Локтевой сустав

В локтевом суставе дегенеративно-дистрофические поражения развиваются реже, чем в других крупных суставах (см. табл. 1). Все же в этом суставе наблюдаются все три формы дегенеративно-дистрофических поражений. Примерно половина соответствующих больных страдает деформирующим артрозом, несколько реже встречается асептический остеонекроз и наиболее редко - кистовидная перестройка сочленяющихся костей.

Для развития деформирующего артроза локтевого сустава имеет значение не столько грубая травма сустава, сколько даже весьма незначительные, но постоянные нарушения его функции.

Больные, страдающие деформирующим артрозом локтевого сустава, предъявляют те же типичные жалобы, что и при других локализациях этого заболевания. Нарушения функции сустава, деформация его, степень атрофии мягких тканей и рентгенологическая картина соответствуют стадии заболевания.

В I стадии, как обычно, обнаруживается лишь незначительное снижение рентгеновской суставной щели, во II стадии рентгеновская суставная щель значительно снижена, а в III стадии сочленяющиеся кости соприкасаются.

В начале заболевания костные краевые разрастания иногда прежде всего появляются на дистальном эпифизе плечевой кости у места перехода суставной поверхности головчатого возвышения в блок. Однако эти костные разрастания не имеют тенденции к значительному увеличению. Наиболее типичны для деформирующего артроза локтевого сустава костные разрастания, образующиеся вокруг суставной поверхности локтевой кости. Иногда они окружают преимущественно локтевой отросток и, вдаваясь в локтевую ямку плечевой кости, затрудняют разгибание в суставе, в то время как сгибание остается свободным. У других больных костные разрастания развиваются больше всего вокруг венечного отростка и препятствуют сгибанию при мало затрудненном разгибании.

В III стадии заболевания нередко значительные костные разрастания окружают в равной мере всю суставную поверхность локтевой кости, затрудняя все движения в локтевом суставе (рис. 42). Однако контрактура локтевого сустава при деформирующем артрозе наступает, как правило, в функционально выгодном положении сгибания, примерно под прямым углом, и поэтому функция всей конечности в целом нарушается не резко. Часто костные разрастания развиваются и вокруг головки луче-

вой кости, а также вокруг соответствующей суставной поверхности локтевой кости. У этих больных, вследствие вовлечения в патологический процесс проксимального лучелоктевого сустава, ограничиваются пронация и супинация. Вместе с тем костные разрастания вокруг суставной поверхности плечевой кости, за исключением вышеуказанного участка, появляются позднее и обычно не достигают резкой степени.

В III стадии деформирующего артроза, одновременно со значительными костными краевыми разрастаниями, обычно обнаруживается склероз смежных участков сочленяющихся костей, выступающий на фоне остеопороза их остальных отделов. Изредка в дистальном эпифизе плечевой кости определяются отдельные кистовидные образования, свиде* тельствующие о некоторой недостаточности компенсаторных явлений.

Дегенеративно-дистрофическое поражение локтевого сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей в I стадии заболевания клинически, как обычно, проявляется лишь умеренными болями, нарастающими после нагрузки, а во II стадии вызывает ранее описанный синдром асептического артрито-артроза. Рентгенологически обнаруживается одно или несколько кистовидных образований различной величины в дистальном эпифизе плечевой кости, преимущественно в блоке ее. В дальнейшем, как и в остальных суставах, происходят некроз и патологические переломы стенок кистовидных образований с прорывом их в сустав и вторичное разрушение суставных хрящей. В то же время костные разрастания незначительны и окружают главным образом суставные поверхности костей предплечья. Таким образом, кистовидной перестройке в области локтевого сустава подвергается преимущественно суставной конец плечевой кости, а костные краевые разрастания образуются, как обычно, вокруг суставной впадины.

Третья форма дегенеративно-дистрофических поражений в области локтевого сустава всегда протекает в виде ограниченного асептического остеонекроза. Это заболевание, как уже упоминалось, хорошо изучено (стр. 32-33).

У всех соответствующих больных в I стадии патологического процесса происходит некроз более или менее значительного субхондрального участка головчатого возвышения плечевой кости, обнаруживающийся только рентгенологически. Во II стадии заболевания рентгенологически обнаруживаются: нишевидный дефект костной ткани в головчатом возвышении плечевой кости и свободный костно-хрящевой элемент в полости сустава - так называемая суставная мышь (рис. 43).

