Основные положения рентгенологического анализа анатомии и функции суставов

Рентгенодиагностика заболеваний костносуставного аппарата осно-вывается на анатомическом и функциональном анализе рентгеновского изображения, учитывающем все многообразие индивидуальных и возрастных особенностей организма и тесно связанном с изучением соответствующих клинических данных (Д. Г. Рохлин).

Такой анализ может быть обеспечен только достаточным знанием рентгеноанатомии костносуставного аппарата. Ее разработка, начатая в первом десятилетии XX столетия (Келер - Kohler и др.), уже в определенной мере завершена преимущественно советскими исследователями (Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-Строганова, Г. А. Зедгенидзе, Н. С. Ко-синская, А. Е. Рубашева, В. А. Дьяченко и др.)* Поэтому в настоящее время рентгеновский метод исследования может быть широко исполь-зован для изучения дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

Этот метод позволяет выявить особенности патологоанатомических изменений и компенсаторных явлений у большого числа больных и в течение длительного времени проследить у них динамику этих процессов. Полученные таким путем данные в значительной мере дополняют представления, основанные на результатах патоморфологических исследований.

Характеристика анатомических особенностей и состояния функции сустава может быть представлена только путем комплексного клинического и рентгенологического исследования. Последнее заключается в рентгенографии (иногда дополняющейся томографией) данного отдела костносуставного аппарата в соответствующих проекциях и анатомическом анализе рентгеновского изображения суставных хрящей, суставных концов и мягких тканей сустава.

На рентгенограммах конечностей между изображением соответствующих суставных поверхностей сочленяющихся костей обнаруживается светлая бесструктурная полоса (см. рис. 1,а и б; 2,а). Она является суммарным изображением суставных хрящей, покрывающих обе суставные поверхности, и находящейся между ними капиллярной истинной суставной щели. Эта полоса просветления в литературе условно обозначается термином «рентгеновская суставная щель». Этот общепринятый термин нельзя считать удачным и, употребляя его, необходимо постоянно иметь в виду, что «рентгеновская суставная щель» является изображением прежде всего суставных "хрящей' и изменяется так или иначе в зависимости от их состояния.

Анализ рентгеновской суставной щели - ее высоты и формы, а также состояния отграничивающих ее замыкающих пластинок эпифизов - имеет очень большое значение, так как дает ключ к пониманию патологических процессов, происходящих в суставе живого человека.

Высота рентгеновской суставной щели определяется толщиной суставных хрящей. Суставы, имеющие мениски, отличаются большей высотой рентгеновской суставной щели соответственно толщине этих дополнительных хрящевых образований. Рентгеновская суставная щель каждого сустава взрослого человека имеет определенную высоту, колеблющуюся в небольших пределах. У детей рентгеновская суставная щель всегда выше за счет изображения еще не окостеневшей части хрящевых отделов эпифизов.

Некоторые патологические процессы, происходящие только в период роста, сопровождаются гиперплазией суставных хрящей. Это приводит к их утолщению, сохраняющемуся в дальнейшем в течение многих лег или даже всю жизнь. Тогда на рентгенограммах обнаруживается увеличение высоты рентгеновской суставной щели, отражающее утолщение суставных хрящей (см. рис. 2, б).

Значительно чаще различные патологические процессы сопровождаются разрушением суставных хрящей, что выражается в снижении рентгеновской суставной щели. При этом нередко нарушается ее форма, которая в нормальном суставе характеризуется полным соответствием (конгруентностью) суставных поверхностей.

Костносуставной аппарат так же индивидуально изменчив, как и строение всех органов, как индивидуально неповторимы черты лица каждого человека. Все же эта вариабильность происходит в пределах определенных закономерностей, присущих каждому органу, каждой функциональной системе.

Соответственно индивидуальным особенностям человека суставные поверхности данного сустава на рентгенограммах, произведенных в одинаковых проекциях, могут представляться плоскими (рис. 1,а) или несколько изогнутыми, 5-образными (рис. 1,6). Однако при всех вариантах формы суставных поверхностей в нормальных суставах всегда сохраняется их полное соответствие. В то же время при локальном или неравномерном разрушении суставных хрящей рентгеновская суставная щель становится клиновидной. Эта деформация резко выражена при грубых повреждениях (рис. 1, в) и может быть весьма незначительной при легких изменениях. Например, при локальном размозжении суставных хрящей во время самопроизвольно вправившегося подвывиха голеностопного сустава (рис. 1, г), когда клиновидная форма рентгеновской суставной щели является единственным показателем повреждения. Даже такие незначительные изменения суставных хрящей непременно должны учитываться, так как при продолжении нагрузки они могут привести к тяжелому дегенеративно-дистрофическому поражению.

После полного разрушения суставных хрящей обнаженные суставные поверхности сочленяющихся костей соприкасаются и трутся одна о другую, их разделяет только истинная суставная щель. У таких больных рентгеновская суставная щель оказывается суженной до размеров анатомической суставной щели (см. рис. 2, в).

