Плечевой и субакромиальный суставы

У большинства больных, страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением плечевого сустава, в этот патологический процесс вовлекается и так называемый субакромиальный сустав.

Этот добавочный сустав плечевого сустава в настоящее время хорошо изучен анатомически (Пфуль - Pfuhl, 1933) и рентгенологически (Д. Г. Рохлин, 1940). Роль суставной впадины в нем играет нижняя поверхность верхушки акромиального отростка и клювовидно-акромиальная связка, а роль суставной головки - наружная поверхность капсулы плечевого сустава и большой бугорок плечевой кости. Субакромиальная слизистая сумка является полостью этого добавочного сустава, а расположенные между нею и капсулой плечевого сустава сухожилия и связки принимают на себя функцию своеобразного мениска. В подавляющем большинстве суставов суставная впадина располагается перпендикулярно направлению основной нагрузки и поэтому принимает на себя все усилия, падающие на сустав. В отличие от этого суставная впадина плечевого сустава обычно почти параллельна плоскости основной нагрузки, которая при этом падает главным образом на субакромиальный сустав, образующий свод плечевого сустава. Впадина плечевого сустава становится перпендикулярной направлению основной нагрузки только при отведении конечности. Поэтому дегенеративно-дистрофическое поражение нередко развивается прежде всего и преимущественно в субакромиальном суставе.

Наиболее частой формой дегенеративно-дистрофического поражения плечевого и субакромиального суставов является деформирующий артроз, тщательно изученный и описанный Д. Н. Рохлиным и В. С. Майковой-Строгановой (1939). Эта форма поражения наблюдается более чем у 2/з всех соответствующих больных.

Эти больные предъявляют типичные жалобы на тупые ноющие и грызущие боли в области сустава, усиливающиеся при переходе от длительного покоя к движениям, после работы и при падении атмосферного давления, Боли особенно нарастают при длительном влиянии неблагоприятных метеорологических факторов.

При объективном обследовании в I стадии заболевания устанавливается весьма незначительное ограничение отведения конечности.

Рентгенологически определяется обызвествление хрящевой губы суставной впадины, вследствие чего на задних снимках появляется симптом кольца, описанный В. С. Майковой-Строгановой (1957), т. е. изображение суставной впадины выступает очень резко в виде интенсивного овала. Суставная головка сохраняет нормальную форму, реже вокруг ее дистального участка появляются незначительные костные разрастания. Иногда развивается легкий склероз субхондрального участка суставной впадины. В то же время рентгеновская суставная щель почти не снижается, что свидетельствует о малой степени дегенерации суставных хрящей.

Во II стадии деформирующего артроза плечевого сустава происходит отчетливое ограничение движений, особенно отведения. Нередко движения сопровождаются хрустом, часто имеется небольшая атрофия мышц данной половины плечевого пояса. Рентгенологически у всех больных, помимо симптома кольца, обнаруживаются отчетливые костные разрастания вокруг дистального отдела головки плечевой кости (см. рис. 40), а нередко и умеренный склероз субхондральных отделов суставной впадины и суставной головки (см. рис. 40, б). Рентгеновская суставная щель незначительно снижена, гораздо меньше, чем при деформирующем артрозе II стадии всех других суставов.

По мере развития деформирующего артроза плечевого сустава иногда происходит своеобразная перестройка формы проксимального участка плечевой кости и во II стадии заболевания внутренний отдел ее головки оказывается уплощенным, а наружный, вследствие выпадения его функции, на большем или меньшем протяжении утрачивает особенности суставной поверхности (см. рис. 40, б).

У большинства больных весь проксимальный отдел плечевой кости приобретает варусную форму за счет выстояния большого бугорка, который уже при опущенной руке оказывается расположенным под акромиальным отростком (см. рис. 40, а). При этом соответствующие поверхности акромиального отростка и большого бугорка плечевой кости сближаются, так как мягкие ткани субакромиального сустава подвергаются дегенерации вследствие вовлечения его в патологический процесс. У некоторых больных образуется довольно крупный костный выступ в месте перехода внутреннего отдела головки, сохранившего особенности суставной поверхности, в наружный участок, утративший эти качества (см. рис. 40,6). Этот выступ располагается непосредственно под нижней поверхностью акромиального отростка и становится головкой субакромиального сустава, в то время как большой бугорок оказывается вне данного сустава (см. рис, 40, б). Вследствие этого отведение плеча ограничивается особенно резко. Вокруг соответствующего участка акромиального отростка появляются костные разрастания, а его спонгиозное вещество склерозируется.

Описанная деформация усиливает нарушения функции сустава, что в свою очередь вызывает дальнейшую перестройку головки.

