Остеохондроз межпозвонковых дисков

Остеохондроз является наиболее тяжелой формой дегенеративнодистрофического поражения межпозвонкового диска. Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что остеохондроз межпозвонковых дисков чаще всего развивается в поясничном и шейном отделах позвоночника. В каждом из отделов позвоночного столба остеохондроз имеет свои типичные локализации и своеобразные особенности.

Наши данные показывают, что в поясничном отделе позвоночника у подавляющего большинства больных наблюдается остеохондроз одного диска. Значительно реже поражаются два диска и очень редко - 3-4 диска. Почти у половины больных страдает диск Ь4_ъ. На втором месте по частоте поражения находится диск ?5 - на третьем месте стоит диск Ь3_4. Остальные диски поражаются значительно реже.

Эта частота поражения каудальных поясничных дисков, особенно диска Ь4_5, объясняется преобладанием нагрузки данного сегмента позвоночника при всевозможных вращениях и изгибах туловища, при подъеме и переносе тяжестей (А. П. Николаев, 1950), а также у субъектов с избыточным весом (И. Л. Тагер, 1949).

В шейном отделе позвоночника значительно чаще, чем в поясничном развивается поражение нескольких дисков, что, по-видимому, объясняется большой подвижностью этого отдела. У подавляющего большинства больных наблюдается остеохондроз диска С, который находится на высоте шейного лордоза и наиболее значительно нагружается при всех движениях головы и шеи. Этот диск поражается изолированно, либо в сочетании с соседними дисками, частота поражения которых уменьшается по мере отдаления от диска С5_б. Поражения первого шейного диска, т. е. диска С2_3, мы не наблюдали. По данным А. П. Николаева (1950), подвижность позвоночника в области этого диска и его нагрузка наименее значительны.

В грудном отделе позвоночника обычно наблюдаются иные соотношения. У многих больных возникает поражение нескольких среднегрудных дисков, находящихся на высоте кифоза, нередко процесс локализуется в нижней части грудного отдела позвоночника. Анализ наших наблюдений показывает, что остеохондроз нижнегрудного отдела позвоночника возникает чаще всего при статических сколиозах и связан с особенностями возникающей при этом нагрузки.

У трех из 137 больных этой группы развился остеохондроз диска*

расположенного непосредственно каудальнее двух позвонков, находящихся в состоянии блока вследствие конкресценции. Из-за выпадения соответствующего двигательного сегмента нижерасположенный диск оказался в условиях постоянной перегрузки и поэтому подвергся дегенеративно-дистрофическому поражению.

Представленные данные показывают, что остеохондроз межпозвонковых дисков развивается, как правило, в местах, подвергающихся наиболее значительной нагрузке и, следовательно, постоянному воздействию множественных микротравм.

В основе остеохондроза лежат сложные биохимические процессы еще мало изученные. Желатинозное ядро состоит из полисахаридов, гиалуроновой кислоты и протеинов. По мнению Лакапера (цит. по 3. Л. Лурье, 1952), с возрастом и под влиянием механических факторов основная субстанция ядра деполимеризуется и поэтому утрачивает компактность. С этого начинается дегенеративно-дистрофическое поражение желатинозного ядра.

Под названием хондроз Шморль выделил I стадию заболевания, во время которой патологический процесс ограничивается диском (см. рис. 55, а), а термином остеохондроз обозначил II стадию, характеризующуюся изменениями тел позвонков (см. рис. 55, бив). Патоморфологическая картина всего процесса развития остеохондроза тщательно прослежена Гильдебрандом (1933).

Вначале происходит дегенерация желатинозного ядра, оно становится более сухим, растрескивается и разволокняется, его тургор постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. При далеко зашедшем поражении желатинозное ядро распадается. Однако задолго до этого в патологический процесс постепенно вовлекаются остальные элементы диска и тела смежных позвонков.

Желатинозное ядро, утратившее свое основное качество - упругость, сплющивается под влиянием давления тел смежных позвонков, которые постепенно сближаются из-за превалирования влияния связочного аппарата, а также уменьшения или даже выпадения противодействия диска нагрузке, постоянно падающей на позвоночник. Вследствие этого высота межпозвонкового диска постепенно снижается, а части распадающегося желатинозного ядра равномерно смещаются во всех направлениях и прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца (см. рис. 55, а) . Последние также подвергаются дегенерации, разволокняются и разрываются, но местами хрящевые клетки фиброзного кольца пролиферируют. Из-за выпадения рессорного действия желатинозного ядра гиалиновые пластинки и смежные участки тел позвонков подвергаются постоянной травматизации. Поэтому начинается дегенерация гиалиновых пластинок: в отдельных участках они замещаются волокнистым хрящом, в них появляются трещины и разрывы, местами отторгаются целые куски гиалиновых пластинок. Участки нарушения целости желатинозного ядра, фиброзного кольца и гиалиновых пластинок иногда сливаются в своеобразные полости, пересекающие межпозвонковый диск в различных направлениях.

Эта стадия заболевания обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвонковые диски лишены нервных окончаний. Клинические нарушения появляются после того, как патологический процесс захватит в свою зону связки, богато снабженные нервными окончаниями, либо вызовет вторичные изменения, оказывающие неблагоприятное влияние на корешки, ганглии, спинномозговые нервы, очень редко - непосредственно на спинной мозг.

В начале остеохондроза клинические симптомы появляются редко, только при пролабировании пораженного диска кзади и при образовании задних хрящевых узлов.

Дегенерировавший диск, постепенно сплющиваясь, выпячивается во всех направлениях. Возможно, что его пролабирование кзади иногда оказывается более значительным, чем в других участках, так как вентральный отдел фиброзного кольца толще и плотнее дорзального и оказывает большее сопротивление. Более податливый дорзальный отдел фиброзного кольца укреплен задней продольной связкой, но только в центральном участке. Кроме того в нижнем шейном и поясничном отделах позвоночника, где чаще всего развивается остеохондроз, задние отделы дисков из-за лордоза подвергаются наибольшей нагрузке и поэтому поражаются в первую очередь (А. П. Николаев, 1950). Представление о большей частоте и выраженности пролабирования диска кзади может быть также связано с тем, что именно при таких соотношениях появляются клинические симптомы, приводящие больного к врачу, в то время как пролабирование боковых и переднего отделов диска длительно не вызывает никаких неприятных ощущений.

При пролабировании вещества диска кзади происходит деформация передней стенки позвоночного канала за счет своеобразного поперечного валика, выступающего со стороны диска. В зависимости от его размеров и наличия или отсутствия вторичных нарушений венозного оттока, циркуляции ликвора и других аналогичных явлений пролабирование вещества диска кзади может длительно протекать бессимптомно или вызывает более или менее существенные неврологические нарушения.

