Деформирующий артроз

Учение о дегенеративно-дистрофических поражениях суставов разрабатывается с начала XX в. (Мюллер - Muller, Ассман - Assmann), когда в качестве самостоятельной нозологической единицы был впервые выделен артроз или деформирующий артроз, вначале обозначавшийся неудачным названием «деформирующий артрит». Изучению этого заболевания посвящены многочисленные клинические, рентгенологические, морфологические, в частности гистологические, и самое важное - комплексные исследования (Вейксельбаум - Weichselbaum, 1877; Поммер - Pommer. 1922; Бауэр - Bauer, 1936; Бауэр и Беннет - Bennett, 1936; Клинге - Klinge, 1934; Д. Г. Рохлин, 1939-1941; Г. А. Зедгенидзе, 1950; В. С. Майкова-Строганова, 1938; Г. П. Назаришвили, 1952; А. Е. Мапн-гейм, 1929; Г. Г. Спиридонов, 1959; Гакенброх - Hackenbroch, 1957; Рютт - Rutt, 1957, и др.). В результате усилий значительного числа авторов разработаны достаточно четкие представления о деформирующем артрозе, которые наиболее полно представлены Д. Г. Рохлиным (1939- 1941).

Деформирующий артроз начинается с дегенерации суставных хрящей. Это явление было установлено гистологически (А. Н. Казанли, 1889; Вейксельбаум, 1877; Ланг - Lang, 1934; И. Л. Клионер, 1939, Рютт, 1957, и др.), рентгенологически (Д. Г. Рохлин, 1936, 1939-1940) и с помощью параллельных рентгенологических и гистологических исследований (Г. А. Зедгенидзе, 1950). Суставные хрящи в процессе дегенерации размягчаются, разволокняются, они утрачивают свою гладкую блестящую поверхность, в них появляются трещины и они подвергаются хондроклазии (Вейксельбаум, 1877; Бенинггоф - Beninghoff, 1925; Поликар- Policard, 1936, и др.). В то же время в отдельных участках хрящевая ткань прорывается в субхондрально расположенную костную ткань и образует в ней своеобразные узлы (Поммер, 1922; Гейне - Heine; Ланг, 1934; И. Л. Клионер, 1939; Г. А. Зедгенидзе, 1950). Эластические свойства хрящей снижаются, постепенно в некоторых местах хрящевая ткань полностью разрушается и суставные концы сочленяющихся костей начинают соприкасаться. При движении сочленяющиеся кости трутся одна о другую и их смежные участки отшлифовываются.

В ответ на выпадение функции суставных хрящей под влиянием постоянной травматизации костей возникают компенсаторные явления в виде костных краевых разрастаний и склерозирования субхондральных участков костной ткани (Д. Г. Рохлин, 1936, 1939-1940; И. Л. Клионер, 1939, и др.).

Новообразование костной ткани происходит главным образом за счет разрастания периферических участков суставных хрящей, находящихся вне нагрузки и питающихся за счет круговой сосудистой сети. Возникающие хрящевые массы постепенно обызвествляются и оссифицируются. Вначале этот процесс происходит в области суставной впадины, развиваясь за счет окружающей ее хрящевой губы, в дальнейшем тем же изменениям подвергается и суставная головка. Такая последовательность развития патологического процесса объясняется тем, что суставной хрящ, покрывающий впадину, менее эластичен и поэтому раньше подвергается дегенерации (Д. Г. Рохлин, 1939, 1957). При далеко зашедшем заболевании метаплазии в кость подвергаются отдельные участки суставной капсулы.

Выраженность компенсаторных явлений соответствует степени разрушения суставных хрящей. Чем больше нарушена функция суставных хрящей, тем значительнее костные разрастания, увеличивающие суставные поверхности. Вследствие этого усилия, падающие на сустав, распределяются на большую площадь и, несмотря на выпадение рессорной функции суставных хрящей, не оказывают существенного травмирующего влияния на костную ткань суставных концов.

Увеличение суставных поверхностей сопровождается их деформацией, которая вызывает прогрессирующее ограничение движений. Эта самопроизвольная частичная иммобилизация сустава также в известной мере является одним из звеньев компенсации нарушений функции всей конечности в целом, но в то же время оказывается и отрицательным фактором, ограничивая подвижность данного сустава. Пораженный сустав становится тугоподвижным и утолщенным за счет костных краевых разрастаний.

