Коленный сустав

Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава вызывают инвалидность значительно реже соответствующих заболеваний тазобедренного сустава. Это объясняется отчетливым преобладанием в области коленного сустава деформирующего артроза над остальными формами поражения. Кроме того, деформирующий артроз коленного сустава у половины больных не склонен прогрессировать и не превышает I стадии, у трети больных он достигает II стадии и только у остальных - III стадии. Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей только иногда наблюдается в области коленного сустава и чрезвычайно редко переходит во II стадию. Асептический остеонекроз в области этого сустава развивается редко и при этом всегда в форме частичного ограниченного процесса. Поражение обоих коленных суставов наблюдается в 3 раза реже двустороннего поражения тазобедренного сустава.

Больные, страдающие деформирующим артрозом коленного сустава, испытывают ранее описанные (стр. 17) типичные ноющие и грызущие боли в суставе.

В I стадии деформирующего артроза коленного сустава осмотр и ощупывание обычно не выявляют существенных уклонений от нормы. Рентгенологически определяется незначительное снижение высоты внутренней половины сустава и небольшие костные разрастания вокруг внутренних мыщелков большеберцовой и бедренной кости (см. рис. 27, а). Реже такие же костные разрастания возникают вокруг всей суставной впадины и частично головки (рис. 26, б) при едва уловимом снижении всех отделов рентгеновской суставной щели. Иногда начальные изменения локализуются в области сустава надколенника с бедренной костью. Преимущественное поражение наружной половины коленного сустава наблюдается главным образом после травматического повреждения (см. рис. 27, б).

Частота поражения внутренней половины коленного сустава в I стадии деформирующего артроза объясняется тем, что в момент нагрузки нижней конечности коленный сустав обычно принимает легкую вирусную установку и основная нагрузка и хроническая перегрузка падают на его внутреннюю половину.

В практической врачебной деятельности за деформирующий атроз иногда ошибочно принимают деформацию того или иного отдела суставного конца, оставшуюся после перелома. В частности, такой диагноз был установлен в случае, представленном на рис. 27, в. Между тем, у таких больных высота соответствующего отдела рентгеновской) суставной щели остается нормальной, поврежденный мыщелок оказывается уплощенным, деформированным, но костных краевых разрастаний вокруг него нет.

При всех вариантах деформирующего артроза коленного сустава в I стадии заболевания костные разрастания очень часто образуются в области межмыщелкового возвышения, вследствие чего оно увеличивается и заостряется (см. рис. 27, б).

При деформирующем артрозе II стадии клинически определяется умеренная деформация коленного сустава с утолщением его, нерезкое ограничение движений, которые часто сопровождаются грубым хрустом,, и легкая атрофия мягких тканей.

Рентгенологически обнаруживается выраженная дегенерация суставных хрящей внутренней половины сустава. Эта часть рентгеновской суставной щели снижена вдвое или даже еще больше (см. рис. 26, в; рис. 28, а). Наружная половина рентгеновской суставной щели сохраняет нормальную высоту или слегка снижается, нередко приобретая при этом форму клина, острием обращенного кнутри (см. рис. 26, в). Одновременно в области внутренней половины сустава всегда обнаруживаются отчетливые, нередко значительные костные краевые разрастания. Иногда вокруг внутреннего мыщелка большеберцовой кости возникает массивное костное образование, которое, как консоль, поддерживает внутренний мыщелок бедренной кости (рис. 28, а). Субхондральные отделы внутренних мыщелков обеих костей иногда оказываются склерозированными (см. рис. 26, в). В то же время костные краевые разрастания в наружной половине сустава обычно незначительны (см. рис. 28, а). Реже все отделы рентгеновской суставной щели

6

г

Рис. 26. Схема развития деформирующего артроза коленного сустава.

а - нормальный коленный сустав; б - деформирующий артроз I стадии; в - II стадии;

г - III стадии.

снижаются равномерно, а края всех суставных поверхностей оказываются окруженными небольшими костными разрастаниями.

Вследствие нарастающей дегенерации суставных хрящей и менисков во II стадии деформирующего артроза суставные концы бедренной и большеберцовой кости сближаются. Межмыщелковое возвышение слегка уплощается (см. рис. 28, а).