Клинические симптомы часто объясняются не пролабированием всей толщи диска, а появлением отдельных хрящевых узлов, возникающих в результате выпячивания вещества диска через разрывы в наружных волокнах фиброзного кольца. Исследования Шморля показали, что при одновременном разрыве и задней продольной связки такой узел внедряется в позвоночный канал и оказывает давление на дуральный мешок (рис. 58, б). При сохранении задней продольной связки локальный прорыв вещества диска происходит кнаружи от нее. В результате образуется задне-боковой узел, оказывающий локальное давление на соответствующий корешок, ганглий или нерв (рис. 58, в). Возможно возникновение симметричных задне-боковых узлов, прорывающихся по бокам от задней продольной связки и сдавливающих оба соответствующих корешка (рис. 58, г).

Вещество диска, проникшее за пределы фиброзного кольца, может пролиферировать и тогда узел постепенно увеличивается, в других случаях он длительно остается неизменным или постепенно сморщивается, прорастает соединительной тканью, уменьшается, иногда обызвествляется или даже оссифицируется.

В результате этих выпячиваний вещества диска в позвоночный канал или межпозвонковые отверстия возникают клинические симптомы, различные в зависимости от уровня, локализации и размеров узла, наличия и выраженности вторичных циркуляторных расстройств, изменений ликворообращения, вовлечения в процесс спинальных ганглиев и т. д. (А. Д. Динабург, 1960; А. С. Кадин, 1952; 3. Л. Лурье, 1957; А. М. Модель; И. С. Бабчин, 1935; 3. Кунц, 1951, и др.).

Рентгенологически в I стадии остеохондроза, соответственно вышеизложенным патоморфологическим данным, обнаруживается снижение диска. Вначале оно весьма незначительно и улавливается лишь при сопоставлении с соседними дисками по нарушению равномерного увеличения высоты каждого нижележащего диска сравнительно с вышележащим, что в норме происходит, начиная от третьего грудного позвонка, а в шейном отделе позвоночника - начиная от первого диска.

Одновременно часто обнаруживается нарушение физиологического изгиба данного отдела позвоночного столба. Соответственно наиболее частой локализации поражения в каудальных поясничных или нижних шейных дисках происходит уменьшение физиологического лордоза этих отделов, вплоть до полного выпрямления, или даже на уровне пораженного диска возникает небольшой кифоз. При поражении переходных

Различные варианты задних хрящевых узлов по Шморлю и Юнгхансу

Рис. 58. Различные варианты задних хрящевых узлов по Шморлю и Юнгхансу.

а - нормальный диск; б - центральный задний хрящевой узел; в - задне-боковой хрящевой узел; г - два задне-боковых узла.

грудно-поясничных дисков наблюдается так называемый симптом струны (Гюнтц, 1934), заключающийся в выпрямлении вышележащего участка позвоночного столба.

По данным Я. И. Гейнисмана (1953) и А. Е. Рубашевой (1960), при функциональных пробах, заключающихся в рентгенографии позвоночника в положении его максимального сгибания и полного разгибания, в этой стадии заболевания перестает изменяться высота диска. В норме при движениях позвоночника диск снижается на стороне большей кривизны, т. е. в области вогнутости, и высота его увеличивается на высоте дуги меньшей кривизны, т. е. в области выпуклости. Отсутствие этих изменений служит указанием на наличие остеохондроза, так как свидетельствует о выпадении функции желатинозного ядра, которое в норме смещается при движениях. Кроме того, в момент разгибания тело вышележащего позвонка при хондрозе диска иногда слегка смещается кзади, чего в норме не происходит (А. Е. Рубашева, 1960).

Исключительно редко на рентгенограммах живых людей в толще пораженного диска улавливаются участки просветления неправильной формы, являющиеся изображением ранее упомянутых полостей. Опубликовано всего несколько таких наблюдений (по Шморлю и Юнгхансу. 1957). У больного, описанного Юнгхансом (1957), изображение таких полостей в нижних шейных дисках появлялось при закидывании головы и исчезало при наклоне ее кпереди, т. е. полости обнаруживались при функциональной пробе. Этот симптом не имеет практического значения ввиду его исключительной редкости.

С большей частотой Юнгханс (1957) устанавливал эти полости на трупе посредством рентгенографии после введения в диск контрастного вещества, которое растекается по ходу разрывов. Принципиально такая методика (дискография) на живых людях возможна (Линдблом, 1941; Гамптон - Hampton и Робинзон - Robinson, 1936), но оправдана только в нейрохирургической клинике, хотя, несомненно, выявление полостей и разрывов позволяет рано диагностировать поражение диска, когда его высота в рентгеновском изображении еще остается нормальной или снижается весьма незначительно.

Пролабирование вещества диска и изолированные прорывы его в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия в начале патологического процесса рентгенологически обычно не выявляются и могут быть заподозрены лишь при сочетании соответствующих неврологических симптомов и снижения диска. На высококачественных боковых рентгенограммах позвоночника с четким дифференцированием изображения мягких тканей изредка удается уловить непосредственное изображение переднего и заднего отделов диска и обнаружить пролабирование его кзади. То же иногда выявляется на сагиттальных томограммах. У некоторых больных были обнаружены обызвествленные узлы. Миелография и перидурография, как правило, позволяют обнаружить эти изменения по дефекту наполнения, но не всегда дают абсолютно достоверные данные и допустимы лишь в предоперационном периоде, если имеются показания к хирургическому вмешательству. Лучшие результаты дает пневмомиелография (М. В. Цивкин, 1960).

Вследствие снижения рессорной функции пораженного диска с течением времени в смежных участках тел позвонков, подвергающихся постоянной травматизации, развиваются реактивные и компенсаторные явления. Чаще они возникают при отчетливом снижении диска, а иногда обнаруживаются рано, когда высота диска изменена незначительно, но функция его, по-видимому, уже отчетливо нарушена (см. рис. 66).

Эти реактивные и компенсаторные явления заключаются прежде всего в увеличении смежных поверхностей тел позвонков за счет костных краевых разрастаний, образующихся вследствие пролиферации и оссификации шарпеевских волокон фиброзного кольца. Наружные волокна фиброзного кольца как бы выдавливаются распадающимся диском, принимают направление, перпендикулярное продольной оси позвоночника, и постепенно преобразуются в костную ткань, за счет которой расширяется лимбус.

Таким образом, краниальная и каудальная поверхности тел смежных позвонков увеличиваются за счет костных краевых разрастаний, отходящих непосредственно от лимбуса, продолжающих его и располагающихся перпендикулярно продольной оси позвоночника (см. рис. 55, б). Эти костные разрастания, совершенно типичные для остеохондроза, хорошо прослеживаются на соответствующих препаратах (рис. 59 - слева; см. рис. 62) и на рентгенограммах как препаратов (см. рис. 59-слева внизу), так и позвоночника живых людей (см. рис. 63). Эти костные краевые разрастания, подобно образующимся при деформирующем артрозе, увеличивая размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как всевозможные насилия, падающие на соответствующий сегмент, распределяются при этих условиях по большей площади.