Рентгеновская суставная щель полностью исчезает только при костном анкилозе (см. рис. 2, г), наступающем, как правило, после разрушения как суставных хрящей, так и замыкающих пластинок суставных поверхностей.

Анализ состояния замыкающих пластинок и структуры суставных концов позволяет составить представление о функции сустава.

Нормальные суставные поверхности всегда покрыты гладкой замыкающей пластинкой, состоящей из компактного вещества. При нормальной функции сустава замыкающая пластинка суставной впадины всегда значительно толще замыкающей пластинки суставной головки. Эта важная особенность, установленная В. С. Майковой-Строгановой, хорошо прослеживается на распилах анатомических препаратов и на рентгенограммах как препаратов, так и суставов живых людей (см. рис. 1, а и б; рис. 2, а).

Суставной хрящ, покрывающий суставную головку, обладает наиболее высокими эластическими свойствами и поэтому купирует все травмирующие влияния, падающие на сустав в процессе жизнедеятельности человека, предотвращая их действие на подлежащую костную ткань. Суставной хрящ суставной впадины, содержащий большее количество соединительнотканных волокон, менее совершенно выполняет эту буферную функцию, вследствие чего на подлежащей костной ткани, в процессе становления живых организмов, развился более массивный слой компактной кости.

Суставные хрящи, подвергшиеся патологическим изменениям, но еще сохранившие свою функцию, обеспечивают эту разницу в толщине замыкающих пластинок, если человек продолжает пользоваться данной конечностью (см. рис. 1,г). По мере снижения функции суставных хрящей, но при сохранении функции сустава происходит компенсаторная перестройка замыкающих пластинок, заключающаяся главным образом в утолщении замыкающей пластинки суставной головки, т. е. в уподоблении ее замыкающей пластинке суставной впадины (см. рис. 2, в). При полном выпадении функции суставных хрящей и продолжении нагрузки конечности склероз распространяется на значительные участки костной ткани (см. рис. 2, в) и развивается не только в области суставной головки, но и в области суставной впадины.

В отличие от этого при выпадении функции сустава, вне зависимости от состояния суставных хрящей, происходит истончение замыкающей пластинки суставной впадины, т. е. уподобление ее замыкающей пластинке суставной головки (см. рис. 2, б). При таком состоянии функции обе суставные поверхности оказываются покрытыми одинаково тонкими замыкающими пластинками.

В то же время каждый суставной конец отличается индивидуальными особенностями структуры, т. е. характерным расположением костных пластинок, которое определяется распределением нагрузки, падающей на данный участок скелета. «Каждая кость занимает в скелете особое место и выполняет только ей свойственную статическую и динамическую функцию. Поэтому каждому костному органу присуща специфическая макро- и микроструктура, специальное распределение в нем костного и хрящевого вещества» (А. В. Русаков, 1959). При этом архитектоника каждой кости строго соответствует закону достижения наибольшей прочности путем использования наименьшего количества материала (Ру - Roux, 1893).

Особенности костной структуры и ее изменения в зависимости от различных нарушений функции опорно-двигательной системы привлекли внимание анатомов, начиная с конца прошлого века (Фолькман - Volkmann, 1865; Вольф - Wolff, 1892; Ру, 1893; П. Ф. Лесгафт, 1881 - 1905; в дальнейшем - А. П. Николаев, 1950; А. В. Русаков, 1947-1959; М. Г. Привес, 1951, и др.). В настоящее время перестройка структуры костной ткани соответственно особенностям функции изучается преимущественно рентгенологически (В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохли«, 1957; Г. А. Зедгенидзе, 1940, 1957; Н. С. Косинокая, 1958; А. И. Кураченков, 1951, и др.). Использование данных, полученных анатомами и рентгенологами, позволяет составить представление об особенностях функции каждого данного сустава в норме и в патологии.

Структура суставного конца кости четко отражает особенности падающей на него нагрузки (рис. 2,а).

При различных патологических процессах, разыгрывающихся непосредственно в суставных концах сочленяющихся костей, костная структура разрушается, а при нарушениях функции сустава - она перестраивается. Нарушения функции обычно идут по пути ограничения движений в суставе, поэтому структура суставного конца в этих условиях становится беднее за счет исчезновения костных пластинок, располагавшихся соответственно направлению выпавшего компонента нагрузки.

Так, например, при ограничении, а тем более при невозможности отведения бедра исчезают костные пластинки в виде аркад, располагающиеся в норме в проксимальном отделе шейки бедренной кости (рис. 2,6 и в). При отсутствии движений в суставе, но сохранении опорной функции конечности, вся сложная дифференцированная структура проксимального отдела бедренной кости замещается мощными костными пластинками, располагающимися почти вертикально, соответственно единственному направлению нагрузки, падающей на сустав в этих условиях (рис. 2, г).