Одновременно, по мере разрушения суставных хрящей, происходит перестройка субхондральных отделов костной ткани, теряется обычное дифференцирование структуры суставных поверхностей и головка оказывается покрытой таким же толстым слоем компактной кости, как и суставная впадина. Уплотненная костная ткань оказывается способной выдерживать падающую на нее необычную нагрузку. Постепенно развивается склероз смежных участков костной ткани.

Иногда компенсаторные процессы идут преимущественно по пути склерозирования субхондральных отделов костной ткани без выраженных костных краевых разрастаний, т. е. по пути изменения структуры кости, а не формы ее. Этот вариант заболевания Д. Г. Рохлин предложил именовать «артроз» или точнее «склерозирующий артроз», в отличие от деформирующего артроза, протекающего с существенной деформацией кости из-за костных краевых разрастаний, но без склероза костной ткани. Однако чаще эти явления комбинируются и склероз субхондральных отделов костной ткани становится одним из компонентов деформирующего артроза.

Описанные явления возникают в процессе старения организма в качестве возрастных дегенеративно-дистрофических изменений. У более молодых людей они также встречаются, но представляют собой уже патологический процесс, т. е. дегенеративно-дистрофическое поражение (Д. Г. Рохлин, 1939) в форме деформирующего артроза.

Старческие дегенеративно-дистрофические изменения обычно незначительны, они возникают одновременно во многих суставах, но достигают наибольшей выраженности в мелких суставах кисти (Д. Г. Рохлин, 1941). Костные краевые разрастания, образующиеся в области суставов пальцев и известные под названием узлов Бушара (в проксимальных межфаланговых суставах) и узлов Эбердена (в дистальных межфаланговых суставах), вызывают значительное утолщение и туго-подвижность этих суставов и придают старческой руке типичный узловатый вид. Эти изменения во врачебной практике иногда ошибочно рассматриваются как подагрические, хотя они не имеют ничего общего с этим очень редким заболеванием, относящимся к группе воспалительных (к подгруппе асептических воспалительных процессов).

В отличие от дегенеративно-дистрофических изменений дегенеративно-дистрофическое поражение в форме деформирующего артроза развивается в отдельных суставах, чаще крупных, если суставные хрящи, вследствие различных причин, становятся неполноценными и подвергаются дегенерации преждевременно (Поммер, 1925; Бауэр, 1936; Бауэр и Бенетт, 1936). При этом развиваются все вышеописанные явления и часто достигают значительно большей выраженности, чем старческие изменения суставов. Это объясняется тем, что молодые люди, несмотря на неполноценность одного из суставов, продолжают нагру-

жать костносуставной аппарат соответственно своему возрасту и своей профессии. Поэтому больной сустав оказывается в условиях постоянной перегрузки и дегенеративно-дистрофическое поражение его неуклонно нарастает.

Все больные, страдающие деформирующим артрозом, предъявляют типичные жалобы на ноющие и грызущие боли в суставе, нарастающие при переходе от длительного покоя к движениям (утром, «пока не расходится», в начале рабочего дня, пока сустав «не разработается»), после нагрузки, при падении атмосферного давления, а также при пребывании в условиях пониженной температуры и повышенной влажности. Боли, периодически обостряясь, медленно нарастают по мере прогрессирования заболевания. Иногда боли особенно интенсивны в начале заболевания, но под влиянием продолжительного покоя и сухого тепла постепенно стихают. Изредка болевой синдром остается весьма умеренным в течение всего заболевания.

По мере развития патологического процесса функция сустава снижается. Вначале ограничиваются, а затем полностью выключаются некоторые определенные движения при длительном сохранении движений в других направлениях. Это определяется анатомическими особенно-стями каждого данного сустава, локализацией и выраженностью костных краевых разрастаний. При далеко зашедшем заболевании больные часто жалуются преимущественно на значительные ограничения движений, увеличивающиеся после продолжительного покоя.

В течении деформирующего артроза можно выделить три стадии, отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей и соответствующих компенсаторных явлений, а следовательно, и нарушений функции сустава.

