Узлы Шморля

Термином «узел Шморля» («грыжа Шморля», по некоторым авто* рам) в широком смысле слова обозначается локальный прорыв вещества диска за пределы его нормальных границ с внедрением в смежные анатомические образования (см. рис. 56, В - б, Г).

Такой локальный прорыв вещества диска впервые был описан еще Люшка (1862), исчерпывающее патоморфологическое изучение этих узлов проведено Шморлем и его сотрудниками. Прижизненная рентгенодиагностика узлов Шморля, основанная на сопоставлении результатов рентгенологического исследования патологоанатомических препаратов и живых людей, разработана преимущественно отечественными рентгенологами (Д. Г. Рохлин, 1940; А. Е. Рубашева, 1936; В. С. Майкова-Строганова, 1952; М. Е. Альховский, 1937, и др.).

Локальный прорыв вещества диска может произойти через дефект в гиалиновой пластинке (см. рис. 56, Г) или в фиброзном кольце (см. рис. 56, В - б). Первая локализация прорыва диска представляет собой узел Шморля в узком смысле слова, в то время как прорывы его через фиброзное кольцо часто обозначают термином «хрящевой узел диска».

Локальные разрушения гиалиновой пластинки, лежащие в основе узлов Шморля, происходят в результате различных причин. Их патогенез хорошо изучен патоморфологически (Шморль, 1928; Путчар, 1927; Юбермут, 1930; Бемиг, 1929, и др.).

Чаще всего узлы Шморля образуются вследствие локальных дегенеративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок; значительно реже - в результате конституционной неполноценности позвоночного столба; иногда они создаются после однократной значительной травмы позвоночника. Сходное состояние возникает также при первичном разрушении различного происхождения замыкающей пластинки тела позвонка, в том числе при любом патологическом процессе, вызывающем деструкцию субхондрального участка костной ткани.

Дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок являются обычным проявлением процессов старения позвоночного столба. Они возникают прежде всего и чаше всего в наименее устойчивых участках гиалиновых пластинок. К ним относятся более тонкие места гиалиновых пластинок, располагающиеся выше и ниже желатинозного ядра, через которые в эмбриональном периоде проходила спинная хорда. Менее устойчивы также участки, находящиеся на границе средней и боковых третей краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка, где в период роста из костной ткани в диск проникали кровеносные сосуды (Бемиг, 1929).

В этих местах гиалиновый хрящ истончен и раньше всего подвергается дегенеративно-дистрофическим изменениям. Они выражаются в замещении гиалинового хряща соединительнотканным, в разволокне-нии его и в появлении отдельных рубцов и участков обызвествления. Уже под влиянием обычной нагрузки, падающей на позвоночник в процессе повседневной жизнедеятельности человека, а тем более при повышенных напряжениях, эти неполноценные участки подвергаются микротравмам. Последние, постепенно суммируясь, приводят к локальным трещинам и разрывам гиалиновой пластинки.

Под влиянием продолжающейся нагрузки позвоночного столба желатинозное ядро, сохраняющее нормальный тургор, продавливает в дефект гиалиновой пластинки соседние волокна фиброзного кольца. Одновременно в эту щель начинает проникать соответствующий участок самого желатинозного ядра. Пройдя через отверстие в гиалиновой пластинке, эта часть желатинозного ядра оказывает давление на замыкающую пластинку тела позвонка и вызывает ее локальную атрофию, иногда - непосредственно разрушает костную ткань под влиянием какого-либо однократного повышения нагрузки. В дальнейшем эти элементы межпозвонкового диска пролиферируют и проникают в спонгиоз-ную кость тела позвонка, образуя в ней локальное включение - узел, состоящий из хрящевой ткани.

Дальнейшая динамика узла Шморля различна в зависимости от характера реакции окружающей костной ткани.

При медленно развивающихся узлах Шморля хрящевая ткань, постепенно внедряясь в тело позвонка, вызывает преимущественно атрофию костной ткани от давления. Образующееся при этом углубление в теле позвонка, являющееся ложем хрящевого узла, с самого начала покрыто тонкой замыкающей пластинкой, которая в виде скорлупы отграничивает хрящевую ткань от спонгиозной кости. Под влиянием продолжающегося давления со стороны желатинозного ядра ложе хрящевого узла постепенно увеличивается, стенки его медленно перестраиваются, но все время остаются покрытыми замыкающей пластинкой.

Чаще вещество диска проникает в тело позвонка несколько быстрее и вызывает не столько атрофию от давления, сколько переломы и остеолиз отдельных костных пластинок. При таком течении патологического процесса происходит локальное разрушение соответствующего участка тела позвонка и проникшая в него хрящевая ткань оказывается окруженной обнаженным спонгиозным веществом, не покрытым замыкающей пластинкой.

В дальнейшем из смежных участков спонгиозной кости в хрящевую ткань иногда врастают кровеносные сосуды, что приводит к фиброзному преобразованию узла Шморля, обычно без дальнейшей его динамики. Изредка в дальнейшем такой узел может оссифицироваться путем метаплазии соединительной ткани в костную. Часто кровеносные сосуды, проникшие из тела позвонка в узел Шморля, постепенно прорастают непосредственно в диск, что приводит к частичному или полному фиброзному преобразованию его. В этих случаях прорыв вещества диска в костную ткань заканчивается фиброзным блоком соответствующих позвонков.

В других случаях врастания сосудов в хрящевой узел не происходит и его ложе постепенно отграничивается от окружающей спонгиозной кости тонким слоем компактного вещества, т. е. принимает такой же вид.

кдк и ложе медленно развивающихся узлов, когда костная ткань подвергается преимущественно атрофии от давления.

Узлы Шморля, находящиеся в костном ложе, покрытом замыкающей пластинкой, могут в течение многих лет оставаться неизменными, иногда они медленно увеличиваются. Очень редко окружающая их замыкающая пластинка постепенно рассасывается и хрящевая ткань подвергается васкуляризации, т. е. происходит такое же фиброзное преобразование узла Шморля, а иногда и диска, которое значительно чаще развивается до отграничения костного ложа от окружающей спонгиоз-ной кости.

Увеличение узла Шморля может происходить, пока желатинозное ядро сохраняет нормальный тургор. При внедрении в тело позвонка значительной части желатинозного ядра наступает его дегенерация и тургор исчезает. После этого увеличение узла Шморля прекращается. Точно так же и фиброзное преобразование желатинозного ядра исключает возможность увеличения уже имеющихся узлов и появление новых узлов.