При полном выпадении функции сустава структура суставных концов становится недифференцированной, она состоит из одинаково тонких костных пластинок, образующих равномерную сетку без какого-либо определенного рисунка (рис. 2, д). Структура каждого нормального эпифиза взрослого человека настолько определенна, что, изучая отдельно взятый кусочек, можно установить, из суставного конца какой кости он изъят. При недифференцированной структуре нельзя определить, к суставному концу какой кости относится данный фрагмент, но можно с уверенностью сказать, что он взят из кости, функция которой утрачена. Такая дедифференцированная структура характерна, в частности, для скелета парализованных конечностей, например для больных, страдающих вялым параличом после полиомиелита (см. рис. 2, д).

Представление о состоянии функции сустава создается также путем анализа формы суставных концов.

В нормальных условиях суставной конец каждой кости имеет не только совершенно определенную структуру, но и характерную форму, максимально соответствующую его функции (см. рис. 2, а). В патологических условиях форма суставного конца может существенно измениться либо за счет разрушения костной ткани, либо за счет деформации, возникшей непосредственно в процессе развития патологического процесса, во время репарации или при формировании явлений компенсации. Особенности формы свидетельствуют о характере изменений функции.

Так, например, уплощение головки бедренной кости, всегда вызывающее варусную деформацию ее проксимального отдела, неизменна сопровождается ограничением отведения бедра, даже при полноценности суставных хрящей (см. рис. 2, б). О таких же изменениях функции свидетельствует и деформация суставной поверхности подвздошной кости, заключающаяся в увеличении ее наружного отдела (см. рис. 2, в). Более распространенная деформация суставных поверхностей такого характера указывает на ограничение движений во всех направлениях (см. рис. 2, в).

Разболтанность сустава связана с расслаблением его капсулы и связок и уменьшением силы движений. Поэтому при разболтанности сустава часто наблюдается подвывих и перестройка структуры кости в направлении ее дедифференцирования (см. рис. 2, д).

Нормальная форма и структура суставных концов и смежных участков скелета свидетельствуют о нормальном состоянии всех звеньев единой опорно-двигательной системы от соответствующих центров в головном мозгу до сухожилий, прикрепляющихся к кости и непосредственно костной и хрящевой ткани. Нормальные импульсы со стороны центральной нервной системы и нормальная реакция на них связочномышечного аппарата обеспечивают нормальную функцию костносуставного аппарата, а следовательно, и нормальную форму и структуру каждого соответствующего участка скелета. Выпадение того или иного звена этой системы приводит к изменениям костносуставного аппарата, находящим свое отражение в особенностях структуры и формы соответствующих отделов скелета. С другой стороны, различные патологические процессы, протекающие непосредственно в костносуставном аппарате, вызывают соответствующие изменения импульсов центральной нервной системы, что приводит к определенным изменениям состояния мышечно-связочного аппарата.

Нормальные форма и структура всех частей костносуставного аппарата создаются в период формирования организма лишь при условии нормальной функции всех звеньев опорно-двигательной системы (Ле-риш и Поликар - ЬепсЬе & РоПсагб, 1926). У взрослого человека с уже сформированным скелетом нарушения функции остальных звеньев опорно-двигательной системы обычно приводят к изменениям структуры скелета, в то время как форма костей остается нормальной. Выпадение того же звена в период роста вызывает значительно более глубокие изменения, касающиеся не только структуры, но и формы, и размеров соответствующего отдела костносуставного аппарата. Так, например, каждый апофиз приобретает нормальную форму, величину и структуру лишь при нормальной функции прикрепляющейся к нему мышцы и остается недоразвитым, если функция соответствующей мышцы выпала до окончания формирования данного апофиза (см. рис. 2, 5). Этим объясняются совершенно определенные изменения формы, размеров и структуры костносуставного аппарата, возникающие при различных нарушениях функции опорно-двигательной системы в период роста. Эти изменения в настоящее время уже достаточно изучены рентгенологически при последствиях полиомиелита (Р. В. Горяйнова, 1948), после ампутации конечностей в период роста (Н. С. Косинская, 1958, и др.) и при некоторых других патологических процессах.

На современных рентгенограммах достаточно хорошо дифференцируется изображение подкожной жировой клетчатки и различных скоплений ее между сухожилиями и мышцами (как, например, кпереди от ахиллова сухожилия), между складками синовиальной оболочки (как в переднем отделе коленного сустава) и в других отделах конечностей. Достаточно отчетливо контурируется также изображение некоторых сухожилий и мышц и параартикулярных мягких тканей. У детей хорошо выявляется изображение хрящевых отделов эпифизов.

В патологических условиях происходят изменения в их соотношениях (например, при так называемой ложной гипертрофии конечности' мышцы замещаются жировой клетчаткой), выявляется атрофия мышц, обнаруживается инфильтрация сустава или параартикулярных мягких тканей и т. д.

Учет этих изменений облегчает характеристику состояния костно-* суставного аппарата на основании рентгенологических данных.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.