При деформирующем артрозе коленного сустава III стадии клинически определяется резкая деформация сустава с увеличением его объема на 2-3 см, при атрофии мягких тканей бедра и голени в пределах 4-5 см, а изредка еще более выраженной. Сустав обычно находится в положении умеренной сгибательной контрактуры, движения в нем резко ограничены и часто уже не сопровождаются грубым хрустом.

Рентгенологически устанавливается полное разрушение суставных хрящей, менисков и крестовидных связок, вследствие чего сочленяющиеся кости соприкасаются (см. рис. 26, г; рис. 28, б). Межмыщелковое возвышение уплощается и постепенно полностью исчезает, а соответствующий участок большеберцовой кости, отшлифовываясь, превращается в суставную поверхность, сочленяющуюся с бедренной костью (см. рис. 27, г; рис. 28, б). При этом смежные отделы эпифизов обычно склерозируются. В дальнейшем внутренний мыщелок бедренной кости постепенно продавливает внутренний мыщелок большеберцовой и погружается в возникшее углубление (см. рис. 28, б). Вследствие этой значительной перестройки формы суставных концов нагрузка перераспределяется и начинает падать, преимущественно на наружную половину сустава. Поэтому появляется склерозирование суставных поверхностей наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Склероз этих отделов выступает особенно демонстративно на фоне общего остеопороза конечности (рис. 29).

При деформирующем артрозе III стадии имеются обширные костные краевые разрастания, окружающие все суставные поверхности, но обычно наиболее значительные во внутреннем отделе (см. рис. 26, г). Одновременно нередко возникают отдельные, иногда множественные самостоятельные костные образования, дополняющие суставную впадину. Они чаще всего появляются у передней поверхности эпифиза большеберцовой кости (см. рис. 26, г), постепенно сливаются с ним и вызывают значительное выступание его кпереди. Изредка это костное образование сливается с костными разрастаниями, окружающими надколенник, и возникает своеобразная обширная глубокая суставная впадина (см. рис. 29, б).

Такие костные образования, даже множественные, иногда возникают вдоль задней поверхности мыщелков бедренной кости и по окружности надколенника в области верхнего заворота (см. рис. 29), Они постепенно сливаются между собой и с соответствующим участком суставной впадины; некоторые из них в течение многих лет сохраняют самостоятельность.

Множественные отдельные костные образования такого происхождения создают рентгеновскую картину, напоминающую остеохондрома-тоз. Сходство усугубляется тем, что при остеохондроматозе коленного сустава, вследствие постоянной травматизации суставных хрящей, постепенно также развивается деформирующий артроз I или даже II стадии (рис. 30). Дифференциальный диагноз основывается на том, что костные образования, возникающие при деформирующем артрозе за счет метаплазии различных участков суставной капсулы и параартику-лярных мягких тканей, состоят из спонгиозной кости, сохраняют по стоянную локализацию и часто имеют значительные размеры (см. рис. 29). В отличие от этого при остеохондроматозе имеются небольшие внутрисуставные образования, состоящие из хрящевой ткани с известковыми включениями в центре и на периферии, перемещающиеся в полости сустава (см. рис. 30). Количество этих образований постепенно увеличивается.

Деформирующий артроз коленного сустава развивается вследствие хронической перегрузки значительно реже, чем в области тазобедренного сустава - всего у 10-12% больных. При этом обычно поражаются оба коленных сустава и процесс отчетливо прогрессирует.

У всех остальных больных деформирующий артроз возникает в результате каких-либо причин, вызвавших локальную неполноценность сустава. Более чем у половины больных он развивается в качестве отдаленных последствий грубой травмы сустава с внутрисуставным переломом какой-либо из сочленяющихся костей, реже - после изолированного повреждения мягких тканей сустава. Примерно у четверти больных деформирующий артроз возникает после перенесенного артрита различной этиологии, изредка - в процессе многолетнего течения хронического синовита. Около 5% больных страдают деформирующим артрозом коленного сустава, развившимся на фоне других, более редких, заболеваний (см. рис. 30). Деформирующий артроз, возникший вследствие какой-либо из указанных причин, чаще поражает один из коленных суставов и наблюдается у представителей различных профессий физического и интеллектуального труда. Однако заболевание прогрессирует и достигает III стадии обычно только у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, требующим постоянной значительной нагрузки нижних конечностей.