Мацерированные препараты (а) и рентгенограммы (б) двух грудных позвонков различных людей

Рис. 59. Мацерированные препараты (а) и рентгенограммы (б) двух грудных позвонков различных людей.

Слева - костные разрастания, типичные для остеохондроза, справа - для спондилоза.

Костные разрастания, развивающиеся при остеохондрозе, существенно отличаются от костных разрастаний, образующихся при спондилозе. В последнем случае они возникают за счет оссификации передней продольной связки и вследствие этого: 1) располагаются вдоль оси позвоночника (см. рис. 56, Б - б; рис. 59 - справа; см. рис. 64,6; рис. 79, 80), а не перпендикулярно ей; 2) не являются продолжением лимбуса, а окружают его, сливаясь с телом позвонка выше или ниже канта (см. рис. 75-78) у места прикрепления передней продольной связки; 3) образуются только по окружности переднего и боковых отделов лим-буса, в то время как костные краевые разрастания при остеохондрозе могут возникнуть в любом участке лимбуса, включая задний (см. рис. 60, 61).

Задние костные разрастания имеют особое клиническое значение, ибо свидетельствуют о выпячивании диска кзади, либо о наличии задних или задне-боковых узлов. Иногда они появляются раньше, чем в остальных участках лимбуса, и могут длительно оставаться изолированными (см. рис. 60, 61). Такие разрастания чаще всего развиваются при поражении нижних поясничных и нижних шейных дисков, так как именно для этих локализаций остеохондроза наиболее типичен прорыв диска кзади.

Задние костные краевые разрастания отчетливо выявляются на боковых рентгенограммах позвоночника (см. рис. 60, а; 61, а). Однако на снимках в этой проекции получается одинаковое изображение костных краевых разрастаний как распространяющихся вдоль всего заднего участка лимбуса, так и находящихся только в центре его или в каком-либо боковом отделе. Для уточнения топографии применяются косые снимки, на которых изображение межпозвонковых отверстий выводится за пределы изображения позвоночного канала. В частности, при рентгенографии пресакральных дисков применяется укладка по Ковачу (Коуасэ, 1950). На таких снимках хорошо выявляются костные разрастания, выступающие в межпозвонковое отверстие (Я. Н. Гейнисман, 1953; А. Е. Рубашева, 1960, и др.)

Еще более убедительные данные получаются при послойном исследовании позвоночника. Вначале производится сагиттальная томограмма позвоночника через медианную плоскость, т. е. через остистые отростки я центральные участки тел позвонков (см. рис. 60, б), а затем такие же томограммы, отступая на 5 мм вправо и влево от срединной плоскости (см. рис. 60, виг). Часто эти 3 томограммы дают отчетливое представление о топографии задних костных разрастаний (см. рис. 60), иногда приходится выделять еще два слоя, находящиеся на 5 мм кнаружи от каждого из ранее исследованных боковых слоев.

Костные разрастания, возникшие вдоль всего заднего участка лимбуса, хорошо видны на всей этой серии томограмм (см. рис. 60) и свидетельствует о значительном прорыве вещества диска в позвоночный канал и об относительно большой давности этого состояния. У таких больных костные разрастания обычно имеются на телах обоих смежных позвонков (см. рис. 60). При более ограниченном прорыве, формирующемся по типу отдельного узла, костные разрастания чаще возникают по краю тела одного позвонка, по-видимому, скорее вышележащего (см. рис. 61), располагаются на небольшом участке и поэтому выявляются лишь при томографии соответствующего слоя. Иногда они захватывают одну половину заднего участка лимбуса и проникают в соответствующее межпозвонковое отверстие.

Таким образом, у этих больных обнаруживаются: снижение высоты пораженного диска, уменьшение физиологического лордоза данного отдела позвоночника, вплоть до кифотического искривления, и костные разрастания у заднего отдела лимбуса одного или обоих смежных позвонков (см. рис. 60).

Такие больные жалуются на постоянные боли в области пораженного отдела позвоночника, иногда резко обостряющиеся по типу люмбаго, особенно после какого-либо неудачного форсированного поворота, напряжения, подъема тяжести. У некоторых больных при движениях позвоночника в пораженном его отделе ощущается отчетливый хруст« В дальнейшем, а иногда с самого начала клинических проявлений болезни появляются неврологические симптомы, формирующиеся в картину упорно рецидивирующего хронического радикулита. Иногда, преимущественно при поражении шейных дисков, развиваются другие более сложные неврологические синдромы, зависящие от присоединения раз-

личных циркуляторных расстройств, вовлечения в патологический процесс оболочек спинного мозга, симпатических узлов и других образований (Шпурлинг и Грантейм, 1948; А. Д. Динабург, 1960; Л. С. Кадин, 1952; 3. Л. Лурье, 1957; Я. Ю. Попелянский, 1960, и др.).

При таком течении остеохондроза рентгенологическая картина обычно закономерно сочетается с соответствующими неврологическими симптомами. Однако постоянного параллелизма между ними нет. В силу еще недостаточно изученных механизмов при одинаковой выраженности заднего прорыва межпозвонкового диска у одних больных наблюдаются резко выраженные неврологические нарушения, у других - значительна меньшие. Все же описанная рентгенологическая картина всегда свидетельствует о возможности появления тяжелых неврологических расстройств под влиянием какого-либо дополнительного отягощения. Поэтому с целью профилактики инвалидности из трудовой деятельности таких больных должна быть исключена значительная и даже умеренная становая нагрузка. При выраженных, упорно рецидивирующих неврологических расстройствах и значительном болевом синдроме трудоспособность таких больных оказывается ограниченной во всех профессиях, в которых труд требует продолжительного стояния, длительной ходьбы, а главное - подъема и переноса тяжестей. При резкой выраженности и длительности этих явлений больные утрачивают трудоспособность, так как они оказываются не в состоянии даже сидеть в течение нескольких часов подряд.

Два следующих наблюдения иллюстрируют представленные положения.

Больной М., 36 лет, по профессии плотник, жалуется на постоянные боли в шейном отделе позвоночника, временами значительно обостряющиеся и отдающие в обе верхние конечности. Боли начались без видимой причины около 3 лет назад. Движения шеи сопровождаются хрустом. Неврологически: синдром умеренно выраженного хронического двухстороннего шейного радикулита. Больной длительно лечился в неврологической клинике и поликлинически.

При рентгенографии (рис. 60, а) установлены: умеренное снижение диска C5_6f костные разрастания у задних отделов лимбусов смежных поверхностей тел С5 и С6 и выпрямление физиологического лордоза шейного отдела позвоночника с небольшим кифозом на уоовне пораженного диска. Для уточнения топографии костных краевых разрастаний выполнено послойное исследование шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Костные краевые разрастания выявились как на томограмме, произведенной через медианную плоскость (рис. 60, б), гак и на томограммах, выделяющих слои./ находящиеся на 5 мм вправо (рис. 60, в) и влево (рис. 60, г) от нее.