Больной К., инженер-конструктор, в юности в течение двух лет страдал артритом левого плечевого сустава неясной этиологии. Заболевание было излечено, но остались ограничение движений в этом суставе и умеренные боли, особенно после нагрузки и при перемене погоды. Больной направлен во ВТЭК впервые в возрасте 47 лет. При клиническом обследовании установлена умеренная атрофия мышц левой половины плечевого пояса и значительное ограничение движений в левом плечевом суставе. Рентгенологически обнаружен деформирующий артроз плечевого сустава II стадии с варусной деформацией головки плечевой кости и частичной дегенерацией мягких тканей субакромиального сустава (рис. 40, а). Обследованный был признан трудоспособным в своей профессии. В течение дальнейшего 6-летнего наблюдения клинически и рентгенологически состояние сустава оставалось неизменным.

Больная К-, 47 лет, по профессии штукатур с 22-летним стажем, в течение 7 лет испытывает постоянные боли в левом плечевом суставе, усиливающиеся при переходе от покоя к движениям, после работы и при перемене погоды. Постепенно к болям присоединилось ограничение движений. Все эти явления стали препятствовать работе. Физиотерапевтические мероприятия оказались безуспешными.

При клиническом обследовании установлена умеренная атрофия мышц левой половины плечевого пояса и значительное ограничение движений, особеннно отведения конечности. Рентгенологически обнаружен деформирующий артроз II стадии плечевого и субакромиального суставов, сопровождающийся своеобразной деформацией головки плечевой кости (рис. 40, б). На основании всего комплекса полученных данных было установлено, что трудоспособность больной ограничена вследствие профессионального заболевания, и она перешла на работу вахтера в теплом сухом помещении.

При деформирующем артрозе, развивающемся преимущественно в области субакромиального сустава, в I стадии заболевания обнаруживается склероз нижнего участка верхушки акромиального отростка и верхнего участка большого бугорка плечевой кости. Во II стадии эти отделы скелета окружаются костными краевыми разрастаниями и отчетливо сближаются вследствие дегенерации соответствующих мягких тканей. Последнее выявляется особенно отчетливо на рентгенограммах, произведенных при отведении плеча, когда большой бугорок плечевой кости располагается под акромиальным отростком.

При деформирующем артрозе III стадии функция плечевого и субакромиального суставов резко нарушается и развивается выраженная атрофия мягких тканей соответствующей половины плечевого пояса.

Рентгенологически в этой стадии заболевания обнаруживается полное разрушение суставных хрящей основного сустава и мягких тканей дополнительного. Вследствие этого субакромиальный сустав непосредственно соединяется с плечевым суставом в анатомически единое образование (Д. Г. Рохлин, 1940). При этом головка плечевой кости соприкасается с нижней поверхностью акромиального отростка и с наружным углом лопатки; все эти кости трутся одна о другую, склерозируются и резко деформируются обширными костными краевыми разрастаниями. Последние иногда соединяют в единый костный массив головку плечевой кости и оба ее бугорка.

В процессе этой резкой перестройки сустава нарушаются соотношения сочленяющихся костей. Поэтому одни их участки перестают участвовать в образовании сустава, а на других - отрабатываются новые суставные поверхности. Особенно типичен подвывих в плечевом суставе кверху, возникающий в результате дегенерации мягких тканей субакромиального сустава. При этом нижний участок наружного угла лопатки перестает сочленяться с плечевой костью, а на нижней поверхности акромиального отростка возникает новая большая суставная фасетка.

Значительные нарушения функции плечевого сустава, возникающие при деформирующем артрозе, в известной мере компенсируются за счет движений, совершаемых вместе с лопаткой. Кроме того, длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что деформирующий артроз плечевого сустава прогрессирует очень медленно, а после исключения его перегрузки дальнейшее нарастание патологического процесса, как правило, прекращается. Поэтому деформирующий артроз плечевого сустава достигает III стадии лишь изредка, а у большинства больных не превышает I стадии и, следовательно, редко является причиной инвалидности.

Деформирующий артроз одного плечевого и субакромиального сустава II и даже ш стадии ограничивает трудоспособность преимущественно в профессиях, труд в которых требует постоянного отведения и поднимания рук и особенно подъема тяжестей и удержания их на высоте. Нарушения функции опорно-двигательной системы значительно увели-. чиваются при одновременном поражении обоих плечевых суставов. Такие больные могут утратить трудоспособность. Однако это сочетание наблюдается очень редко.

При деформирующем артрозе плечевого и субакромиального суставов иногда одновременно обнаруживается деформирующий артроз и ключичноакромиального сустава, чаще он поражается изолированно.

Дегенеративно-дистрофическое поражение этого сустава, в силу незначительности его функции, не нарушает трудоспособности.

Дегенеративно-дистрофическое поражение плечевого и субакроми^ ального суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей наблюдается значительно реже деформирующего артроза - менее чем у трети всех больных, страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением этих суставов.

Длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что клиническая картина и течение этой формы поражения плечевого сустава тесно связаны с локализацией кистовидных образований.