При деформирующем артрозе, развившемся на фоне гемофилии, обнаруживается локальная атрофия различных участков скелета, на которые оказывают постоянное давление примыкающие скопления крови, излившейся в сустав. Вследствие этого увеличивается межмыщелковая ямка и появляются углубления на других участках суставных концов.

Деформирующий артроз коленного сустава, в отличие от поражений тазобедренного, чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

Деформирующий артроз I и II стадии одного коленного сустава не нарушает трудоспособности. Представители профессий тяжелого физического труда при таком состоянии нуждаются, с целью профилактики инвалидности, в ограничении через врачебно-консультативную комиссию длительной ходьбы и переноса тяжестей. Деформирующий артроз II стадии обоих коленных суставов ограничивает трудоспособность во всех профессиях тяжелого физического труда, требующих постоянной нагрузки нижних конечностей. То же относится и к деформирующему артрозу III стадии одного коленного сустава. Все эти больные могут выполнять любой ручной труд в положении сидя в теплом сухом помещении. Однако перевод их на эти работы обычно связан со снижением квалификации. Деформирующий артроз III стадии обоих коленных суставов вызывает утрату трудоспособности. Эти больные могут выполнять только легкий ручной труд на дому.

В III стадии деформирующего артроза коленного сустава в наиболее нагружаемых участках суставных концов, чаще всего во внутренних мыщелках, среди склерозированной костной ткани иногда обнаруживаются отдельные кистовидные образования (см. рис. 26, г). Они развиваются, как обычно, в результате хронической травматизации кости при перегрузке неполноценного сустава и свидетельствуют о некоторой недостаточности процессов компенсации.

Кистовидная перестройка сочленяющихся костей в качестве самостоятельной формы дегенеративно-дистрофического поражения в области коленного сустава встречается редко.

Это заболевание в I стадии клинически характеризуется постоянными упорными болями в суставе, нарастающими при ходьбе и в положении стоя. При клиническом обследовании обычно не обнаруживается существенных уклонений от нормы. Рентгенологическое исследование выявляет изолированные или множественные кистовидные образования во внутреннем мыщелке бедренной кости, а иногда и большеберцовой. Реже одновременно такой же перестройке подвергается и наружный мыщелок бедренной кости.

Кистовидная перестройка костей, образующих коленный сустав, как и в других суставах, развивается либо при недостаточной компенсации первичной дегенерации суставных хрящей, либо при первичном дегенеративно-дистрофическом поражении костной ткани, развивающемся несмотря на морфологическую сохранность суставных хрящей. В первом случае при значительном снижении рентгеновской суставной щели и умеренных костных краевых разрастаниях обнаруживается склероз наиболее нагружаемых участков суставных концов и кистовидные образования среди уплотненной костной ткани. Во втором случае при нормальной высоте рентгеновской суставной щели выявляется кистовидная перестройка сочленяющихся костей, иногда обширная, к которой постепенно присоединяются костные краевые разрастания вокруг наиболее нагружаемых внутренних мыщелков (см. рис. 31).

Больная С., 51 года, по профессии повар, в течение последних двух лет - инвалид III группы. Больная испытывает постоянные боли в области обоих коленных суставов. Боли появились без определенной причины 7-8 лет назад и с тех пор постепенно нарастают, они увеличиваются в положении стоя и при ходьбе. При клиническом обследовании установлено лишь незначительное ограничение движений. Рентгенологически обнаружена (см. рис. 31) обширная кистовидная перестройка внутреннего и наружного мыщелков обеих бедренных костей и несколько кистовидных образований в субхондральных отделах большеберцовых костей. Внутренние мыщелки слегка уплощены и окружены костными краевыми разрастаниями. Рентгеновская суставная щель снизилась очень незначительно только во внутренней половине суставов. После получения инвалидности больная перешла на работу в маленький теплый закрытый гардероб. В течение следующих 5 лет состояние ее костносуставного аппарата оставалось стабильным.

Представленная клинико-рентгенологическая картина совершенно аналогична изменениям, нередко наблюдающимся в области тазобедренного сустава (см. рис. 20). Дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей в области коленного сустава исключительно редко переходит во II стадию.