Клинико-рентгенологический диагноз: остеохондроз диска С5_б с пролабирова-нием вещества его кзади вдоль всего поперечника передней стенки позвоночного канала на данном уровне и с вторичным хроническим корешковым синдромом с частыми обострениями.

В результате исследования установлено, что трудоспособность больного ограничена и продолжать работу в профессии плотника он не может. После этого больной был признан инвалидом III группы и направлен в профтехшколу для приобретения специальности нормировщика.

Больная Г., 51 года, по профессии чертежник-конструктор, не работает в течение последних 10 лет. В возрасте 37 лет у нее впервые при подъеме довольно большой тяжести появились боли в пояснично-крестцовой области; они постепенно нарастали и периодически резко обострялись, приковывая больную к постели на несколько месяцев. Через 4 года больная была признана инвалидом II группы. С тех пор она не служит и никакой домашней работы выполнять не может.

Клинически: тяжелый, упорно обостряющийся хронический правосторонний пояснично-крестцовый радикулит. Больная многократно лечилась в неврологических клиниках и санаториях, но стойких результатов не было получено.

При рентгенографии (рис. 61) установлены: умеренное снижение диска L4__5 и костные краевые разрастания у заднего участка лимбуса каудальной поверхности На томограмме, выделяющей медианную плоскость, так же как и на томограмме, произведенной на 5 мм вправо от нее, выявлены значительные костные разрастания, но на томограммах, сделанных влево от медианной плоскости, костных разрастаний не установлено.

При анализе серии рентгенограмм, выполненных на протяжении 14 лет, установлено, что эти костные разрастания появились 5 лет назад и с тех пор существенно не изменились.

В течение первых 5 лет заболевания межпозвонковые суставы данного сегмента не были изменены, но в дальнейшем, по мере снижения диска, произошел подвывих правого межпозвонкового сустава Ц_5, возник его деформирующий артроз и образовался неартроз правого верхнего суставного отростка с нижней поверхностью соответствующего копня гтуги и попе речного отростка ь4, т. е. возникли соотношения, подобные представленным на рис. 100. С течением времени суставные поверхности неаргроза постепенно увеличиваются.

Клиппко - рентгенологический диагноз^ остеохондроз диска Ь4__Г) с пролабнрованисм правой половины его в позвоночный канал и в правое межпозвонковое отверстие по типу узла Шморля. Вторичный, хронический, упорно обостряющийся пояснично-крестцовый радикулит.

Костные разрастания, аналогичные образующимся у заднего участка лимбуса, часто наблюдаются по окружности боковых и переднего отделов канта. Такие небольшие костные краевые разрастания, располагающиеся перпендикулярно к оси позвоночного столба, возникают при всех локализациях остеохондроза. Однако они наиболее характерны для поражений грудного отдела позвоночника (рис. 62, 63), особенно средних грудных сегментов, где они длительно остаются неизменными.

В среднегрудном отделе, в силу физиологического кифоза, наибольшей нагрузке подвергаются передние участки межпозвонковых дисков. Поэтому при развитии остеохондроза именно эти участки дисков сдавливаются в первую очередь и наиболее значительно и именно в этих отделах появляются первые костные краевые разрастания. Как правило, одновременно поражается несколько соседних сегментов (см. рис. 62, 63), что приводит к отчетливому нарастанию кифоза. Таким образом, при остеохондрозе грудных дисков физиологическое искривление позвоночника увеличивается в отличие от шейного и поясничного отделов, физиологические изгибы котооых при остеохон-

Мацерированный препарат среднегрудного отдела позвоночника мужчины пожилого возраста

Рис. 62. Мацерированный препарат среднегрудного отдела позвоночника мужчины пожилого возраста. Умеренный остеохондроз нескольких сегментов с небольшими костными разрастаниями вокруг переднего и боковых участков смежных поверхностей тел соответствующих позвонков.

дрозе уменьшаются. Такой нерезко выраженный дегенеративно-дистрофический процесс лежит в основе старческого кифоза.

В силу этих локальных особенностей остеохондроз грудных сегментов, особенно средних, часто длительно протекает бессимптомно или вызывает умеренные боли в спине и повышенную утомляемость соответствующих мышц. При клиническом обследовании обнаруживается лишь усиление физиологического кифоза. Трудоспособность таких больных, как правило, сохранена, если остеохондроз не обнаруживает тенденции к значительному нарастанию.

Анализ рентгенологических наблюдений и мацерированных препаратов позвоночника показывает, что по мере развития остеохондроза в образование костных краевых разрастаний, под влиянием продолжающейся нагрузки, постепенно вовлекается и передняя продольная связка. Это происходит потому, что продукты распада диска, выступая за пределы его нормальных границ, проникают под переднюю продольную связку и отслаивают ее (см. рис. 55, б). Передняя продольная связка, являясь надкостницей, реагирует на постоянное раздражение костеобразовательным процессом. За счет этого возникают новые костные напластования выше лимбуса вышележащего позвонка и ниже лимбуса нижележащего. Сливаясь с ранее возникшими костными разрастаниями эти новые костные массы увеличивают их и придают им форму клина, основание которого сливается с телом позвонка (см. рис. 55, б; рис. 64, а; 65, а; 66, 67).

Такие костные краевые разрастания значительно больше образовавшихся за счет фиброзного кольца, они возникают только в области локализации передней продольной связки, т. е. на передней и боковых поверхностях тел позвонков, и не развиваются у заднего участка лимбуса. Как правило, они образуются в каком-либо одном участке данного сегмента позвоночника, в направлении которого происходит наиболее массивное отторжение распадающегося вещества диска. Этот участок соответствует области наибольшей нагрузки сегмента при данных статико-динамических условиях (см. рис. 67, 68).

Несмотря на участие передней продольной связки в образовании этих костных разрастаний, они все же значительно отличаются от спондилоза прежде всего тем, что продолжают сохранять поперечное направление по отношению к длиннику позвоночника, в то время как при спондилозе костные разрастания, даже весьма значительные, направляются вдоль позвоночного столба (см. рис. 64, 65).

Таким образом, костные краевые разрастания возникают при остеохондрозе диска в результате сложного реактивного и компенсаторного процесса. Они создаются в основном за счет оссификации волокон фиброзного кольца, смещающихся кнаружи, и поэтому располагаются перпендикулярно позвоночнику. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и передняя продольная связка. За счет этого источника оссификации увеличивается массивность костных разрастаний, создается их наружный отдел, но общий характер их не изменяется. Они остаются перпендикулярными позвоночнику и имеют форму клина, основание которого сливается с передней или боковой поверхностью тела позвонка, а вершина обращена кнаружи.