В I стадии деформирующего артроза при объективном клиническом обследовании либо не обнаруживается никаких уклонений от нормы, либо устанавливается незначительное ограничение некоторых движений, определенных для каждого сустава. Так, например, при деформирующем артрозе тазобедренного сустава, а также плечевого и субакромиального прежде всего ограничивается отведение конечности.

Рентгенологическое исследование (рис. 3, б) выявляет незначительные костные краевые разрастания преимущественно вокруг суставной впадины, не выходящие за пределы хрящевой губы и обычно появляющиеся в некоторых участках, определенных для каждого сустава. В начале заболевания участки обызвествления и оссификации хрящевой ткани нередко располагаются на некотором расстоянии от соответствующего отдела кости, а затем сливаются с ним. Высота рентгеновской суставной щели нормальна или незначительно снижена. Иногда ее снижение устанавливается лишь при сравнении с одноименным здоровым суставом того же человека. Это состояние рентгеновской суставной щели указывает на незначительность морфологических изменений суставных хрящей, но костные краевые разрастания свидетельствуют об их функциональной неполноценности, так как само по себе увеличение суставных поверхностей является выражением процессов, компенсирующих уменьшение эластических свойств хрящей.

При деформирующем артрозе II стадии объективное клиническое обследование выявляет отчетливые нарушения функции сустава. Прежде всего обнаруживается резкое ограничение тех движений, которые в I стадии были несколько затруднены. Одновременно выявляется небольшое ограничение всех остальных движений. Часто движения сопровождаются грубым хрустом. Обычно обнаруживается умеренная атрофия мышц соответствующего сегмента конечности при нормальном со-

стоянии отдаленного сегмента или очень легкой атрофии его. Например, для деформирующего артроза II стадии тазобедренного сустава характерна атрофия мягких тканей бедра в пределах 2-3 см при нормальном объеме голени. Реже атрофия бедра достигает 5-6 см при ничтожной атрофии голени. Пораженный сустав всегда несколько увеличен, но обнаруживается это только в легко прощупываемых суставах.

Рентгенологически определяется (рис. 3, в) значительное снижение высоты рентгеновской суставной щели - вдвое или даже втрое сравнительно с нормальными соотношениями. Это свидетельствует о выраженности морфологических изменений суставных хрящей. Часто рентгеновская суставная щель снижается неравномерно, соответственно степени дегенерации различных отделов суставных хрящей. Как правило, в пер-

Схема развития деформирующего артроза

Рис. 3. Схема развития деформирующего артроза. а - нормальный сустав; б, в, г - деформирующий артроз I, II и III стадии.

вую очередь хрящи разрушаются в том участке сустава, на который падает наибольшая нагрузка, например, в верхненаружном отделе тазобедренного сустава, во внутреннем отделе коленного сустава и т. д. Одновременно всегда обнаруживаются значительные костные краевые разрастания, окружающие как суставную впадину, так и суставную головку.

При деформирующем артрозе III стадии клинически определяется значительная деформация сустава с отчетливым утолщением его и выраженная атрофия всей конечности, особенно соответствующего сегмента. Так, например, при деформирующем артрозе III стадии тазобедренного сустава атрофия бедра достигает 9-10 см, при атрофии голени 3-4 см.

Пораженный сустав находится в вынужденном положении, все движения в нем резко ограничены и обычно уже не сопровождаются грубым хрустом. Иногда сохраняются лишь незначительные качательные движения. В далеко зашедших случаях на основании клинического исследования может получиться впечатление о наличии анкилоза, несмотря на то, что деформирующий артроз, вызывая прогрессирующее ограничение функции сустава, все же никогда не приводит к анкилозу. Более того, деформирующий артроз развивается только при наличии функции сустава, которая постепенно все более снижается, но никогда не прекращается. Нарушения функции опорно-двигательной системы особенно значительны при поражении двух одноименных крупных суставов, например тазобедренных или плечевых.