Эта форма поражения коленного сустава в I стадии заболевания, несмотря на умеренность функциональных нарушений, ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, требующих постоянной значительной нагрузки нижних конечностей. Эти больные могут выполнять любой труд, не требующий ходьбы, продолжительного стояния и пребывания в условиях влияния неблагоприятных метеорологических факторов. При переходе заболевания во II стадию больные утрачивают трудоспособность в обычных производственных условиях и могут выполнять только ручной труд на дому.

Третья форма дегенеративно-дистрофических поражений протекает в области коленного сустава только в виде ограниченного асептического остеонекроза.

По данным всех авторов, изучавших это заболевание, у подавляющего большинства больных некрозу подвергается незначительный суб хондральный участок более нагружаемого внутреннего мыщелка бедра, расположенный в средине его (рис. 32, а) или чаще в наружном участке этого мыщелка. Все же у отдельных больных описан асептический некроз наружного мыщелка бедра. Наружный мыщелок некротизируется при вальгусной деформации коленного сустава, когда на него падает большая нагрузка, чем на внутренний (рис. 32, б).

Как уже было упомянуто, ограниченный асептический остеонекроз в I стадии заболевания клинически не распознается, так как вызывает весьма умеренные неприятные ощущения. Изредка развивается картина асептического синовита (С. А. Рейнберг, 1955). Рентгенологически участок остеонекроза хорошо выявляется, вследствие увеличения интенсивности его изображения.

Рис. 32. Различная локализация ограниченного асептического остеонекроза бедренной кости, зависящая от индивидуальных особенностей коленного сустава, в - обычные соотношения сочленяющихся костей; б - вальгусная деформация коленного сустава.

Он обычно имеет форму горизонтально расположенной чечевицы (см. рис. 32). Постепенно участок остеонекроза отграничивается от окружающей костной ткани зоной остеолиза, отторгается и, наконец, проникает в сустав, вызывая типичный клинический синдром блокады, т. е. заболевание переходит во II стадию. Иногда ущемления этого некротического костного фрагмента не происходит.

В течение некоторого времени после отторжения участка остеонекроза рентгенологически хорошо прослеживается нишевидный дефект костной ткани. По данным Б. Е. Дукельского (1940), при артропневмо-графии выявляется также дефект в суставном хряще, через который проник в сустав участок остеонекроза. В дальнейшем мыщелок постепенно перестраивается, уплощается и дефект костного вещества сглаживается.

Участок остеонекроза нередко фрагментируется, вследствие чего в полости сустава обнаруживаются 2-3 свободно перемещающихся образования. Каждое из них представляет собой некротический костный фрагмент, часто несущий на себе участок суставного хряща, в дальнейшем постепенно обызвествляющийся. Эти внутрисуставные образования,

находящиеся в полости коленного сустава, иногда постепенно увеличиваются за счет оседания на них фибрина, который в дальнейшем также обызвествляется.

Ограниченный асептический остеонекроз коленного сустава развивается вследствие хронической перегрузки нижних конечностей, нередко профессиональной. В отдельных случаях неблагоприятный профессиональный фактор выражается в прямом воздействии на данный коленный сустав вибрации или постоянного сотрясения (А. И. Джигит, 1936). Изредка это заболевание развивается после однократной травмы сустава.

Очень редко костные обломки, образовавшиеся при острой травме и проникшие в сустав, подвергаются вторичному некрозу и уподобляются суставным «мышам», возникшим вследствие суммации микротравм. Сходство усиливается при обызвествлении участков суставного хряща, находящихся на этих костных обломках (рис. 33). Аналогичные данные были получены экспериментально на кроликах (В. С. Балакина и П. В. Сиповский, 1958).

Наличие суставной «мыши» является прямым показанием к ее хирургическому удалению, так как повторные блокады сустава, вызывая повреждения суставных хрящей, приводят к деформирующему артрозу. При противопоказаниях к операции и частых повторных блокадах сустава из трудовой деятельности больного должны быть исключены работы, при которых внезапно развившийся острый болевой синдром может вызвать тяжелые последствия как для больного, так и для производства. Если перевод на другую работу затруднен и не может быть организован через врачебно-консультативную комиссию, трудоспособность таких больных в указанных профессиях следует считать ограниченной на период переквалификации.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.