Костные разрастания при остеохондрозе представляют собой своеобразные «функциональные структуры» (Бенеке, 1897; Т. П. Виноградова, 1957), они возникают как проявление компенсаторных процессов, развивающихся в фиброзном кольце, теле позвонка и в передней продольной связке и направленных на укрепление пораженного сегмента позвоночника. Их морфологическая картина хорошо изучена патомор-

фологами (Рокитанский, 1844; Бенеке, 1897; Гильдебранд, 1933; Шморль, 1932; Т. П. Виноградова, 1957, и др.), хотя некоторые из них считали эти костные разрастания проявлением спондилоза, т. е. изменениями, которые в изолированном виде существенно отличаются от остеохондроза. Эти патоморфологические данные в значительной мере дополняются результатами рентгенологических наблюдений.

Ренпенограммы препаратов, представленных на рис

Рис. 65. Ренпенограммы препаратов, представленных на рис. 64. а, 6 - см. рис. 64.

Костные краевые разрастания, типичные для остеохондроза, иногда оказываются уже резко выраженными в тот период заболевания, когда диск снижен незначительно (рис. 66). При медленном торпидном течении остеохондроза между этими клиновидными костными разрастаниями иногда появляется участок обызвествления в периферических волокнах фиброзного кольца, наиболее значительно оттесненных; кнапужи.

Такое состояние обнаруживалось, например, при повторных исследованиях в течение 10 лет гр-ки К., 50 лет, уборщицы, жалующейся на постоянные умеренные боли1 в спине. Боли усиливаются после нагрузки и пребывания в сырой холодной обстановке. При неврологическом исследовании патологических симптомов не обнаружено. Рентгенологически (рис. 66): легкое снижение диска Г/гп_12, костные краевые разрастания, расширяющие передние отделы лимбусов смежных поверхностей тел этих позвонков, и обызвествление переднего участка фиброзного кольца, значительно смещенного кпереди. Костные разрастания у тела Г/щ имеют клиновидную форму, у тела ТЬ12 они только продолжают лимбус.

Клинико-рентгенологический диагноз: умеренный остеохондроз диска ТН11_12* не имеющий тенденции к прогрессированию. Больная может продолжать работу уборщицы с ограничением через ВКК поднимания и переноса тяжестей.

При остеохондрозе шейных дисков костные краевые разрастания изредка настолько значительно выступают кпереди, что смещают трахею и пищевод, вызывая соответствующие клинические симптомы.

При прогрессировании заболевания диск постепенно полностью разрушается и тела соседних позвонков сближаются (см. рис. 67). Тогда смежные поверхности костных разрастаний непосредственно примыкают одна к другой (см. рис. 67), между ними находятся элементы пролиферации и распада хрящевой ткани.

Вследствие патологической подвижности позвоночника в области разрушенного диска смежные поверхности тел соответствующих позвонков трутся одна о другую, в том числе их отделы, возникшие за счет костных краевых разрастаний. Поэтому костные разрастания при остеохондрозе обычно не сливаются в единое образование и не приводят к блоку тел позвонков, в отличие от костных разрастаний при спондилозе, которые в далеко зашедшей стадии в виде своеобразных мостиков полностью соединяют соответствующие участки тел смежных позвонков (см. рис. 64, 65).

Описанные костные краевые разрастания иногда сочетаются с костными разрастаниями у заднего участка лимбуса, что свидетельствует о пролабировании диска во всех направлениях. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Гр-н Г., 50 лет, по профессии продавец продуктового магазина, по роду своей работы часто поднимает и переносит большие тяжести. Лет 10 назад он впервые почувствовал боли в пояснице, которые затем постепенно усилились и стали постоянными. Боли периодически значительно обостряются и распространяются в обе нижние конечности, больше в правую. Несколько раз лечился в неврологических стационарах и санаториях с временным улучшением. Неврологически: хронический пояснично-крестцовый радикулит, склонный к обострениям.

Рентгенологически (рис. 67) установлено почти полное разрушение диска Ц_3. Тела этих позвонков резко сближены, особенно в переднем отделе, где их смежные поверхности соприкасаются и окружены массивными костными разрастаниями клиновидной формы. Умеренные костные разрастания обнаружены также у заднего участка лимбуса тела Ь2. Смежные замыкающие пластинки тел этих позвонков перестроенные, неровные, изрытые, непосредственно сливаются с уплощенными лимбусами и костными краевыми разрастаниями. Субхондральные участки тел этих позвонков склерозированы, особенно в передних отделах. Умеренный кифоз на уровне пораженного диска и легкое смещение кзади тела 12. Нижележащий диск также изменен, но менее значительно.

Клинико-рентгенологический диагноз: резко выраженный остеохондроз диска

Ь2_3 и умеренный - диска Ь3_4 с вторичным хроническим пояснично-крестцовым радикулитом.

Полученные данные свидетельствовали о том, что трудоспособность больного ограничена в его профессии. Он был признан инвалидом III группы и перешел на работу товароведа.

Процесс развития остеохондроза часто протекает неравномерно. Когда одна часть диска уже в значительной мере разрушена, другая может еще сохраняться (см. рис. 63, рис. 68). Такое асимметричное течение особенно характерно для поражений средних грудных дисков, а также для остеохондроза, осложняющего статический сколиоз,

когда участий дисков, расположенные на стороне вогнутости позвоночника, подвергаются значительной перегрузке и поэтому разрушаются гораздо быстрее участков, находящихся на выпуклой стороне. Иногда такое неравномерное течение наблюдается при остеохондрозе, возникшем после однократной значительной травмы, при которой была повреждена преимущественно одна часть диска (см. рис. 74). Часто не удается расшифровать причину асимметричного течения остеохондроза.

При разрушении преимущественно переднего отдела диска развивается кифоз (см. рис. 63), при поражении одного из боковых отделов- всегда образуется сколиоз, вогнутостью в сторону более поврежденной половины диска (рис. 68). Вследствие этого создаются условия для дальнейшего прогрессирования поражения того же участка диска, так как именно он оказывается в условиях постоянной перегрузки. Пораженный отдел диска резко снижается вплоть до соприкасания тел позвонков, в то время как другая его часть иногда изменяется незначительно (см. рис. 68). Это свидетельствует об умеренной дегенерации желатинозного ядра, но значительном разрушении фиброзного кольца и гиалиновых пластинок в зоне поражения. При таком асимметричном остеохондрозе костные разрастания возникают также лишь на стороне поражения. Они сохраняют все ранее описанные черты. Обычно в образовании этих разрастаний принимает участие передняя продольная связка, вследствие чего они приобретают типичную клиновидную форму и довольно значительную величину.