Рентгенологически при деформирующем артрозе III стадии прослеживается постепенно нарастающее и, наконец, полное разрушение суставных хрящей (рис. 3,г). Одновременно уничтожаются мениски и происходит дегенерация внутрисуставных связок, которые постепенно полностью исчезают (Д. Г. Рохлин). Суставные поверхности и окружающие их костные краевые разрастания соприкасаются сначала в отдельных участках, а затем на всем протяжении. Соотношения сочленяющихся костей нарушаются, развиваются по существу совершенно новые суставные поверхности. Они трутся одна о другую, и, отшлифовываясь, принимают форму, полностью соответствующую друг другу. Суставные поверхности, расширенные за счет костных краевых разрастаний, разделены узким щелевидным промежутком, являющимся рентгеновским изображением истинной суставной щели. Костные краевые разрастания обширны, они окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы костей, резко затрудняют движения.

Помимо костных краевых разрастаний, полностью слившихся с соответствующей костью, в этой стадии заболевания нередко обнаруживаются самостоятельные костные образования, возникшие путем метаплазии в кость отдельных участков суставной капсулы и параартику-лярных мягких тканей. Эти образования дополняют суставную впадину. Динамические рентгенологические наблюдения выявляют весь процесс развития таких образований. Вначале в соответствующем участке обнаруживаются отдельные мелкие обызвествления, постепенно сливающиеся в бесструктурный облаковидный конгломерат. Последний с течением времени приобретает отчетливые очертания и замещается костной тканью. В дальнейшем такие образования обычно сливаются с соответствующей костью.

Этот процесс увеличения костных краевых разрастаний чаще всего наблюдается в области тазобедренного и коленного суставов, а также в межфаланговых суставах кисти. В области верхнего заворота коленного сустава такие образования изредка остаются изолированными в течение всей дальнейшей жизни больного.

Самостоятельные костные образования при деформирующем артрозе III стадии иногда образуются также вследствие переломов некоторых участков костных краевых разрастаний. Чаще всего отламываются костные разрастания вокруг переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости (см. рис. 34, г), реже - у наружной поверхности тела подвздошной кости, еще реже - у внутренней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, в области локтевого отростка, а также вокруг суставных поверхностей фаланг кисти и основной фаланги I пальца стопы.

При деформирующем артрозе III стадии рентгенологическое исследование, как правило, обнаруживает значительный склероз смежных отделов сочленяющихся костей. Часто склерозируются, уплотняются лишь самые нагружаемые участки суставных концов, однако нередко такой перестройке подвергаются более значительные отделы. Иногда среди склерозированной ткани прослеживаются отдельные бесструктурные места. Они являются изображением одиночных кистовидных образований и участков, в которых костное вещество замещается соединительной тканью. Такая перестройка происходит вследствие постоянной травма-тизации кости, вызывающей внутрикостные кровоизлияния (Бенеке, 1925) и свидетельствует о некоторой недостаточности процессов компенсации.

Изредка в этой стадии заболевания обнаруживается значительное склерозирование суставных концов сочленяющихся костей при умеренных костных краевых разрастаниях.

При деформирующем артрозе III стадии обычно имеются значительные трофические нарушения, выражающиеся в остеопорозе сочле-

няющихся костей, на фоне которого особенно ярко бросается в глаза склероз их суставных концов.

Развитие остеопороза, как всегда, выражается в постепенном уменьшении количества известьсодержащих костных пластинок на единицу объема кости, из-за чего рентгеновское изображение костной ткани становится менее интенсивным, приближается к изображению мягких тканей. Одновременно утрачивается нормальное дифференцирование структуры сочленяющихся костей. Истончается кортикальный слой диафизов. Рассасываются костные пластинки, располагающиеся по ходу силовых линий, нагрузка которых прекратилась из-за ограничения движений в суставе. В то же время на фоне остеопороза начинают более рельефно выступать не только склерозированные субхондральные участки костной ткани, ной костные пластинки, располагающиеся по ходу силовых линий, на которые при данных анатомических и функциональных соотношениях падает основная нагрузка.

Несмотря на склеротическую перестройку структуры субхондральных участков костной ткани суставные концы сочленяющихся костей при деформирующем артрозе II и III стадии, как правило, постепенно уплощаются и приобретают своеобразную форму, отражающую особенности нагрузки данного сустава. Так, например, для деформирующего артроза III стадии голеностопного сустава типично значительное уплощение блока таранной кости (см. рис. 34), которое нередко ошибочно принимают за последствия компрессионного перелома. В области коленного сустава внутренний мыщелок бедренной кости продавливает внутренний мыщелок большеберцовой и погружается в образовавшееся углубление (см. рис. 26, г) и т. д.

