, распространяющемся на весь суставной отросток (рис. 104, в). Все эти детали наиболее отчетливо выявляются рентгенологически на сагиттальных томограммах, выделяющих межпозвонковые суставы (рис. 104, б).

При таком резко выраженном поражении клинически всегда определяются искривление шейного отдела позвоночника в том или ином направлении и ограничение его движений. Последние нередко сопровождаются грубым хрустом. Больные обычно испытывают постоянные ноющие боли, усиливающиеся при падении атмосферного давления и при попытке форсированных движений. Одновременно могут возникнуть различные вторичные неврологические нарушения вследствие деформации и сужения межпозвонковых отверстий и канала позвоночной артерии. Причину неврологических симптомов обычно удается расшифровать при сопоставлении клинических данных с рентгенологическими. Однако иногда неврологический статус остается нормальным даже при деформирующем артрозе III стадии нескольких соседних суставов.

Так, например, при тщательном клиническом обследовании не было установлено никаких неврологических нарушений у гр-на К., 57 лет, специалиста по техническому надзору за весами. У него обнаружен тяжелый деформирующий артроз правых межпозвонковых суставов С*2_3, С3_4, С4_5 и в меньшей мере С5_б (рис- 104). Этот больной, инвалид III группы вследствие гипертонической болезни, в течение последних 3 лет испытывает постоянные боли в шейном отделе позвоночника, нарастающие при движениях и периодически обостряющиеся.

Клинически: сколиоз шейного отдела позвоночника, выпуклостью влево, ограничение его подвижности и грубый хруст при движениях. При рентгенологическом исследовании (см. рис. 104) установлены: снижение рентгеновской суставной щели всех правых межпозвонковых суставов на уровне С36; обширные костные краевые разрастания, окружающие, увеличивающие и деформирующие суставные поверхности этих суставов; перестройка суставов с изменением расположения их осей и образованием новых участков суставов, частично находящихся в горизонтальных плоскостях (см. рис. 104, б) и поэтому выявляющихся на заднем снимке (см. рис. 104, а); склероз суставных отростков. Одновременно обнаружен весьма незначительный деформирующий артроз соответствующих левых межпозвонковых суставов, выражающийся в снижении их рентіеновских суставных щелей и в ничтожных костных краевых рачрястаниях (см. рис. 104, в)«

Значительный деформирующий артроз межпозвонковых суставов шейного отдела, даже при отсутствии неврологических расстройств, ограничивает трудоспособность больных во всех профессиях тяжелого физического труда. При наличии неврологических нарушений трудоспособность может оказаться ограниченной в значительно более широком круге профессий, а изредка даже утрачивается.

Деформирующий артроз верхнего и нижнего суставов головы изучен более тщательно, чем других суставов позвоночника (Д. Г. Рохлин, 1940; М. Е. Альховский, 1937). В процессе обычного старения позвоночника часто развивается незначительный симметричный деформирующий артроз суставов мыщелков затылочной кости и боковых масс атланта, а также суставов боковых масс атланта и верхних суставных фасеток эпистрофея. Эти изменения устанавливаются на задних рентгенограммах, произведенных при открытом рте и на фронтальных томограммах. При этом обнаруживаются: обычное незначительное снижение рентгеновских суставных щелей и умеренные костные краевые разрастания. Одновременно часто выявляются такие же изменения сустава зубовидного отростка эпистрофея с передней дугой атланта. Деформирующий артроз последней локализации обычно сопровождается осси-фикацией связки зубовидного отростка, за счет чего он значительно удлиняется. Изменения этого сустава хорошо видны на боковых рентгенограммах и сагиттальных томограммах.

Выраженный деформирующий артроз, являющийся уже дегенеративно-дистрофическим поражением, наблюдается во всех этих суставах сравнительно редко и тогда может оказаться ассимметричным, особенно когда он возник в качестве отдаленных последствий артрита (Д. Г. Рохлин, 1940). Деформирующие артрозы этой локализации имеют обычную клиническую и рентгенологическую характеристику. Они, как правило, не нарушают трудоспособности больных.

Одной из сравнительно частых локализаций деформирующего артроза являются крестцовоподвздошные сочленения. Клиническое значение и рентгенодиагностика дегенеративно-дистрофических поражений этих суставов в настоящее время достаточно изучены (А. А. Цейтлин, 1928, 1929; А. И. Кочергин).

Рентгенологически при деформирующем артрозе крестцовоподвздошного сочленения прежде всего обнаруживаются костные краевые разрастания вокруг каудальных участков суставных поверхностей и снижение рентгеновской суставной щели. В дальнейшем наступает склероз субхондральных отделов костной ткани, главным образом крыла подвздошной кости.

При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать, что внутренний край резко выраженного sulcus paraglenoidalis может быть ошибочно принят за костные разрастания при деформирующем артрозе. Однако при индивидуально резко выраженной глубине этой борозды обнаруживается и ее наружный край, а кроме того, суставная поверхность крестца и высота рентгеновской суставной щели крестцовоподвздошного сочленения остаются нормальными. При сочетании деформирующего артроза и глубокой борозды выявляются: внутренняя и наружная ее стенки, костные разрастания вокруг суставной поверхности крестца и сужение рентгеновской суставной щели.

К группе спондилоартрозов можно условно отнести также и неарт-розы, появляющиеся в отдельных участках позвоночного столба при дегенеративно-дистрофических поражениях, сопровождающихся снижением соответствующих дисков, а также при статических деформациях позвоночника.