По мере нарастания остеохондроза гиалиновые пластинки постепенно разрушаются и замыкающие пластинки тел позвонков обнажается, вначале в наиболее нагружаемых участках, а в дальнейшем на всем протяжении. Вследствие этого распадающаяся ткань диска не только выдавливается за его пределы, но под влиянием нагрузки частично внедряется в смежные участки тел позвонков в виде так называемых узелков Поммера- Поэтому замыкающие пластинки тел позвонков становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями (см. рис. 55, в, рис. 69). Однако истинных узлов Шморля в телах позвонков при остеохондрозе не образуется из-за исчезновения тургора желатинозного ядра. Одновременно с описанными изменениями происходит уплощение костного краевого канта, который оказывается в одной плоскости с замыкающей пластинкой.

Эта перестройка тел позвонков хорошо видна на мацерированных препаратах (см. рис. 69). На рентгенограммах позвоночника живых людей отдельные хрящевые узелки, как правило, не обнаруживаются, но хорошо видно, что соответствующие участки замыкающих пластинок перестали быть гладкими, приобрели неправильную форму и неровную поверхность с множественными углублениями и слились с уплощенным лимбусом (см. рис. 67). Одновременно выявляется и в дальнейшем постепенно нарастает склероз соседних участков спонгиозной кости (см. рис. 55, б и в; 63, 67, 68). Эта перестройка структуры совершенно аналогична склерозу субхондральных отделов суставных концов сочленяющихся костей при деформирующем артрозе. Склероз возникает в качестве реакции на постоянную травматизацию тел позвонков и вместе с тем представляет собой компенсаторное явление, предотвращающее нарастание повреждения костной ткани.

При полной дегенерации всех элементов диска смежные поверхности тел позвонков соприкасаются. Между ними находятся лишь следы продуктов распада диска. При таком состоянии граница между замыкающей пластинкой и лимбусом полностью утрачивается; костный крае-

вой кант подвергается такой же перестройке, как и замыкающая пластинка, т. е. в нем возникают множественные поммеровские узелки, местами он расширен за счет костных краевых разрастаний, местами полностью разрушен выдавливающимися продуктами распада диска (рис. 69, в).

Мацерированные препараты трех шейных позвонков различных людей

Рис. 69. Мацерированные препараты трех шейных позвонков различных людей. о - нормальный позвонок; 6 - значительный остеохондроз диска; в - резко выраженный остеохондроз.

Мацерированные препараты нижних шейных позвонков трех различных людей

Рис. 70. Мацерированные препараты нижних шейных позвонков трех различных людей. а - нормальные позвонки; 6 - значительный остеохондроз дисков С5_6 и С§_?, в - резкий остеохондроз тех же дисков.

В процессе перестройки тел позвонков значительно изменяется весь рельеф их смежных поверхностей. Это особенно бросается в глаза при остеохондрозе шейных сегментов. По мере снижения пораженного диска тело вышележащего позвонка как бы опускается на тело нижележащего и оказывает непосредственное давление на полулунные отростки Люшка. Последние начинают отклоняться кнаружи (рис. 69, 70, 71). Часто возникает неартроз деформированных полулунных отростков с костными разрастаниями на боковой поверхности тела вышележащего позвонка и даже с нижней поверхностью реберной части поперечного отростка (см. рис. 71, в). При этом резко деформируются межпозвонковые отверстия и даже канал позвоночной артерии, что может найти свое отражение в своеобразии клинической картины заболевания. Постепенно полулунные отростки все более резко отклоняются кнаружи, уплощаются и, наконец, разрушаются (см. рис. 69, 70).

Следующее наблюдение типично для клинико-рентгенологической картины описанных изменений.

Гр-ка М., 51 года, по профессии маляр с 20-летиим стажем, в течение последних 5 лет выполняет легкую подсобную работу, так как признана инвалидом III группы вследствие хронического шейного радикулита и постоянных болей в области шеи, особенно при движениях. Рентгенологически (рис. 71) установлено значительное єни-

жение ДИСКОВ С4_5 и С5_6, умеренное С6_7. Смежные поверхности тел этих позвонков окружены небольшими костными разрастаниями более значительными вдоль задних участков лимбусов (см. рис. 71, а). Полулунные отростки тел этих позвонков отклонены кнаружи (см. рис. 71, б и в) и образуют неартрозы с костными разрастаниями на боковых поверхностях тел вышележащих позвонков, а полулунные островки С6, кроме того, - с нижней поверхностью реберных участков поперечных отростков С5. Изменения полулунных отростков особенно рельефно выступают на фронтальной томограмме при сравнении с нормальными полулунными отростками С4 (рис. 71, в). Шейный лордоз выпрямлен. Тела позвонков на уровне пораженных дисков несколько смещены в сагиттальной плоскости одно по отношению к другому, из-за чего передняя стенка позвоночного канала деформировалась (см рис. 71, а).

Клинико-рентгенологический диагноз: остеохондроз трех нижних шейных дисков с пролабированием их кзади, деформацией межпозвонковых отверстий и позвоночного канала и с вторичным хроническим радикулитом.

При выраженном остеохондрозе, помимо полулунных отростков, часто в значительной мере деформируется и перестраивается все тело позвонка. Оно постепенно снижается, сплющивается, принимает неправильную клиновидную форму. Наряду со склерозом, в субхондральных участках иногда появляются небольшие кистовидные образования. Все эти явления обычно особенно резко выражены при поражении нижних шейных сегментов (рис. 72), но наблюдаются и в других отделах позвоночного столба.

По мере развития остеохондроза и снижения пораженного диска нарушаются соотношения в межпозвонковых суставах данного сегмента. Постепенно развивается подвывих в этих суставах за счет соскальзывания суставных поверхностей вдоль продольной оси позвоночного столба. Из-за изменения статико-динамических условий часто развивается де-формйрующий артроз (см. рис. 55, б).

Кроме того, в поясничном отделе позвоночника верхний суставной отросток нижележащего позвонка из-за сближения смежных позвонков начинает упираться в нижнюю поверхность корня дуги и основания поперечного отростка вышележащего позвонка. В этом месте разрабатывается неартроз, суставные поверхности которого постепенно увеличиваются. В процессе развития деформирующего артроза и неартроза происходит перестройка межпозвонковых суставов. Она соответствует особенностям деформации позвоночного столба на уровне остеохондроза и, следовательно, новым условиям нагрузки. Во время этой перестройки иногда изменяется расположение суставных отростков и ось межпозвонкового сустава отклоняется кпереди.

В результате разрушения замыкающих пластинок тел позвонков и образования поммеровских узелков кровеносные сосуды из тел позвонков иногда врастают в хрящевую ткань, проникшую в костную ткань, а затем по ней непосредственно в разрушающийся диск. Вследствие этого происходит соединительнотканное преобразование диска и остеохондроз заканчивается фиброзным блоком смежных позвонков. Этот благоприятный исход остеохондроза можно рассматривать как само* произвольное излечение.

При таком течении заболевания локальные боли постепенно проходят, а при отсутствии резкого пролабирования вещества диска кзади могут самопроизвольно ликвидироваться и неврологические расстройства.