Таким образом, при данном заболевании суставные концы сочленяющихся костей деформируются как за счет костных краевых разрастаний, так и вследствие уплощения и деконфигурации эпифизов.

Изредка можно наблюдать деформацию суставных концов сочленяющихся костей за счет выраженных костных краевых разрастаний при обычной высоте рентгеновской суставной щели, свидетельствующей о морфологической сохранности суставных хрящей. Такое состояние не следует оценивать как деформирующий артроз, так как при нем отсутствует дегенерация суставных хрящей, т. е. основной компонент этого заболевания. Эта деформация чаще возникает после грубой травмы сустава с повреждением суставных концов сочленяющихся костей и суставной капсулы у мест ее прикрепления. Последующая оссификация этих участков суставной капсулы приводит к указанной деформации. Очень редко костные краевые разрастания, по-видимому, развиваются вследствие функциональной неполноценности суставных хрящей, еще не имеющих грубых морфологических изменений.

Мы считаем необоснованным предложенное Аксхаузеном (АхЬаи-Беп, 1924) разделение доформирующего артроза на первично хрящевую и первичную костную формы, так как в основе деформирующего артроза всегда лежит первичная дегенерация суставных хрящей, а дегенеративно-дистрофическое поражение сустава, начинающееся с поражения костной ткани, идет по пути других форм дегенеративно-дистрофического поражения.

По поводу этиологии и патогенеза деформирующего артроза в литературе неоднократно высказывались самые разнообразные суждения. Гоффа (НоНа) и Воленберг (\Уо11епЬег§, 1912) считают, что в основе этого патологического процесса лежит облитерирующий артериит тка-

ней сустава. По мнению Аксхаузена (1924), первичным является некроз суставного хряща или костной ткани; по данным Стрэнжвейса - фиброзное перерождение суставной капсулы; Б. Г. Егоров полагает, что особое значение имеют изменения количества и качества синовиальной жидкости, Н. А. Вельяминов (1924), Дюжарье и др. настаивают на первичном нарушении нервной трофики тканей сустава. Гейне подчеркивает значение конституции и наследственного предрасположения к возникновению деформирующего артроза, но считает, что большое значение имеют также травмы сустава и функциональная перегрузка его. Прайзер (Preiser, 1911) полагает, что это заболевание развивается в результате нарушений статики, ведущих к травмированию и разрушению суставных хрящей. По мнению Эвальда, А. Е. Мангейма (1929) и других, в основе этого патологического процесса лежит целый ряд экзогенных и эндогенных факторов, нарушающих питание и функцию суставных хрящей и костной ткани.

Особого внимания заслуживает функциональная теория происхождения деформирующего артроза Бенеке (1925) и Поммера (1920, 1925), которые считают, что это заболевание развивается в результате функциональной перегрузки сустава, вызывающей преждевременное изнашивание суставных хрящей.

Обобщение всех этих данных и собственных многочисленных наблюдений позволяет утверждать, что деформирующий артроз, несомненно, является полиэтиологичным заболеванием. В основе его лежат различные причины, экзогенные и эндогенные, вызывающие локальную неполноценность сустава, в результате которой последующая обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной и, вызывая преждевременную дегенерацию суставных хрящей, приводит к деформирующему артрозу.

Одной из сравнительно частых причин деформирующего артроза является однократная грубая травма, повреждающая суставные хрящи, или одновременно - суставные хрящи и сочленяющиеся кости. Однако опыт показывает, что деформирующий артроз такого происхождения развивается в течение нескольких первых лет после травмы, а затем обычно перестает прогрессировать, если профессия больного не требует постоянного напряжения поврежденного сустава. В противном случае деформирующий артроз, постепенно нарастая, может достигнуть II и даже III стадии.

Деформирующий артроз сравнительно нередко развивается в качестве отдаленного последствия воспалительных процессов различной этиологии, т. е. после всевозможных артритов, повреждающих суставные хрящи настолько, что дальнейшая обычная, а тем более повышенная профессиональная нагрузка оказывается чрезмерной и вызывает дегенерацию хрящевой ткани. Деформирующий артроз достигает значительной выраженности после инфекционных нетуберкулезных артритов; после преодоленных артритов туберкулезной этиологии он, как правило,, не превышает I стадии, так как функция конечности при данном заболевании всегда значительно ослаблена. Деформирующий артроз может изредка возникнуть в результате полиартрита, например, после нескольких атак ревматической инфекции и тогда развивается во многих суставах, но обычно не превышает I стадии.