Узлы, получающиеся в результате дегенеративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок, были обнаружены Шморлем на 38% всех обследованных позвоночных столбов - у 39,9% мужчин и 34,3% женщин. Частота их значительно нарастает с возрастом. До 20 лет они наблюдаются лишь у единичных людей, а после 50 лет - у подавляющего большинства (Путчар, 1927).

Результаты рентгенологического исследования большого числа соответствующих препаратов (Юнгханс, 1957; Мюллер - Muller, 1924; Д. Г. Рохлин, 1940; М. Е. Альховский, 1937) показали, что небольшие узлы Шморля, как правило, обнаруживаются рентгенологически только при наличии вокруг них костного ложа, покрытого замыкающей пластинкой (см. рис. 87, 88, 89). Хрящевые узлы, еще не имеющие такой скорлупы из компактной кости, не выявляются при обычной рентгенографии. Они могут быть установлены томографически, но обычно это происходит случайно, при исследовании по какому-либо другому поводу. Оформленные единичные узлы, расположенные в центре замыкающей пластинки тела позвонка или у переднего края, как правило, не вызывают клинических симптомов. Следовательно, нет оснований для дополнительных исследований.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании живых людей узлы Шморля обнаруживаются значительно реже, чем при патоморфологическом изучении трупов людей, умерших от различных причин в возрасте старше 40 лет. Еще реже они могут быть в той или иной мере связаны с жалобами больного. Частота узлов Шморля у обследованных нами людей закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет, что соответствует указаниям всех других авторов.

В рентгеновском изображении узел Шморля непосредственно обнаруживается сравнительно редко, лишь при обызвествлении его (см. рис. 98, б). Значительно чаще выявляется ложе хрящевого узла в теле позвонка. Последнее представляет собой углубление в краниальной или каудальной поверхности тела позвонка, как бы нишу, открытую в направлении диска и отграниченную от окружающей костной ткани тонкой замыкающей пластинкой (см. рис. 87, 88). При крупных узлах Шморля отчетливо прослеживается непосредственный переход замыкающей пластинки соответствующей поверхности тела позвонка в замыкающую пластинку хрящевого узла (см. рис. 87). При узлах диаметром в несколько мм эта ниша чаще определяется в виде добавочного контура к обычному изображению замыкающей пластинки тела позвонка (см. рис. 88).

Рентгеновское изображение узлов Шморля во многом зависит от их расположения и формы.

Наблюдаются центральные, передние, задние, боковые и задне-бо-ковые узлы (Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева, 1936). Чаще всего возникают центральные и боковые узлы, что объясняется ранее упомянутой локализацией наименее устойчивых участков гиалиновой пластинки.

Узлы Шморля часто имеют округлую форму и небольшие размеры- всего 5-7 мм в диаметре. Тогда их ложе имеет вид незначительного углубления в замыкающей пластинке тела позвонка и в смежном участке спонгиозной кости. Обычно так и выглядят центральные узлы (рис. 86, б). Узлы остальных локализаций, в зависимости от формы трещины в гиалиновой пластинке, нередко имеют продолговатую форму, их

Различные варианты узлов Шморля, обнаруженные на мацерированных грудных позвонках мужчины, примерно 40 лег

Рис. 86. Различные варианты узлов Шморля, обнаруженные на мацерированных грудных позвонках мужчины, примерно 40 лег. а - нормальный позвонок; б, в, г - узлы Шморля ложе напоминает неглубокий ров (рис. 86, в). Иногда ложе хрящевого узла разветвляется и занимает значительную часть поверхности тела позвонка (рис. 86, г), напоминая в известной мере ходы короеда на поверхности древесины. Продолговатые и разветвляющиеся хрящевые узлы часто подходят непосредственно к костному краевому канту и обычно заканчиваются у него (рис. 86, г), реже они прерывают лимбус (см. рис. 86, в).

Рентгенологически часто не удается составить точного представления о-форме узла Шморля, так как на обычных рентгенограммах может получиться одинаковое изображение округлых узлов и продолговатых, но располагающихся по ходу пучка центральных лучей. Решить этот вопрос можно посредством томографии. Однако в задачи рентгенодиагностики входит не столько уточнение формы узла, сколько его локализации.

Последнее объясняется тем, что у взрослых центральные, боковые и передние узлы, как правило, не имеют практического значения для клиники. В то же время задние и задне-боковые узлы, прорвавшиеся через лимбус и проникшие в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие, могут вызвать соответствующие клинические явления.

Узлы Шморля часто наиболее отчетливо выявляются на боковых рентгенограммах (рис. 87, 88). Уже по этим снимкам удается хорошо ориентироваться в том, располагается ли данный узел центрально (см. рис. 87), либо ближе кпереди или кзади (см. рис. 88). Все же продолговатые задние и задне-боковые узлы в результате соотношений,

возникающих между их ложем и пучком центральных лучей, часто не выявляются на боковых рентгенограммах, но обнаруживаются на задних.

При таких соотношениях на задней рентгенограмме определяется нитевидный контур, дополнительный к изображению замыкающей пластинки тела позвонка (рис. 89). Перерыв замыкающей пластинки тела позвонка с непосредственным переходом ее в замыкающую пластинку ложа хрящевого узла (см. рис. 89) позволяет предположить длинный задний узел, проникающий через лимбус, так как на задних рентгенограммах изображение заднего отдела костного краевого канта обычно суммируется с замыкающей пластинкой. Даже таким узлам можно придавать клиническое значение лишь при наличии упорного болевого синдрома и соответствующих неврологических явлений потому, что они часто имеют небольшую величину и протекают бессимптомно.

Наблюдаются изолированные (см. рис. 87) и множественные (см. рйс. 88) узлы Шморля.

При небольших узлах высота диска обычно не изменяется или слегка снижается, неповрежденные участки замыкающей пластинки четко конт*Урируются, ^л им бусы сохраняют обычную форму (см. рис. 89). Это наблюдается даже при наличии нескольких узлов на смежных поверхностях тел обоих позвонков, образующих данный сегмент (см. рис. 88)« Снижение диска (см. рис. 87) наблюдается преимущественно при крупных узлах и свидетельствует либо о фиброзном преобразовании диска в результате васкуляризации, либо о вторйчной дегенерации желатинозного ядра, т. е. об изменениях типа остеохондроза. Нередко оба эти процесса в известной мере сочетаются.

При полном фиброзе диска замыкающие пластинки тел позвонков в рентгеновском изображении становятся менее отчетливыми, при умеренном остеохондрозе - сохраняется их обычная четкость, но появляются незначительные костные разрастания, расширяющие лимбусы (см. рис. 87).

