Cовременный опыт лечения стенозов устья аорты различной этиологии методом баллонной дилатации

Впервые чрескожная катетерная баллонная вальву-лопластика при аортальном стенозе была выполнена Z. Lababidi и соавт. в ноябре 1982 года восьмилетнему ребенку [1]. Давление в левом желудочке было снижено с 200 до 135 мм рт. ст., а систолический градиент - с 85 до 25 мм рт. ст. Позднее теми же авторами были опубликованы результаты еще 23 операций [2]. В работе J. Walls и соавт. [3] сообщалось о 27 пациентах, у которых в результате катетерной баллонной вальвулопластики трансвальвулярный градиент снизился со 108 до 32 мм рт. ст. Значимого усиления аортальной регургитации не наблюдалось. Процедура была признана эффективной и стала методом выбора во многих детских центрах. В 1985 году катетерная баллонная аортальная вальвулоплас-тика была впервые применена у больных старше 80 лет с резко сниженной функцией сердца, с сочетанием стеноза устья аорты и другой патологии, у крайне тяжелых больных [4-9].

Первоначально для выполнения вальвулопластики использовали баллонный катетер, применяющийся при ангиопластике периферических артерий и легочного клапана. Диаметры баллонов у первых катетеров не превышали 12 мм. Позднее использовались баллоны до 20 мм в диаметре и 40 мм длиной.

Время инфляции баллона (заполнения дилатационного баллона раствором рентгеноконтрастного вещества) старались продлить до 60 с, если только системное давление не снижалось менее 60 мм рт. ст., не было глубокой депрессии сегмента S-Г на ЭКГ и не отмечалось тяжелых нарушений ритма или пресинко-пального состояния. Обычно время компрессии составляло 30-120 с при давлении 4-6 атм [1,10].

По мере развития медицинской технологии стало возможным применять интродьюсеры 10-12F, что снизило травматичность операции для артерии, уменьшило ее продолжительность. Для больных с большими размерами фиброзного кольца стали применять системы, состоящие из двух баллонов, с одновременно выполняемой инфляцией [4,11] и двухсегментный баллон с диаметрами 15 мм и 20 мм [12].

У взрослых, как правило, применялся ретроградный доступ к клапану. Иногда попытки ретроградного преодоления суженного клапанного отверстия были безуспешными, что заставляло хирургов прекращать операцию. Во избежание такой ситуации многие авторы разрабатывают различные инструменты (катетеры) для прохождения через стенозированный аортальный клапан [13-16]. При некоторых ситуациях, например, при усиленной извитости или выраженном стенозировании подвздошных артерий, аневризме брюшного отдела аорты или при предпочтении оператором именно этого доступа, используется ан-теградный доступ с выполнением транссептальной пункции и проведением инструментов через левое предсердие и желудочек в восходящую аорту током крови. В этой ситуации и баллон проводится антег-радно [17-20]. До настоящего времени не определены четкие рекомендации по выбору способа доставки баллона к клапану [21, 22].

Наиболее широко в мире используется технология выполнения катетерной баллонной вальвулопластики при стенозах устья аорты с применением однослойного пластикового баллонного катетера с фиксированным внешним размером рабочего элемента. Такой баллон не растяжим и начинает воздействовать на клапанные структуры только в полностью наполненном состоянии, т.е. не может быть и речи о постепенном воздействии на клапан. Принцип воздействия на клапан аналогичен воздействию баллона на артерию при ангиопластике. Производится однократная, одномоментная длительная компрессия с долговременным прекращением кровотока - до 20 с и более. Если в течение такого длительного времени

Запись кривой аортального давления (Ао) больного Б

Рис. 1. Запись кривой аортального давления (Ао) больного Б., 47 лет, во время полной окклюзии отверстия аортального клапана баллонным катетером «Meadox» («Schneider», Швейцария). Стрелками отмечен эпизод обтурации выносящего тракта левого желудочка баллонным катетером. Время окклюзии 19 с. Отмечается системная гипотония до 10 мм рт. ст. и снижение до нуля пульсового давления в аорте. На ЭКГ регистрируются групповые желудочковые экстрасистолы. Во время обтурации развился приступ пароксизмальной тахикардии в аорте не происходит снижения систолического давления ниже 60 мм рт. ст., то следует предположить, что баллон не полностью обтурирует просвет клапана и не может одновременно и эффективно воздействовать на все клапанные структуры. При использовании баллонов диаметром более 20 мм происходит падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст. При этом наступает эффективное растяжение створок клапана. Однако это требует немедленного опорожнения баллона и изъятия его из просвета клапана. Следует заметить, что устройство пластиковых баллонов не позволяет производить дефляцию с достаточной скоростью. Это приводит к длительной системной артериальной гипотонии, стойким нарушениям сердечного ритма (рис. 1). В результате могут наступить ишемические повреждения сердца и головного мозга.