Нишевидный дефект костной ткани чаще покрыт тонкой замыкающей пластинкой (см. рис. 43,6), иногда его стенки на большем или меньшем поражении составляет обнаженное спонгиозное вещество (см. рис. 43, а). В дальнейшем головчатое возвышение плечевой кости постепенно медленно уплощается и перестраивается. В процессе этой перестройки нишевидный дефект костной ткани медленно исчезает и на всю жизнь сохраняется лишь более или менее выраженное уплощение головчатого возвышения (рис. 44). На его границе с блоком плечевой кости появляются незначительные костные разрастания.

Проведенные нами длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что течение патологического процесса и выраженность нарушений функции сустава, а следовательно, и состояние трудоспособности в значительной мере зависят от судьбы некротического костно-хрящевого образования, проникшего в полость сустава.

Суставная «мышь» представляет собой некротическую костную ткань, несущую на себе участок суставного хряща, находящийся в состоянии дегенерации. Первое время этот слой суставного хряща не выяв ляется в рентгеновском изображении и размеры суставной «мыши» на рентгенограммах равны величине ниши, из которой она выделилась. В дальнейшем ниша постепенно уплощается и уменьшается, а рентгеновское изображение «мыши» увеличивается за счет обызвествления суставного хряща.

У многих больных некротизировавшийся участок костной ткани фрагментируется еще до отторжения в сустав или в процессе его. Поэто-му часто в полости сустава обнаруживаются два (см. рис. 43, а) или даже несколько таких образований.

Примерно у половины больных суставная «мышь» в течение длительного времени, годами, свободно перемещается в полости сустава, вызывая постоянные боли, а периодически и синдром блокады сустава. У этих больных происходит истинное увеличение суставной «мыши» за счет выпадения на ее поверхность различных составных частей синовиальной жидкости, в особенности фибрина, который в дальнейшем обызвествляется. Изредка такое внутрисуставное образование может достичь 1,5-2 см в диаметре. Вследствие длительного постоянного травмирования суставных хрящей у этих больных развивается деформирующий артроз локтевого сустава, постепенно достигающий II и даже III стадии.

Боли, нарушения функции и повторные блокады сустава, наступающие во время работы, ограничивают трудоспособность этих больных. Необходимо раннее удаление таких внутрисуставных образований.

Однако довольно часто наблюдается иное течение патологического процесса. После однократной блокады сустава или нескольких повторных блокад внутрисуставное образование фиксируется в каком-либо определенном отделе сустава - в локтевой ямке плечевой кости (см. рис. 44), в венечной ямке или в мешковидном выпячивании суставной сумки. В дальнейшем никаких перемещений этого образования не происходит и поэтому повторных блокад сустава не возникает и деформирующий артроз не развивается даже через много лет от начала заболевания (см. рис. 44). При таком течении патологического процесса остается лишь незначительное ограничение какого-либо определенного движения - разгибания, сгибания или пронации и супинации, соответственно локализации внутрисуставного образования.

Фиксированная суставная «мышь» у большинства больных в дальнейшем почти не изменяется или слегка увеличивается, иногда она постепенно медленно уменьшается, почти до полного исчезновения.

Такая благополучная динамика заболевания наблюдается, если больного, вскоре после отторжения в сустав некротизировавшегося участка кости, признают инвалидом III группы и переводят на работу, не требующую значительного напряжения верхних конечностей. Через 2- 3 года трудоспособность обычно восстанавливается.

Эти данные, вопреки сложившимся представлениям, свидетельствуют о возможности благоприятной динамики ограниченного асептического остеонекроза и без хирургического вмешательства, если своевременно исключить значительное физическое напряжение пораженного сустава. С другой стороны, если больной после установления диагноза остается на прежней работе, продолжающаяся нагрузка может вызвать повторный остеонекроз с последующим тяжелым течением заболевания и длительной инвалидностью.

У больных, страдающих асептическим некрозом головчатого возвышения плечевой кости, необходимо рентгенологически исследовать оба локтевых сустава, так как примерно у трети из них этот патологический процесс является двусторонним (см. рис. 43).

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.