Узлы Шморля чаще образуются в грудном отделе позвоночника - в его средних и нижних сегментах; реже - в поясничном отделе и при этом, в отличие от остеохондроза, преимущественно в его верхних сегментах. Из 45 лиц, наблюдавшихся нами в связи с наличием узлов Шморля в телах позвонков без других дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, у 38 - они возникли в грудном отделе и только у 7- в поясничном. Узлы Шморля в верхнегрудных и шейных сегментах образуются значительно реже и обнаруживаются преимущественно при патоморфологических исследованиях.

В грудном отделе позвоночника чаще возникают множественные узлы Шморля и при этом преимущественно мелкие. В поясничном отделе несколько чаще образуются одиночные и более крупные узлы.

Сопоставление полученных нами клинических и рентгенологических данных и анализ соответствующей литературы свидетельствуют о том, что мелкие узлы Шморля, даже множественные, обнаруженные в возрасте старше 40 лет, как правило, не выявляются клинически и не нарушают трудоспособности. Исключение составляют лишь задние и задне-боковые узлы, прерывающие лимбус. Они изредка вызывают локальные боли, а у некоторых больных - и различные вторичные неврологические симптомы. Такие больные нуждаются в специальном лечении, их трудоспособность нарушается в большей или меньшей степени соответственно выраженности неврологических расстройств. Чаще их трудоспособность ограничивается в профессиях, труд в которых требует постов яиной становой нагрузки.

В то же время большое количество узлов Шморля, мелких и более крупных, у человека моложе 40 лет свидетельствует о некоторой конституциональной неполноценности позвоночного столба и может быть рассмотрено как причина умеренных постоянных болей. Некоторые наблюдения, представленные в литературе (М. М. Михайлов и М. И. Черепнина, 1929; Т. Н. Хрущева, 1931, и др.), позволяют сделать такую оговорку, несмотря на то, что по мнению многих авторов, узлам Шморля вообще не следует придавать клинического значения (М. Н. Шапиро, 1931; Мюллер, 1932; Лион -Lyon, 1928; Шмиден - Schmieden, 1930, и др.). Поэтому постоянные боли в позвоночнике у взрослого человека можно связать е множественными узлами Шморля лишь при их топографическом соответствии, отсутствии других причин, которыми можно объяснить боли, и при относительно молодом возрасте больного. Из трудовой деятельности таких больных необходимо устранить через ВКК чрезмерное напряжение позвоночника, в частности, связанное с подъемом и переносом тяжестей.

Несравнимо большее значение имеют узлы Шморля, тем более множественные, развивающиеся во время роста. В этом возрастном периоде множественные узлы Шморля образуются, по-видимому, при определенной конституциональной неполноценности позвоночного столба, преимущественно в том случае, если к ней присоединяется систематическая перегрузка. Такие изменения уже не протекают бессимптомно, они всегда вызывают определенные явления, формирующиеся в клиническую картину заболевания, известного под названием «кифоз подростков» (Д. Г. Рохлин, 1941).

Это заболевание развивается в тот возрастной период, когда лим-бус еще частично состоит из хрящевой ткани, содержащей самостоятельные точки окостенения (рис. 90, а). Заболевание заключается в появлении множественных узлов Шморля, преимущественно в передних отделах нескольких нижних, а иногда и средних грудных сегментов (рис. 90, б), подвергающихся наиболее значительной нагрузке, даже если подросток длительно сидит в согнутом положении. Рост тел позвонков, осуществляющийся за счет гиалиновых пластинок, при этом заболевании нарушается, главным образом в передних отделах, и тела t позвонков приобретают клиновидную форму (см. рис. 90, б).

Ткань диска, проникая в тело позвонка, отслаивает передние отделы лимбусов, представленные самостоятельными точками окостенения (см. рис. 90, б). Вследствие этого нарушается рост костного краевого канта и разрушаются места прикрепления передних шарпеевских волокон фиброзного кольца.

Все эти детали отчетливо прослеживаются рентгенологически (см. рис. 90, б), особенно при томографическом исследовании.

В результате описанных изменений физиологический кифоз грудного отдела позвоночника усиливается (см. рис. 90, б) и возникают постоянные боли в спине, иногда весьма интенсивные. Неврологических нарушений у этих больных обычно не наблюдается. Все же изредка при кифозе подростков развиваются и задние узлы (Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева, 1936), которые могут вызвать у некоторых больных соответствующие неврологические нарушения.

В дальнейшем происходит васкуляризация прежде всего узлов Шморля, а затем и дисков, и патологический процесс заканчивается фиброзным блоком всех пораженных сегментов. При этом хрящевые узлы нередко оссифицируются. После фиброзного преобразования узлов и дисков боли проходят, но остается фиксированный дугообразный кифоз, ибо сохраняется на всю жизнь деформация тел позвонков.

В этот период времени рентгенологически (рис. 96, в) определяется клиновидная форма тела нескольких грудных позвонков с равномерным снижением краниальных и каудальных их отделов, преимущественно в передних участках, а также неровность замыкающих пластинок тел позвонков в результате их обширной перестройки. Последнее связано с бывшими в период роста множественными узлами Шморля и с последующим фиброзным преобразованием дисков. Передние участки лимбу-сов часто оказываются окруженными незначительными костными разрастаниями (см. рис. 96, в), возникшими за счет нарушения их развития и за счет оссификации шарпеевских волокон, сместившихся кнаружи в разгар заболевания.

Кифоз подростков детально описан в 1931 г. Шоерманом (Scheuermann) как остеохондропатия тел позвонков. Эту точку зрения очень активно отстаивал May (Маи, 1927). Однако в дальнейшем на основании значительного числа патоморфологических и клинико-рентгенологических наблюдений было доказано, что в основе кифоза подростков лежит не асептический некроз тел позвонков, как это бывает при остеохондропатии, а множественные хрящевые узлы в передних отделах грудных сегментов (Шморль, 1932; Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева, 1936; В. С. Майкова-Строганова, 1952; Шанц, 1927; Мюллер, 1934; Харрен-стейн - Harrenstein, 1927, и др.). Следует напомнить, что Шоерман в работе, опубликованной через 6 лет (1937) после первого сообщения, уже в значительной мере отошел от своей первоначальной точки зрения и признал, что у многих больных в основе описанного им заболевания лежат множественные узлы Шморля.