С целью уменьшения перегрузки левого желудочка был сконструирован катетер с двумя баллонами и трехбаллонный дилатационный катетер. Преимуществом таких инструментов является не только больший достижимый суммарный диаметр, но и возможность околобаллонного кровотока во время длительной инфляции. При их использовании отмечалось поддержание систолического артериального давления на уровне 75 мм рт. ст. [23-26]. Однако манипуляции такими конструкциями чрезвычайно трудоемки и требуют длительного времени. Кроме того, невозможно одновременно и симметрично на полнять эти баллоны, следовательно, может происходить неравномерное воздействие на клапанные структуры, что может привести к их повреждению.

Со временем техника проведения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики совершенствовалась, улучшались характеристики баллонных катетеров, безопасность и эффективность всей операции. Публикации последних лет свидетельствуют о возможности с помощью катетерной баллонной вальвулопластики достичь хороших непосредственных гемодинамических результатов у большинства больных с клапанным стенозом аорты (табл. 1). Вследствие улучшения трансвальвулярного кровотока происходит улучшение состояния больных, что проявляется в уменьшении недостаточности кровообращения, прекращении ангинальных болей и син-копальных приступов [27].

Большинство пациентов, отобранных для вальвулопластики, демонстрировали ярко выраженную клиническую картину. У 70,5% из них имелись признаки III-IV степени недостаточности кровообращения. Около 20% больных имели проявления стенокардии III-IV функционального класса по NYHA, и еще у 20% отмечались синкопальные эпизоды [28]. Более чем у 83% больных сразу после КБАВ отмечено улучшение состояния и уменьшение степени сердечной недостаточности [29] (табл. 2). Поданным R.A. Nishimura и соавт. [30] у больных с исходно выраженной симптоматикой порока сердца уже вскоре после вальву-

Таблица 1. Гемодинамические результаты катетерной баллонной вальвулопластики (КБАВ) у взрослых пациентов

Автор

Число

Макс. град.

Макс. град.

Площадь

Площадь

Госпитальная

больных

до КБАВ

после КБАВ

клапана

клапана

летальность

(мм рт.ст.)

(мм рт.ст.)

до КБАВ (см?)

после КБАВ (см2)

<%)

Block Р.С.

182

60

28

0,5

0,9

-

Cribier А.

334

72

28

0,54

0,98

4,5

Olmos А.

43

-

-

0,53

0,97

-

Lewin А.

125

61

27

0,5

0,9

10,4

Di Segni Е.

26

78

35

0,47

0,83

11,5

Isner G.

16

79

36

0,45

0,77

-

Alcalno M.E.

18

64

38

0,4

0,6

11

Park R.

16

59

31

0,8

13

0

Sathe S.

33

67

31

0,48

0,67

3

Kastrup J.

137

91

40

-

-

25

Moris C.

35

92

51

-

-

-

Nishimura R.A.

55

48

33

0,54

0,85

5

Safian R.D.

225

67

33

0,6

0,9

зд

Tron C.

70

61

30

0,53

0,94

2,9

Таблица 2. Изменение функционального класса пациентов после КБАВ

Автор

Функциональный класс до КБАВ (%)

Функциональный класс после КБАВ (%)

І -II

III

IV

I-II

III

IV

Block Р.С.

11

33

56

45

9

18

Cribier А.

34

-

66

91

-

9

Park R.

10

0

90

100

0

0

Таблица 3. Результаты КБВ у взрослых и подростков с врожденным стенозом устья аорты

Автор

Число больных

Средний возраст

Трансвальвулярный градиент (мм рт. ст.)

До

После

Rosenfeld Н.М.

18

23

85

38

Beekman R.H.

16

20

73

35

лопластики клиническая симптоматика сохранялась только у 36%.

Сравнение результатов вальвулопластики в разных возрастных группах показало, что у больных с умеренным и выраженным кальцинозом степень прироста площади аортального отверстия и уменьшения трансвальвулярного градиента была одинакова.