Рентгенологически при исходе остеохондроза в фиброзный блок обнаруживаются: более или менее значительное снижение диска, умеренные костные краевые разрастания и типичное нарушение физиологического изгиба позвоночника, но склероз субхондральных участков постепенно исчезает и замыкающие пластинки тел позвонков, перестраиваясь, утрачивают свои четкие очертания (см. рис. 73). При функцио-

нальных пробах выясняется, что соответствующие позвонки превратились в единое функциональное целое, их взаимных перемещений не происходит (см. рис. 73). В дальнейшем костные краевые разрастания на этих позвонках иногда сливаются, а фиброзно преобразованный диск спонгиозируется.

Такую динамику остеохондроза мы наблюдали у нескольких больных, в том числе у гр-ки Л., 53 лет, медицинской сестры, которая 10 лет назад во время автомобильной аварии получила ушиб позвоночника с закрытым компрессивным переломом тела Th\2. После этого в течение 4 лет она испытывала постоянные боли в шейном отделе позвоночника, особенно при движениях, и страдала рецидивирующим шейным радикулитом. Постепенно все эти явления прошли. При клиническом обследовании через 10 лет после травмы уклонений от нормы не обнаружено. Рентгенологически (рис. 73) установлено значительное снижение диска С5_б при весьма умеренных костных краевых разрастаниях, и перестройка замыкающих пластинок тел позвонков без их склерозирования. При рентгенографии шейного отдела позвоночника с наклоном головы вперед и назад (см. рис. 73) установлено, что эти позвонки функционируют как единое целое, без каких-либо изменений их соотношений или высоты диска.

Клинико-рентгенологический диагноз: фиброз диска С5_б после остеохондроза его. Обследованная трудоспособна в своей профессии медицинской сестры.

Такой исход заболевания чаще наблюдается в средних грудных сегментах, особенно при преждевременном старческом кифозе, когда в результате остеохондроза образуется костный блок передних отделов нескольких позвонков.

Однако этот благоприятный исход остеохондроза наблюдается редко. Чаще, в результате значительного разрушения межпозвонкового диска и выпадения всех его функций, в том числе и функции соединения смежных позвонков, возникает их патологическая подвижность, которой способствует вышеупомянутая перестройка межпозвонковых суставов.

Вопросу о патологических смещениях тел позвонков, особенно поясничных, посвящена большая литература (Шморль и Юнгханс, 1957; Гильдебранд, 1933; Брохер - Brocher, 1958; Д. Г. Рохлин, 1940; И. Л. Та-гер, 1941; В. С. Майкова-Строганова, 1952; Смис, 1934; Гюнтц, 1934; С. И. Здрилюк, 1938; Мюллер, 1934; Мешан и Фаррер-Мешан-Meschan a. Farrer-Meschan, 1958, и др.).

В основе всех смещений тел позвонков лежит остеохондроз. Даже спондилолиз, т. е. локальная аномализ развития, заключающаяся в сохранении синхрондроза в межсуставных участках дуги позвонка, может перейти в спондилолистез, т. е. в смещение позвонка, только при наличии остеохондроза. Последний развивается в области межсуставных синхондрозов и в нижележащем диске. Вследствие этого возникает патологическая подвижность между различными участками дуги позвонка и между телами смежных позвонков. Это приводит к смещению тела данного позвонка, вместе с корнями его дуги и верхними суставными отростками кпереди по отношению к телу нижележащего позвонка. В то же время нижние суставные отростки и задний отдел дуги сохраняют свое нормальное положение, будучи связанными нижними межпозвонковыми суставами с нижележащим позвонком. Спондилолистез относится к числу подробно изученных заболеваний. Его клинические и рентгенологические симптомы хорошо известны. Подробный анализ данного заболевания не входит в задачи настоящей работы. Укажем лишь, что спондилолистез ограничивает трудоспособность во всех профессиях, труд в которых связан со становой нагрузкой.

При отсутствии спондилолиза остеохондроз диска также приводит к патологическим смещениям вышележащего позвонка кзади или кпереди. Если не развилось значительного деформирующего артроза соответствующих межпозвонковых суставов, по мере снижения диска, нижние суставные отростки вышележащего позвонка постепенно соскальзывают в каудальном направлении и несколько кзади вдоль сочленяющихся с ними верхних суставных отростков нижележащего позвонка. Этим создаются условия для незначительного смещения всего этого позвонка кзади по отношению к нижележащему позвонку (И. Л. Тагер, 1941, 1949). Такое направление смещения позвонка наиболее характерно для остеохондроза (см. рис. 67, 71, а).

Смещение кпереди происходит, если остеохондроз сопровождается резким деформирующим артрозом соответствующих межпозвонковых суставов с отклонением их осей кпереди (см. рис. 101, в). Это явление известно в литературе под названием псевдоспондилолистеза. По данным И. Л. Тагера (1949), псевдоспондилолистез развивается преимущественно у тучных женщин с выраженным компенсаторным гиперлордозом, при котором направление основной нагрузки поясничного отдела позвоночника содействует смещению кпереди позвонка, находящегося над пораженным диском. Все же псевдоспондилолистез может возникнуть при нормальном и даже пониженном весе больного.

По данным некоторых авторов, изменения угла наклона осей межпозвонковых суставов по отношению к корням дуги позвонка иногда являются конституциональной особенностью, создающей предпосылки к смещению позвонка при наличии остеохондроза диска (Хиари-СЫап, 1892; Смис, 1934; С. И. Здрилюк, 1938; И. Л. Тагер, 1949; Саймрл - втгП, 1958, и др.).

Степень смещения позвонка при остеохондрозе, как правило, весьма умеренна (см. рис. 67). Все же при этом увеличивается деформация межпозвонковых отверстий и, таким образом, нарастают условия для возникновения вторичного хронического радикулита.

Наиболее значительные патологические смещения позвонков наблюдаются при остеохондрозе двух или нескольких соседних дисков, особенно если костные краевые разрастания незначительны (см. рис. 71, а) или вовсе не развились (см. рис. 74). Тогда происходят взаимные перемещения тел нескольких позвонков в сагиттальной плоскости, во фронтальной плоскости, а иногда, кроме того, и ротационные.

В результате смещений в сагиттальной плоскости между задними поверхностями тел позвонков возникают уступы, напоминающие ступени, из-за чего деформируется передняя стенка позвоночного канала (см. рис. 71, а, 101, в). При смещениях во фронтальной плоскости происходят боковые сдвиги тел позвонков (см. рис. 68, а). Смещения по оси приводят к повороту одного или двух позвонков по отношению к выше- и нижележащим позвонкам. На задних рентгенограммах пораженного отдела позвоночника таких больных обнаруживается обычное для данной проекции изображение одних позвонков, в то время как изображение других соответствует рентгенографии в косой проекции (см. рис. 74). Клинически при этом обнаруживается выпрямление физиологического лордоза, что в поясничном отделе обычно сочетается с ротационным сколиозом. При таком обширном поражении нескольких дисков развивается остеопороз соответствующих позвонков.