Правильное суждение о патогенезе этого заболевания необходимо для четкого представления об его исходах. Если бы кифоз подростков действительно относился к группе асептического остеонекроза с восстановительным процессом, после его окончания у подавляющего большинства больных не оставалось бы существенных нарушений функции позвоночника. Однако после кифоза подростков на всю жизнь остается фиксированная дугообразная деформация грудного отдела позвоночника.

Кифоз подростков редко встречается в Советском Союзе. В нашей стране это заболевание наблюдалось преимущественно до Великой Октябрьской социалистической революции у подростков, бывших подмастерьями различных кустарей,- сапожников и других аналогичных профессий. В настоящее время оно встречается главным образом в капиталистических странах: кифоз учеников-подмастерьев или профессиональный кифоз по немецким авторам (Шанц, 1933). Непосредственная связь кифоза подростков с длительной перегрузкой позвоночного столба доказана многими авторами (Э. Ю. Остен-Сакен, 1927; Д. Г. Рохлин, 1941; Шанц, 1933; Л. В. Лепилина-Брусиловская, 1930, и др.). Поэтому это заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Из 100 больных, прослеженных Шоерманом,- 82 мальчика и только 18 девочек.

Как уже упоминалось, кифоз подростков по наблюдениям большинства авторов развивается при сочетании длительной перегрузки с конституциональной неполноценностью позвоночного столба. По мнению некоторых исследователей, эта первичная конституциональная неполноценность дисков выражается морфологически в так называемой бутылкообразной их форме (Бемиг, 1929). Это состояние характеризуется большим, чем обычно, утолщением диска в области желатинозного ядра, за счет выстояния его, и истончением соответствующих участков гиалиновых пластинок. На боковых рентгенограммах и сагиттальных распилах позвоночника форма таких дисков отдаленно напоминает горизонтально расположенную немецкую бутылку для пива.

Исследования Д. Г. Рохлина и А. Е. Рубашевой (1936) показали, что такая форма диска имеется у 10% людей, т. е. во много раз чаще, чем развивается кифоз подростков. В то же время это заболевание иногда возникает у подростков с обычной формой дисков. Поэтому вряд ли целесообразно считать бутылкообразную форму дисков морфологическим выражением их конституциональной неполноценности. Все же индивидуальная неполноценность, несомненно, имеется. Иначе трудно объяснить появление этого заболевания лишь у небольшого числа подростков, находящихся в одинаковых условиях. Эта индивидуальная неполноценность, возможно, является не столько первичной, т. е. конституционной, сколько вторичной, приобретенной, и, в частности, может быть связана с нарушениями питания. Такие указания имеются в литературе (Л. В. Лепилина-Брусиловская, 1930).

Исходя из всего вышеизложенного, при экспертизе трудоспособности подростков и юношей, страдающих множественными узлами Шморля, следует учитывать необходимость устранения перегрузки позвоночного столба и, кроме того, обследовать бытовую обстановку больного с целью выявления неблагоприятных факторов, снижающих выносливость организма.

Трудоспособность таких больных ограничена во всех профессиях, труд в которых требует значительной и даже умеренной становой нагрузки или длительного сидения в одном положении. Инвалидность обычно продолжается не более 2-3 лет до наступления фиброзного блока соответствующих сегментов. После этого трудоспособность восстанавливается. Поэтому трудоспособность взрослых, имеющих фиксированный грудной кифоз этого происхождения, не ограничена.

В период роста, когда костный краевой кант еще представлен самостоятельными точками окостенения (см. рис. 90, а), передний узел Шморля может прорваться на переднюю поверхность тела позвонка, отслоив при этом лимбус (см. рис. 56, Г - б). В дальнейшем ткань диска, проникшая в тело позвонка, иногда подвергается фиброзному преобразованию без последующей оссификации. Тогда отделившийся участок лим-буса на всю жизнь сохраняет самостоятельность, будучи связанным с телом позвонка слоем фиброзной ткани (рис. 91). При небольшой величине узла диск в целом существенно не изменяется и, в частности, его высота остается нормальной. Такие изменения одного или даже нескольких позвонков, обнаруженные у взрослого, указывают на перенесенный в период роста узел Шморля и не имеют практического значения.

Как уже было упомянуто, прорыв вещества диска в тело позвонка может образоваться также в результате значительной однократной травмы. Во время такой травмы иногда происходит изолированное повреждение диска или сочетающееся с переломом тела позвонка. Чаще возникает незначительное повреждение диска, выявляющееся спустя более или менее значительный промежуток времени после травмы из-за последующего остеохондроза или узла Шморля. Реже, непосредственно во время травмы, вещество диска внедряется в разрушенное тело позвонка. Такие изменения собственно не являются узлами Шморля, но их возможность необходимо учитывать при анализе причин длительных болей после компрессионного перелома тела позвонка. Хрящевая ткань, проникшая между отломками, замедляет или даже исключает консолидацию перелома.

Изредка, в момент компрессионного перелома тела позвонка с полным отторжением его переднего отдела, между отломками проникает ткань выше и ниже лежащих дисков. Тогда два диска соединяются между собой и консолидация перелома не наступает. Такое состояние,

в частности, обнаружил Гейпель (Geipel, цит. по Шморлю) при патоморфологическом изучении позвоночника мужчины 24 лет, умершего от другой причины через 6 лет после травмы. Мы обладаем аналогичным наблюдением.

Гр-ка Р., 40 лет, по профессии шофер с 18-летним стажем, 29 августа 1959 г. перенесла тяжелую травму позвоночника во время автомобильной катастрофы. Тогда же был обнаружен компрессионный перелом тела The. В течение 2 месяцев больная лежала на щите с вытяжением позвоночника, затем была поднята в гипсовом корсете, который еще через 2 месяца был заменен корсетом из ткани. Больная занималась лебечной гимнастикой и получила несколько курсов физиотерапии. Она была направлена в институт через 8 месяцев после травмы с жалобами на значительные боли в спине соответственно локализации перелома. У больной установлен небольшой угловой кифоз на уровне Thб; пальпация этой области болей не вызывает. Неврологически: умеренные проводниковые расстройства.