У части больных отдельные изолированные кистовидные образования возникают в центре головки плечевой кости или ближе к ее передней поверхности. Обычно в этой области обнаруживаются одно-два кистовидных образования. Чаще они возникают в результате однократной грубой травмы, имеют небольшую величину, правильную округлую форму, покрыты четкой замыкающей пластинкой (рис. 41, а) и длительно протекают бессимптомно, либо вызывают умеренные постоянные ноющие боли в суставе, несколько усиливающиеся после нагрузки. Функция конечности при этом, как правило, не нарушается. Заболевание не склонно прогрессировать, не переходит во II стадию и поэтому, как правило, не ограничивает трудоспособности.

Более яркое клиническое выражение имеют кистовидные образования в большом бугорке, особенно расположенные поверхностно. Постепенно увеличиваясь, они затем прорываются в область субакромиального сочленения, вызывая острый клинический синдром периартрита с резкими болями, исключающими возможность отведения плеча. Такую же тяжелую клиническую картину вызывает кистовидная перестройка наружного отдела головки плечевой кости. При некрозе и патологических переломах стенок кистовидных образований, находящихся в этой области, разрушается наружный участок анатомической шейки, т. е. место прикрепления капсулы (рис. 41,6). Вследствие этого возникает хронический асептический артрит, сочетающийся с периатритом, вызывающий значительные постоянные боли и резкие нарушения функции конечности. В период острых явлений замыкающая пластинка кистовидных образований нередко рассасывается и в рентгеновском изображении они оказываются не четко отграниченными от окружающей костной ткани, находящейся в состоянии остеопороза (см. рис. 41, б). В дальнейшем присоединяются костные краевые разрастания, преимущественно в дистальном отделе сустава. Особенно значительные нарушения функции опорнодвигательной системы возникают при описанном поражении обоих плечевых суставов, что, однако, наблюдается очень редко.

Клиническая картина заболевания в его II стадии нередко весьма напоминает синдром острого калькулезного бурсита. В последнем случае также имеется асептический воспалительный процесс в одной из слизистых сумок плечевого сустава, но он не сочетается с патологическими изменениями костной ткани и более успешно поддается лечению, в частности, постепенно затихает под влиянием инъекций 2%-ного раствора новокаина. В отличие от этого при дегенеративно-дистрофическом поражении сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей во II стадии часто наблюдаются необратимые нарушения функции конечности и стойкий болевой синдром.

Дифференциальный диагноз полностью обеспечивается рентгенологическим исследованием, которое при калькулезном бурсите обнаруживает нормальную форму и структуру костей и в то же время большее или меньшее обызвествление в области воспаленной слизистой сумки (рис. 41, в). В острой стадии заболевания обызвествление имеет вид очень нежного, едва уловимого облачка, которое по мере затихания воспалительного процесса постепенно превращается в равномерное, более или менее массивное обызвествление. В дальнейшем к этому воспали тельному процессу часто присоединяется деформирующий артроз субакромиального сустава.

При дегенеративно-дистрофическом поражении с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей одного плечевого и субакромиального сустава трудоспособность больных оказывается ограниченной, при двустороннем поражении они утрачивают трудоспособность.

Такое состояние мы наблюдали, например, у больной Ч., 47 лет. Она не имеет профессии, всю жизнь выполняла тяжелую подсобную физическую работу, а последние 8 лет не работает из-за постоянных болей в плечевых суставах. Интенсивные боли сначала в правом, а затем и в левом плечевом суставе появились 10 лет назад без видимой причины. Боли резко затрудняли работу и даже самообслуживание. После длительной безуспешной физиотерапии и повторных новокаиновых блокад больная была направлена во ВТЭК и признана инвалидом III группы. В связи с этим она была переведена на работу уборщицы без мытья полов. Однако боли продолжали нарастать, особенно в правом плечевом суставе. Больная через 2 года оказалась вынужденной прекратить работу и была признана инвалидом II группы.

При обследовании установлены; атрофия мышц плечевого пояса и значительное ограничение из-за болей движений в обоих плечевых суставах, особенно отведения. Пальпация плечевых суставов вызывает острые боли. Все эти явления более резко выражены справа. Рентгенологически (см. рис. 41, б) установлено дегенеративно-дистрофическое поражение правого плечевого сустава с кистовидной перестройкой наружного отдела плечевой кости и прорывом кист в сустав. Вследствие разрушения замыкающей пластинкр кистовидных образований они не четко отграничены от окружающей костной ткани, находящейся в состоянии остеопороза. В результате повторных прорывов кистевидных образований в сустав вокруг дистальных участков суставных поверхностей развились значительные костные разрастания. Слева обнаружена кистовидная перестройка структуры большого бугорка плечевой кости без прорыва в сустав, т. е. I стадия того же заболевания.

Третья форма дегенеративно-дистрофического поражения суставов - асептический остеонекроз - не характерна для плечевого сустава.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.