В качестве иллюстрации приводим рентгенограмму (рис. 74) поясничного отдела позвоночника учительницы музыки С., 73 лет. Она страдает остеохондрозом всех поясничных дисков. Патологический процесс начался в 18-летнем возрасте после ушиба доской при падении с качелей и, медленно прогрессируя, достиг значительной выраженности. Постепенно развился сколиоз выпусклостью влево. Имеется выраженный болевой синдром и неврологическая картина вторичного хронического пояснично-крестцового радикулита. Больная постоянно пользуется корсетом, но даже в нем не может сидеть более 3-4 часов, ее трудоспособность ограничена.

При рентгенологическом исследовании (см. рис. 74) обнаружено полное разрушение правых половин всех поясничных дисков и значительная дегенерация левых их половин. Имеется сколиоз выпуклостью влево. Костные краевые разрастания не возникли* Произошла ротация и вправо по отношению к смежным позвонкам. Одновременно возникли смещения тел позвонков в сагиттальной плоскости. В результате патологической подвижности произошла значительная деформация позвоночного канала и особенно межпозвонковых отверстий с сужением последних. Развился остеопороз всех поясничных позвонков.

Все описанные смещения позвонков резко усиливают деформацию и сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Значительно выраженный остеохондроз вызывает упорные постоянные боли в соответствующем отделе позвоночника, усиливающиеся после нагрузки, и часто сопровождается хроническим, повторно обостряющимся радикулитом. Последний нередко сочетается с более сложными неврологическими явлениями, особенно при поражении шейных дисков.

В основе неврологических расстройств обычно лежит не столько непосредственное давление на соответствующие спинномозговые нервы, корешки или спинной мозг, сколько различные циркуляторные расстройства, приводящие к отеку корешков, их оболочек или других образований. Непосредственное сдавление тех или иных участков нервной системы возникает значительно реже, при резкой деформации межпозвонковых отверстий или позвоночного канала, а также при вышеуказанном пролабировании вещества диска.

Непосредственное сдавление спинномозговых нервов в результате деформации межпозвонковых отверстий при остеохондрозе поясничных дисков наблюдали А. И. Борисевич и Д. И. Фортушнов (1955) при анатомических исследованиях. Эти авторы установили, что степень деформации должна быть очень велика, так как в норме диаметр нижних межпозвонковых отверстий в поясничном отделе в 2-3 раза превышает площадь поперечного сечения соответствующих спинномозговых нервов. Исключение составляют лишь межпозвонковые отверстия между Ьъ и 51, которые у некоторых людей оказываются перекрытыми непостоянной связкой. При этой индивидуальной особенности спинномозговой нерв почти целиком заполняет соответствующее ему отверстие и поэтому может быть легко сдавлен.

Все вышеизложенные данные показывают, что остеохондроз межпозвонкового диска является тяжелым патологическим процессом, который развивается очень медленно, но может привести к полному разрушению диска и значительным вторичным изменениям всех остальных элементов данного сегмента позвоночного столба. Этот патологический процесс, как правило, сопровождается выраженным болевым синдромом, а нередко и длительными стойкими неврологическими нарушениями.

Профилактика нарастания остеохондроза обеспечивается правильной организацией трудовой деятельности больных с исключением значительной и даже умеренной становой нагрузки. Трудоспособность больных, страдающих выраженным остеохондрозом, ограничена во всех профессиях, в которых труд требует становой нагрузки. При резком болевом синдроме, а также при значительных постоянных неврологических нарушениях больные утрачивают трудоспособность. Это относится преимущественно к остеохондрозу поясничных, шейных, а реже и нижних грудных сегментов; поражение средних грудных дисков нередко протекает более доброкачественно и не нарушает трудоспособности.

Помимо обычной локализации остеохондроза в области межпозвонковых дисков, следует учитывать 1 акже возможность аналогичного поражения синхондроза расширенного поперечного отростка нижнего поясничного позвонка с боковой массой крестца, т. е. возможность остеохондроза, развивающегося при наличии переходного пояснично-крестцового позвонка в виде сакрализации или люмбализации.

Наблюдаются 4 варианта сакрализации, т. е. уподобления V поясничного позвонка крестцовым: 1) двухсторонняя полная или костная сакрализация, характеризующаяся расширением обоих поперечных отростков Ь5 и полным слиянием их с боковыми массами крестца в единое костное образование; 2) односторонняя полная или костная сакрализация, при которой один поперечный отросток Ьъ сохраняет обычное строение, а другой - расширяется и сливается в единое костное образование с соответствующим боковым отделом крестца; 3) двухсторонняя неполная сакрализация, при которой оба поперечных отростка расширены и соединены с боковыми массами крестца посредством синхондрозов; 4) односторонняя неполная сакрализация, характеризующаяся теми же морфологическими особенностями, что и односторонняя костная сакрализация, но с соединением расширенного поперечного отростка с боковым отделом крестца посредством синхондроза. Аналогичные варианты наблюдаются и при люмбализации, но в основе их лежит не слияние одного позвонка с крестцом, а отделение его от крестца.

Двухсторонняя сакрализация, или люмбализации, как полная, так и неполная, не выявляется клинически, обнаруживается только при рентгенологическом исследовании и является бессимптомной индивидуальной особенностью. Односторонняя полная сакрализация (или люмба-лизация) нередко также представляет собой вариант нормы, не имеющий клинического значения, но иногда сопровождается асимметрией тела ^5 (или 81) и тогда становится причиной сколиоза. Односторонняя неполная сакрализация или люмбализации является единственным вариантом из всех форм переходного пояснично-крестцового позвонка, который может быть причиной выраженного болевого синдрома. Последний возникает, если в области синхондроза развивается остеохондроз.

Дегенерация хрящевой ткани, соединяющей поперечный отросток Ь5 или 81 с боковой массой крестца, сопровождается снижением синхондроза, костными разрастаниями вокруг соответствующих поверхностей и патологической подвижностью. Эти изменения, отчетливо выявляющиеся рентгенологически, вызывают постоянные упорные боли, нарастающие после нагрузки и под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов. Этот клинико-рентгенологический синдром получил название болезненной сакрализации (Д. Г. Рохлин, 1940). При односторонней неполной сакрализации этот патологический процесс развивается довольно часто вследствие асимметрии пояснично-крестцовой области, приводящей к постоянной перегрузке синхондроза.

Болезненная сакрализация при выраженном, упорном болевом синдроме и при отсутствии положительного результата длительной физиотерапии ограничивает трудоспособность больных в профессиях тяжелого физического труда, сопровождающегося значительной становой нагрузкой.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.