Отчетливое представление о состоянии позвоночника больной получено при томографии (рис. 92). Обнаружен компрессионный перелом тела The с полным отторжением его передней трети. Этот участок целиком сместился кпереди. Вещество дисков Т^5__б и ^6-7 внедрилось между передним отломком и остальной частью тела The и разделяет их в виде широкой прослойки хрящевой ткани неправильной формы. В этом месте оба диска соединяются. Ткань диска Г^5_б, кроме того, внедрилась в каудальный отдел тела The, образовав крупный плоский узел Шморля (см рис. 92, а). Краниальная поверхность заднего отломка тела Th6 вдавлена и неровна не только за счет травматической компрессии, но и в результате множественных прорывов вещества диска в костную ткань (см. рис. 92, б). Оба поврежденные диска снижены. Передний участок диска Th5_б подвергся соединительнотканному преобразованию и частично оссифицировался- В результате произошло срастание переднего отломка тела The с передне-каудальным участком тела The. Нижний полюс этого отломка The прилежит к передней поверхности тела Th7 и упирается в костный выступ, возникший вследствие отслоения и оссификации передней продольной связки. В этом месте отработался своеобразный неартроз между передним отломком тела The и передней поверхностью тела Th7 (см. рис 92, а). Между отломками тела The в хрящевой ткани обоих дисков находятся отдельные мелкие некротические фрагменты костной ткани. Кифоз на уровне Th6<

Диагноз: компрессионный перелом тела The с обширным внедрением в костную ткань обоих смежных дисков и с полным отторжением переднего отдела тела этого позвонка без консолидации. Некроз отдельных участков тела The. Умеренные проводниковые расстройства и болевой синдром.

Больная была на один год признана нетрудоспособной в обычных производственных условиях, находится под врачебным наблюдением и продолжает носить корсет.

Такие повреждения значительно тяжелее обычных компрессионных переломов тел позвонков, главным образом потому, что тело данного позвонка в дальнейшем оказывается менее устойчивым и может подвергнуться повторной компрессии или некрозу.

Значительно чаще непосредственно во время травмы не происходит внедрения ткани диска в сломанный позвонок, но создаются условия для появления узла Шморля в дальнейшем (Р. Р. Вреден, 1936; М. И. Каган, 1937; Шанц, 1927, и др.). Эти условия заключаются в одномоментном травматическом разрыве гиалиновой пластинки либо в нарушении целости незначительного участка замыкающей пластинки тела позвонка.

В первом случае под влиянием дальнейшей нагрузки и давления желатинозного ядра происходит обычное внедрение ткани диска в тело позвонка. Во втором - гиалиновая пластинка, покрывающая поврежденный участок замыкающей пластинки, оказывается з условиях необычной нагрузки и скорее подвергается дегенеративно-дистрофическим изменениям. В дальнейшем в этом месте возникает трещина гиалиновой пластинки и образуется прорыв вещества диска в тело позвонка.

Узлы Шморля, возникшие в результате острой травмы, часто значительно крупнее узлов, имеющих обычный генез (Д. Г. Рохлин, 1941). Поэтому, при прочих равных условиях, хрящевые узлы такого размера, что их основание занимает половину (рис. 93, б) или еще большую часть замыкающей пластинки тела позвонка (см. рис. 94,6) можно связать с однократной травмой, перенесенной в прошлом. Такие узлы обычно одиночны. Значительно реже после однократной травмы образуется несколько крупных узлов Шморля (см. рис. 94).

При рентгенологическом исследовании таких больных вскоре после травмы обнаруживается чаще всего компрессионный перелом тела позвонка (см. рис. 94, а). В этот период времени повреждение гиалиновой пластинки и незначительное локальное нарушение целости замыкающей пластинки не выявляются ни рентгенологически, ни клинически. Однако после прекращения постельного режима в течение нескольких следую-

Два мацерированных поясничных позвонка мужчины в возрасте около 40 лет

Рис. 93. Два мацерированных поясничных позвонка мужчины в возрасте около 40 лет.

а - нормальный позвонок; б - крупный узел Шморля. Костное ложе узла местами покрыто замыкающей пластинкой, местами спонгиозное вещество обнажено.

щих месяцев в области повреждения постепенно развивается крупный узел Шморля.

Этот узел может появиться в краниальном отделе тела позвонка, подвергшегося компрессии, или в смежном позвонке, поврежденном менее значительно; у некоторых больных - в нескольких позвонках, включая и подвергшийся компрессии (см. рис. 94). Все же, несомненно, данный патогенез узлов Шморля, особенно множественных, встречаемся редко. Такие узлы свидетельствуют о каких-то, еще неясных, особенностях механизма травмы, либо о некоторой конституционной неполноценности поврежденного позвоночного столба.

У таких больных после срока, обычного для консолидации компрессионного перелома тела позвонка, сохраняются или даже нарастают боли в позвоночнике, иногда они появляются после более или менее продолжительного светлого промежутка, следовавшего за консолидацией перелома. Эти боли, вызванные крупными, обычно центральными, узлами Шморля, отличаются постоянством, они плохо поддаются физиотерапии, иногда сопровождаются клиническим синдромом хронического радикулита. Трудоспособность таких больных оказывается ограниченной во всех профессиях, труд в которых сопряжен не только со значительной, но даже с умеренной нагрузкой позвоночного столба. Они должны постоянно пользоваться легким корсетом, разгружающим пораженный отдел позвоночника.

Гр-ка Л., 49 лет» медицинская сестра физиотерапевтического отделения, выпала из кузова грузового автомобиля и перенесла травму позвоночника с компрессионным переломом тела 77*12. После двухмесячного пребывания в стационаре и последующего амбулаторного курса физиотерапии и лечебной гимнастики еще в течении одного месяца она приступила к своей обычной работе. В этот период времени чувствовала себя удовлетворительно.

Однако в течение ближайших месяцев у нее появились постоянные боли в спине, вначале умеренные. Клинически был установлен лишь незначительный кифоз грудопоясничного отдела. При рентгенологическом исследовании через 6 месяцев после травмы (рис. 94, а) обнаружены весьма умеренная клиновидная деформация тела 77*12» свидетельствующая о бывшей компрессии его передневерхнего отдела, и плоский узел Шморля в краниальной части тела этого позвонка. Вышележащий диск несколько сни-жен. В дальнейшем боли продолжали нарастать и постепенно достигли такой интенсивности, что стали препятствовать производственной деятельности больной. При повторном рентгенологическом исследовании спустя 2 года после травмы (рис. 94, б) обнаружены крупные узлы Шморля в краниальных отделах тел Ткп и Ь\ и небольшой узел в центре краниальной замыкающей пластинки тела 7,2* Самые большие размеры имеет узел в теле Ь\, его основание занимает почти всю замыкающую пластинку. Одновременно установлен довольно большой узел Шморля в центре краниальной поверхности тела ТН6 (см. рис. 87), где при первом исследовании никаких уклонений от нормы не было обнаружено также, как и в телах Ь\ и Ь2. Кроме того, при первом исследовании через б месяцев после травмы установлены участки оссификации в передних отделах фиброзного кольца дисков 77*9_10 и Т/*п_12 (см. рис. 94).