Наиболее известны неартрозы остистых отростков поясничных позвонков, возникающие при гиперлордозе различного происхождения (Бааструп - Baastrup, 1933; Яцута - цит. по В. П. Воробьеву, 1932; И. А. Голяницкий, 1927; И. Л. Тагер, 1949; С. А. Свиридов и И. Л. Та-гер, 1941; А. Б. Райхман, 1957, и др.).

Усиление поясничного лордоза всегда сопровождается сближением остистых отростков. По мере нарастания этой деформации межостистые связки подвергаются атрофии, смежные края остистых отростков соседних позвонков начинают соприкасаться и при движениях позвоночника трутся друг о друга. Постепенно между ними разрабатывается неарт-роз. В зависимости от степени гиперлордоза неартроз возникает между остистыми отростками только двух позвонков или неартрозы разрабатываются в области нескольких соседних сегментов.

При этом край одного из смежных остистых отростков, обычно нижний край вышележащего остистого отростка, превращается в новообразованную суставную впадину. Он расширяется, становится выгнутым и его нижняя поверхность покрывается толстой и гладкой замыкающей пластинкой, типичной для суставной впадины. Соответствующий край н и же р ас по л о же н но го остистого отростка преобразуется в суставную головку. Он также несколько расширяется, делается округлым и выпуклым, его замыкающая пластинка становится тонкой и гладкой.

В зависимости от особенностей деформации позвоночника и расположения остистых отростков неартроз иногда располагается косо, а в суставные фасетки преобразуются частично и боковые поверхности остистых отростков (С. А. Свиридов и И. Л. Тагер, 1941).

Эти новообразованные суставы анатомически настолько близки к настоящим суставам, что некоторые авторы считают их истинными диартрозами (Яцута). Было даже предложено именовать такой неартроз интерспинальным диартрозом (Бааструп, 1933).

Неартрозы остистых отростков легко обнаруживаются на задних рентгенограммах и фронтальных томограммах поясничного отдела позвоночника. На боковых рентгенограммах выявляется полное сближение остистых отростков, но детали новообразованных суставных поверхностей не улавливаются.

При дальнейшем нарастании деформации поясничного отдела позвоночника неартрозы остистых отростков перестраиваются, вокруг новообразованных суставных поверхностей появляются костные разрастания, возникает склероз смежных участков костной ткани, т. е. возникают явления, подобные деформирующему артрозу.

По мнению некоторых авторов, неартрозы остистых отростков не имеют клинического значения до тех пор, пока в них не возникнут эти вторичные изменения типа деформирующего артроза (Яцута; И. Л. Тагер, 1949). По данным других авторов, неартрозы остистых отростков всегда вызывают локальные боли (Бааструп, 1933). Наши наблюдения показывают, что неартрозы остистых отростков могут длительно протекать клинически бессимптомно, но иногда вызывают локальные боли, несомненно, усиливающиеся по мере нарастания деформации и явлений дегенеративно-дистрофического поражения.

Неартрозы остистых отростков непосредственно не ограничивают трудоспособности. Они обычно возникают как явление, сопутствующее другому патологическому процессу, вызвавшему деформацию поясничного отдела позвоночника, и должны учитываться при решении вопроса о состоянии трудоспособности больного в общем комплексе всех имеющихся изменений.

Аналогичные неартрозы развиваются между нижней поверхностью поперечных отростков Аб, с одной стороны, и верхней поверхностью боковых масс крестца или верхним краем крыла подвздошных костей, с другой стороны, если последний поясничный позвонок сближается с крестцом в результате остеохондроза или травматического разрушения пре-сакрального диска. Такие изменения возникают при определенной ширине поперечных отростков ?5 и постоянном трении их о нижерасположенный участок скелета в результате атрофии от давления разделяющих их мягких тканей. При асимметрии поперечных отростков возможно развитие неартроза только на одной стороне.

Неартроз поперечного отростка Т5 и бокового отдела крестца некоторые авторы обозначают термином «сустав Люшка» (по имени первого описавшего этот неартроз). Такие неартрозы отлично выявляются на задних рентгенограммах. Их нужно отличать от одно- или двусторонней неполной сакрализации, при которой широкий поперечный отросток ^'соединен с боковой массой крестца синхондрозом. Сакрализация является врожденной индивидуальной особенностью, в то время как неартроз этой же локализации возникает в качестве приобретенного патологического явления, в результате постепенного оседания поперечного отростка на боковой отдел крестца.

При сближении поперечного отростка с верхним краем крыла подвздошной кости между ними иногда образуется преформированная слизистая сумка, в которой в результате постоянного трения развивается хронический воспалительный процесс, вызывающий боли (Мар-циус - МаНшэ, 1931). В дальнейшем в этом участке разрабатывается неартроз, иногда он возникает, минуя фазу бурсита (Любке - ЬйЬке, 1931).

Подобно неартрозам остистых отростков, неартрозы поперечных отростков Ц нередко длительно протекают клинически бессимптомно и выявляются только рентгенологически, но в дальнейшем могут вызвать локальные боли.

При значительных сколиозах иногда разрабатываются неартрозы между сблизившимися участками различных отростков смежных по-звонков. Для сколиоза грудного отдела позвоночника особенно характерны неартрозы задних участков соседних ребер, возникающие на стороне вогнутости. В области этих неартрозов отчетливо дифференцируются новообразованные головка и впадина, вокруг которых при нарастании деформации развиваются костные краевые разрастания. Неартрозы задних отделов ребер не относятся к группе спондилоартрозов, но их необходимо учитывать при сопоставлении клинических данных с рентгенологическими, а также при решении вопроса о состоянии трудоспособности больного, страдающего значительным статическим сколиозом, так как эти неартрозы сопровождаются локальными болями и межреберными невралгиями (Р. Р. Вреден, 1934).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.