Значительно реже деформирующий артроз появляется вследствие нарушений соотношений сочленяющихся костей - врожденных (например, при врожденном подвывихе тазобедренного сустава - гипопласти-ческий артроз по М. И. Куслику, 1955) или приобретенных. Последние развиваются в результате повторных кровоизлияний в сустав при гемо-

филии и цинге, или вследствие других еще более редких причин. Га-кенброх (1957) рассматривает всевозможные деформации суставов различного происхождения как предартроз. Вызывая дисфункцию сустава, они создают почву для развития деформирующего артроза.

Деформирующие артрозы, возникающие вследствие вышеуказанных причин, наблюдаются у людей различного возраста, но, как правило, не моложе 25-30 лет. В этих случаях причина заболевания и начало его развития совершенно определенны.

Однако очень часто причина деформирующего артроза и время его возникновения остаются неясными для больного. Такое заболевание нередко обозначают термином «генуинный артроз». Это, безусловно, неудачное наименование, оно свидетельствует лишь о недостаточной четкости представлений об этиологии данного заболевания. Наблюдения целого ряда авторов (Бенеке, 1925; Поммер, 1920, 1925; Ланг, 1934; Бауэр, 1936; В. Г. Хесин, 1936; Д. Г. Рохлин, 1941; И. А. Голяницкий, 1927; Рютт, 1957, и др.), а также исследования, проведенные в ЛИЭТИНе показывают, что так называемый генуинный артроз обычно является профессиональным заболеванием. Он развивается у людей, занимающихся в течение многих лет, иногда с ранней юности, тяжелым физическим трудом, требующим значительной постоянной нагрузки соответствующего сустава, часто в сочетании с одновременным воздействием неблагоприятных метеорологических факторов - пониженной температуры и повышенной влажности. Следовательно, у этих больных заболевание развивается в результате суммирования множественных микротравм сустава.

При таком происхождении заболевания оно часто длительно остается неосознанным ввиду некоторой адаптации больного к постепенно нарастающим болям и медленно увеличивающемуся ограничению движений. Поэтому эти больные, как правило, впервые обращаются к врачу и направляются во ВТЭК в возрасте старше 40 лет, уже при наличии резко выраженного деформирующего артроза. При данной этиологии заболевание склонно прогрессировать и, медленно нарастая, достигает II и даже III стадии.

Деформирующий артроз такого происхождения чаще развивается в суставах нижней конечности и нередко поражает оба одноименных сустава. У подавляющего большинства больных поражаются тазобедренные суставы. Профессиональный деформирующий артроз коленных и голеностопных суставов наблюдается значительно реже. В этих суставах деформирующий артроз чаще возникает вследствие однократной грубой травмы или перенесенного артрита и тогда поражает один сустав.

В литературе неоднократно высказывались предположения о связи деформирующего артроза с различными обменными и эндокринными нарушениями (Гейне, Шюллер, Лукерини, Чекки и Скъяветти, Берольдин-ген и др., цит. по Е. А. Селькову и Е. В. Калининой, 1958). Однако многочисленные наблюдения, проведенные в ЛИЭТИНе, показывают, что при обменных и эндокринных заболеваниях состояние костносуставного аппарата обычно находится в пределах возрастной нормы, а боли в суставах, иногда наблюдающиеся у таких больных, нарастают и уменьшаются соответственно течению основного заболевания. Все же изредка некоторые глубокие эндокринные и обменные нарушения сопровождаются преждевременной дегенерацией суставных хрящей, что приводит к резко выраженным деформирующим артрозам многих суставов.

Таким образом, деформирующий артроз развивается в результате разнообразных причин, чаще всего вследствие суммации множественных микротравм, и, постепенно нарастая в течение многих лет, может при-

вести к выраженным нарушениям функции опорно-двигательной системы. Они особенно велики у лиц, профессиональная деятельность которых требует постоянной значительной нагрузки пораженного сустава и протекает в условиях влияния неблагоприятных метеорологических факторов.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.