Результаты клинико-рентгенологического обследования показали, что трудоспособность больной в ее профессии ограничена. Она была признана инвалидом III группы, снабжена корсетом, передающим нагрузку позвоночного столба на тазовые кости» и продолжает трудиться в том же физиотерапевтическом отделении, но со значительным уменьшением объема работы. При повторном обследовании через 6 лет после травмы существенных изменений в клинической и рентгенологической картине не обнаружено.

Изучение отдаленных последствий травмы позвоночника показывает, что узлы Шморля сравнительно редко возникают в зоне бывшего компрессионного перелома. Возможно это объясняется непосредственным повреждением желатинозного ядра с последующей дегенерацией или фиброзом его, что исключает возможность появления хрящевых узлов. Чаще узлы Шморля возникают после более умеренной травмы, без явного перелома тела позвонка.

Крупные изолированные узлы Шморля, особенно у молодых людей» иногда ошибочно принимают за патологические изменения иного происхождения, чаще за очаговое туберкулезное поражение позвоночника. Однако в активной стадии туберкулезного поражения очаг деструкции не имеет замыкающей пластинки, часто содержит мелкие секвестры и сопровождается инфильтрацией смежных мягких тканей. Помимо этих симптомов, дифференциальный диагноз основывается также на клинических проявлениях туберкулеза как общего заболевания, которых нет при узлах Шморля.

Прорыв ткани диска в спонгиозную кость наблюдается также при различных патологических процессах, разрушающих сравнительно небольшой участок тела позвонка и его замыкающую пластинку. Целость гиалиновой пластинки в соответствующем месте нарушается в результате непосредственного воздействия основного патологического процесса, реже - под влиянием продолжающейся нагрузки. При этом желатинозное ядро проникает в тело позвонка. Такой прорыв вещества диска в тело позвонка может произойти при самых разнообразных патологических процессах, включая метастазы злокачественных опухолей. Все же чаще он возникает при воспалительных процессах, в частности при изолированных туберкулезных очагах в субхондральном отделе тела позвонка. При туберкулезном поражении позвоночника прорыв вещества диска в костную ткань может привести к излечению заболевания, так как хрящевая ткань, проникшая в тело позвонка, затем васкуляризуется и фиброзно преобразовывается, что приводит к заполнению костной ка^

верны соединительной тканью. В дальнейшем может произойти осси-фикация этой соединительной ткани, т. е. полная ликвидация полости в теле позвонка (А. И. Струков). Нередко одновременно происходит соединительнотканное преобразование всего соответствующего диска, в результате чего возникает фиброзный блок данного сегмента. Такой исход спондилита прослежен рентгенологически В. В. Пирусской (1959) у значительного числа больных при так называемой очаговой форме туберкулезного поражения позвоночника.

Прорывы вещества диска в тело позвонка такого происхождения не следует именовать узлами Шморля, так как они возникают при качественно иных процессах, не относящихся к группе дегенеративно-дистрофических поражений.

Значительно реже хрящевых узлов, внедряющихся в тело позвонка, наблюдаются локальные прорывы вещества диска через фиброзное кольцо. Однако они чаще приобретают клиническое значение, особенно если проникают в позвоночный канал или межпозвонковые отверстия.

В зависимости от локализации разрыва фиброзного кольца наблюдаются: задние, боковые, задне-боковые и передние узлы диска (А. Е. Ру-башева, 1960). Задние узлы внедряются в позвоночный канал (см. рис. 58, б) у задне-боковые-в межпозвонковые отверстия (см. рис. 58, в, г) у а боковые и передние проникают на соответствующую поверхность диска под переднюю продольную связку.

Задний узел диска впервые был обнаружен Люшка, принявшим его за хордому, а затем Вирховым, который оценил его как экхондрому.

В поясничном отделе позвоночника, где возникает подавляющее большинство узлов диска, они обычно прорываются через задний или задне-боковой участок фиброзного кольца. Это объясняется частотой задних и задне-боковых трещин фиброзного кольца поясничных дисков, обнаруженной при патоморфологических исследованиях Линдбломом (ЫпбЫот, 1941). По данным А. П. Николаева, локализация дегенеративно-дистрофических изменений и последующих разрывов фиброзного кольца именно в этих участках поясничных дисков находится в непосредственной связи с чрезмерной их нагрузкой при тяжелых физических напряжениях позвоночного столба, возникающих преимущественно при подъеме больших тяжестей. В этих условиях в момент наклона туловища вперед передние отделы поясничных дисков сдавливаются, а задние участки фиброзного кольца чрезмерно растягиваются и, кроме того, подвергаются усиленному давлению со стороны желатинозного ядра, которое при этом смещается кзади.

Именно в момент такого напряжения часто происходит разрыв ранее дегенерировавших волокон фиброзного кольца и одномоментно образуется задний или задне-боковой узел. В таких случаях клиническая картина заболевания характеризуется острым началом в виде интенсивных болей в соответствующем участке поясницы, внезапно возникших во время подъема тяжести или при форсированном движении (А. П. Николаев, 1950; де Сез - бе Беге, 1955; Л. С. Кадин, 1952, и др.). Эти боли объясняются раздражением богато иннервированной задней продольной связки (де Сез, 1955; Я. И. Гейнисман, 1953, и др.). Однако нередко узлы диска развиваются медленно, путем постепенного увеличения участка диска, внедрившегося в область разрыва фиброзного кольца. Тогда клиническая картина болезни характеризуется медленным нарастанием болей и соответствующих неврологических симптомов.

Хрящевой узел диска состоит частично из внутренних волокон фиброзного кольца, вытолкнутых желатинозным ядром через разрыв в на ружных волокнах, частично из элементов непосредственно желатинозного ядра.

Шморль и Юнгханс описали несколько вариантов задних и задне-боковых узлов диска: маятникообразный, характеризующийся самопроизвольным вправлением и повторным выпячиванием, фиксированный ущемленный, свободный, т. е. полностью отторгшийся от диска и выделившийся в эпидуральное пространство позвоночного канала или в межпозвонковое отверстие. Маятникообразные узлы, несомненно, образуются очень редко. Все же Юдович и Бейтс (цит. по 3. Л. Лурье, 1957) наблюдали у одного больного при повторной миелографии на высоте болей и после их затихания появление и исчезновение заднего хрящевого узла, который затем был удален.

Хрящевая ткань, образующая узел диска, в дальнейшем иногда подвергается пролиферации, вследствие чего узел постепенно увеличивается без непосредственного нарастания прорыва. В других случаях узел подвергается васкуляризации со стороны задней продольной связки, фиб-розно преобразуется, сморщивается и иногда почти полностью редуцируется. При таком течении патологического процесса узел иногда обызвествляется, а изредка даже оссифицируется.

При задне-боковом узле поясничного диска, сдавливающем соответствующий корешок, клинически обычно обнаруживается уменьшение поясничного лордоза, напряжение разгибателей туловища, больше на здоровой стороне и сколиоз, выпуклостью в здоровую сторону (Л. С. Ка-дин, 1952). При поражении последнего пресакрального диска образуется сколиоз выпуклостью в больную сторону, что, по мнению Дютайи (цит. по Л. С. Кадину), объясняется морфологическими особенностями первого крестцового корешка.

Как уже было упомянуто, задние и задне-боковые узлы диска вызывают различные неврологические симптомы в зависимости от их локализации, наличия или отсутствия непосредственного сдавления тех или иных элементов нервной системы, от появления различных циркуляторных расстройств, вторичного асептического воспалительного процесса и т. п. Неврологические симптомы, по данным всех авторов, занимавшихся изучением этого вопроса, иногда образуют очень сложный комплекс, особенно при наличии нескольких узлов, расположенных на различных уровнях. Поэтому вполне понятно стремление к уточнению их диагностики посредством рентгенологического исследования.

Однако в настоящее время распознавание именно задних и задне-боковых узлов диска является наиболее слабым местом в рентгенодиагностике дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного столба.

Как уже упоминалось в главе об остеохондрозе, пролабирование диска кзади и задние узлы, возникающие при этой форме поражения, диагностируются на основании сочетания соответствующих клинических симптомов и снижения диска, устанавливаемого рентгенологически. При изолированном узле вследствие сохранения тургора желатинозного ядра снижения диска не наступает. Непосредственное рентгенологическое изображение узла обнаруживается очень редко, а именно при обызвествлении его (Я. И. Гейнисман, 1953; А. Е. Рубашева, 1950) или оссификации.

Все же задние и задне-боковые узлы поясничных дисков большой давности иногда отчетливо обнаруживаются рентгенологически благодаря появлению костных краевых разрастаний, образующихся за счет осоификации задних шарпеевских волокон фиброзного кольца у места внедрения их в лимбус вышележащего позвонка. При этом возникает незначительное костное образование, отграничивающее узел сверху. Образуются ограниченные изменения передней стенки позвоночного канала

«ли межпозвонкового отверстия такие же, как при остеохондрозе с задним пролабированием диска (см. рис. 61), но без снижения его высоты. Это явление впервые установленное Польгаром (Polgar - цит. по А. Е. Рубашевой, 1960), затем было детально изучено и описано Ковачем при задне-боковых узлах поясничных дисков.

При отсутствии этих костных разрастаний рентгенодиагностика задних и задне-боковых узлов диска основывается только на данных, получаемых при искусственном контрастировании. Этот вопрос нуждается еще в дальнейшей разработке. По-видимому, наиболее перспективна в этом отношении методика пневмомиелографии (М. В. Цивкин, 1960).

Определенным подспорьем при рентгенодиагностике задне-боковых узлов поясничных дисков могут служить результаты функциональной пробы, заключающейся в задней рентгенографии позвоночника в положении стоя при наклонах туловища вправо и влево. При этих пробах у здоровых людей происходит снижение тех половин дисков, которые оказываются на стороне вогнутости позвоночного столба. При наличии задне-бокового узла соответствующая половина диска не снижается при наклоне туловища в этом направлении (Я. И. Гейнисман, 1953, 3. Л. Лурье, 1957).

Задние и задне-боковые узлы диска на обширном материале III мор-ля были установлены Андре (Andrae, 1929) на 15,2% всех обследованных позвоночных столбов - у 11,5% мужчин и у 18,7% женщин. Эти данные во много раз превышают число соответствующих клинических наблюдений и свидетельствуют о том, что значительная часть задних и задне-боковых узлов не достигает существенных размеров и не проявляется клинически. Все же число таких больных в специальных неврологических и нейрохирургических клиниках постепенно увеличивается по мере расширения целенаправленных поисков и внедрения в практику хирургического удаления задних и задне-боковых узлов.

Среди лиц, направляемых для экспертизы трудоспособности, число таких больных очень невелико. В течение последних 6 лет мы наблюдали только двух больных с клинико-рентгенологической картиной задних узлов нижних поясничных дисков.

Больные, имеющие задние и задне-боковые узлы диска, нуждаются в длительном динамическом врачебном наблюдении. У некоторых из них все клинические симптомы постепенно стихают под влиянием продолжительной физиотерапии или даже самопроизвольно Это происходит после полной атрофии сдавленного корешка, при уменьшении узла за счет его индурации (Шморль и Юнгханс, 1957), а также в том случае, если в результате постоянного локального давления в теле позвонка возникает нишевидное углубление, в которое погружается либо хрящевой узел (Бурне - Burns и Воунг - Voung, 1945), либо непосредственно спинномозговой корешок (Дуус - Duus и Калау - Kahlau, 1950).

При выраженном болевом синдроме, значительных неврологических расстройствах и отсутствии положительных результатов длительного консервативного лечения такие больные должны направляться для хирургического вмешательства. При противопоказаниях к операции трудоспособность больных оказывается ограниченной во всех профессиях, в которых труд требует значительной становой нагрузки. Некоторые из этих больных утрачивают трудоспособность в связи с резким постоянным болевым синдромом или значительными неврологическими расстройствами.

Хрящевые узлы диска других локализаций имеют меньшее клиническое значение. Эти узлы - боковые и передние - характеризуются некоторыми своеобразными особенностями.

Вещество желатинозного ядра, прорываясь на переднюю или боковую поверхность диска, вызывает более или менее значительное выпячивание волокон фиброзного кольца и в то же время отслаивает переднюю продольную связку. Вещество диска, выделившееся за его пределы, подвергается пролиферации. Поэтому вне диска может возникнуть довольно значительное скопление хрящевой ткани, окруженное своеобразной капсулой, образованной волокнами фиброзного кольца и отслоенным участком передней продольной связки. Эта капсула постепенно оссифицируется и может превратиться в толстую костную скорлупу, окружающую хрящевой узел.

• Такие костные разрастания хорошо выявляются рентгенологически. Они образуют либо округлую капсулу, находящуюся на уровне диска и открытую в этом направлении (см. рис. 95), либо располагаются перпендикулярно к позвоночному столбу (см. рис. 96). В центре такого костного образования отчетливо прослеживается полость, содержащая хрящевую ткань и являющаяся непосредственным продолжением диска (см. рис. 95, 96). Костные разрастания, т. е. капсула бокового или переднего узла диска, образуются за счет оссификации как волокон фиброзного кольца, так и передней продольной связки. Форма костной капсулы определяется направлением, по которому происходит отторжение вещества диска за его пределы.

Изображение костной капсулы бокового узла на боковой рентгенограмме позвоночника проецируется на тела соответствующих позвонков. При этом на фоне тела одного или обоих позвонков обнаруживается дополнительный полукруглый контур, вершина которого направлена к центру позвонка, а основание открыто в сторону диска (см. рис. 96, б). Этот контур весьма напоминает изображение крупного узла Шморля, проникшего в тело позвонка. Однако сопоставление боковой рентгенограммы с задней (см. рис. 96), а в случае сомнений-дополнительное томографическое исследование позвоночника, позволяют провести правильный анатомический анализ рентгеновского изображения и исключить сочетание бокового узла диска с одновременным внедрением его в тело позвонка.

В области локализации прорыва желатинозного ядра диск постепенно снижается, в то время как остальные его отделы сохраняют нормальную высоту (см. рис. 95, 96). По-видимому, это объясняется полным отторжением пролабировавшего участка ядра. В этом месте постепенно развивается локальная дегенерация диска по типу остеохондроза. В рентгеновском изображении она выявляется в снижении соответствующего участка диска и в появлении склероза смежных участков тел позвонков (см. рис. 95, б, в, и г; рис. 96, а).

Таким образом, боковые и передние узлы диска диагностируются рентгенологически на основании продолжения диска за пределы его границ в участок, отграниченный своеобразной костной капсулой. Передние узлы наблюдаются только у некоторых людей, боковые-развиваются чаще. Из 10 наблюдавшихся нами больных с изолированными узлами диска, у 2, как уже упоминалось, произошел локальный прорыв вещества диска через задний участок фиброзного кольца, у 7 - через боковой и только у 1 -через передний. В практической врачебной деятельности передние и боковые узлы обычно ошибочно оцениваются как проявление спондилоза.

Клинически передние и особенно боковые узлы диска характеризуются локальными болями, обычно умеренными и, небольшой деформацией- чаще сколиозом, выпуклостью в здоровую сторону (см. рис. 95, 96). При значительном снижении диска, т. е. при прорыве большого участка желатинозного ядра и последующих явлениях остеохондроза, может возникнуть вторичный хронический радикулит или радикуло-неврит. Боковые и передние узлы диска в дальнейшем иногда подвергаются фиброзному преобразованию и частично оссифицируются. Тогда капсула узла постепенно утолщается, а находящаяся в ней полость --уменьшается. Полная оссификация узла, гю-видимому, возможна, но наблюдается редко. Значительно чаще рентгенологическая картина в течение длительного периода времени изменяется незначительно, главным образом за счет появления симптомов остеохондроза.

Состояние трудоспособности таких больных зависит от выраженности болевого синдрома, наличия или отсутствия неврологических нарушений и особенностей профессии. Трудоспособность большинства больных оказывается ограниченной во всех профессиях, в которых труд требует значительного или даже умеренного, но постоянного напряжения позвоночного столба. Два следующих наблюдения характерны для клинической и рентгенологической картины боковых узлов диска.

Гр-ка Т., 54 лет, по профессии дворник. В возрасте 46 лет у нее появились боли в пояснице, иррадиирующие в правую нижнюю конечность. Больная впервые была направлена в институт спустя 6 лет после начала заболевания. Клинически установлены: незначительный сколиоз поясничного отдела, выпуклостью влево, и синдром хронического пояснично-крестцового радикулита в стадии длительного обострения. Рентгенологически- (рис. 95, а) большой боковой узел правой половины диска Ь3_4, окруженный толстой костной капсулой, возникшей в результате оссификации смещенных кнаружи волокон фиброзного кольца и передней продольной связки. Спондилоз II стадии слева на уровне сегмента Ц__3 и I стадии - на уровне сегмента Ь1_2 . На основании результатов клинико-рентгенологического обследования было установлено, что трудоспособность больной ограничена в ее профессии дворника. Она была признана инвалидом III группы и перешла на работу лифтера.

Через 2 года клинические явления хронического радикулита уменьшились, но локальные боли в поясничной области сохранились. Рентгенологически (рис. 95, б, в, г) обнаружено, что произошло снижение правой половины диска Ь3_4 и появился склероз смежных участков тел соответствующих позвонков, т. е. развились явления умеренного остеохондроза правой половины данного сегмента. В то же время боковой узел диска слегка уменьшился.

Гр-н П., 47, по профессии слесарь-сборщик небольших деталей, жалуется на постоянные умеренные боли в пояснице, развившиеся 16 лет назад после ушиба поясничного отдела позвоночника. Клинически установлен сколиоз поясничного отдела позвоночника, выпуклостью влево, и выпрямление физиологического лордоза. Неврологический статус нормален. Рентгенологически (рис. 96) обнаружен крупный боковой узел правой половины диска Ь2_3 (см. рис. 96, а). Хрящевой узел значительно выпячивается за пределы диска. Он окружен костными разрастаниями, располагающимися перпендикулярно к позвоночному столбу и образовавшимися за счет оссификации волокон фиброзного кольца и передней продольной связки. Изображение хрящевого узла имеет вид полости, находящейся между этими костными разрастаниями. Правая половина диска Ь 2_3 немного снижена, смежные участки тел обоих позвонков слегка склерозированы, больше - Ь3.

Клинические и рентгенологические данные, полученные при обследовании этого больного, позволили считать, что он сохранил трудоспособность в своей профессии слесаря-сборщика небольших деталей, но нуждается в ограничении через ВКК дополнительных напряжений, связанных с подниманием и переносом тяжестей.

Представленные материалы показывают, что узлы Шморля в широком смысле слова весьма многообразны и имеют неодинаковое клиническое и экспертное значение в зависимости от их локализации и возраста больного. Подавляющее большинство узлов Шморля, особенно прорывающиеся через гиалиновую пластинку, протекают клинически бессимптомно и не влияют на состояние трудоспособности. Задние и задне-боковые узлы, возникшие вследствие пролабирования части желатинозного ядра через фиброзное кольцо, могут вызвать существенные неврологические изменения и нарушения трудоспособности.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.