Тем не менее, несмотря на значительное увеличение площади клапанного отверстия, не у всех пациентов происходит немедленное улучшение функционального состояния [31]. Число таких наблюдений, особенно среди больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом аорты, может достигать половины. Катетерная баллонная аортальная валь-вулопластика существенно улучшает выживаемость пациентов в отдаленном периоде. По данным Е. От Бедпі [32] смертность через три месяца после успешной вальвулопластики составила 13%, а среди отказавшихся от операции больных - 57%. Авторы заключают, что вальвулопластика положительно влияет на краткосрочную выживаемость. Противоречивы оценки результатов катетерной баллонной аортальной вальвулопластики у взрослых пациентов с врожденным стенозом аортального клапана без дегенеративных изменений (табл. 3).

По данным Н.М. Rosenfeld и соавт. у 16 из 18 пациентов (89%) отмечен первичный положительный результат [33]. По данным R. H. Beekman и соавт. успех был достигнут у 13 из 16 больных (81%) [34]. Не было ни одной смерти, инфаркта миокарда или эмболий. В отдаленном периоде (срок наблюдения от 1 до 82 месяцев) максимальный установившийся градиент составил от 55 до 30 мм рт. ст., аортальная ре-гургитация не усиливалась. В качестве причин неудач авторы называли гипоплазию фиброзного кольца или кальциноз клапана. Такие больные нуж дались в протезировании клапана. Этим данным противоречат результаты исследования H.F. Ribeiro и со-авт., которые указывают, что результаты катетерной

Список литературы 1. Lababidi Z. Aortic balloon valvuloplasty. Am. Heart J. 1983; 106(4): 751-752.

2. Lababidi Z., Jinn-Ren, Walls Y.T. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am. J. Cardiol. 1984; 53(1): 194-197.

3. Walls J.T., Lababidi Z.f Curtis J.J., Silver D. Assesment of per-cutaneous balloon pulmonary and aortic valvuloplasty. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984; 88: 352-356.

4. Cribier A., Letac B. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: the European Experience. Textbook of interventional cardiology, 2nd ed. by Topol E. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1994; 2: 705.

5. Cribier A., Savin T., Berland J., et al. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult stenosis: Report of 92 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 9: 381-386.

6. Isner J.M., Salem D.N., Desnoyer M.R., et al. Treatment of calcific aortic stenosis by balloon valvuloplasty. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 313-317.

7. Jackson J., Thomas S., Monaghan M., et al. Inoperable aortic stenosis in elderly: Benefit from percutaneous transluminal valvuloplasty. Brit. Med. J. 1987; 294: 83-86.

8. Drobinski G., Lechat P., Metzger P., et al. Results of percutaneous catheter valvuloplasty for calcified aortic stenosis in the elderly. Ear. Heart J. 1987; 8: 322-328.

9. Schmaltz A.A. Интервенционная катетеризация сердца в детском возрасте. Нижегородский медицинский журнал. 1991; 4: 56-52.

10. Rousseau M.F., Wyns W., Hammer F., et al. Changes in coronary flow and myocardial metabolism during aortic balloon valvuloplasty. Am. J. Cardiol. 1988; 61(11): 1080-1084.

11. Cribier A., Gerber L., Berland J., et al. Percutaneous balloon valvuloplasty: The state of the art, review of two years experience in Rouen. J. Interv. Cardiol. 1988; 1: 237-250.

12. Dean L.S., Chandler J.W., Saenz C.B., et al. Severe aortic regurgitation complicating percutaneous aortic valve valvuloplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 16: 130-132.

13. Baur H.R., Mruz G.L., Erickson D.L., Vanlassel R.L. New technique for retrograde left heart catheterization in aortic stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1982; 8(3): 299-304.

14. Macdonald R.G., Feldman R.L., Pepine C.J. A modified catheter system for retrograde left ventricular catheterization in aortic valve stenosis. Cathet Cardiovasc. Diagn. 1985; 11(4): 433-439.

15. Agarwal J.B., Klein L.N. A new catheter design for use in patients with critical aortic stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1986; 12(2): 139-142.

баллонной аортальной вальвулопластики у взрослых с врожденным стенозом устья аорты почти всегда являются неудовлетворительными [35].

16. Purzycki Z. New catheter for retrograde left heart catheterization in aortic stenosis. Cardiovasc. Intervent. Radiology. 1982; 5(5): 230-234.

17. Block P.C., Palacious J.F. Comparison of hemodynamic results of anterograde versus retrograde percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Am. J. Cardiol. 1987; 60: 659-662.

18. Come P.C., Riley M.F., Safian R.D., et al. Usefulness of nonin-vasive assessment of aortic stenosis before and after percutaneous aortic valvuloplasty. Am. J. Cardiol. 1988; 61(15): 1300-1306.

19. Kiel E.A. Aortic balloon valvuloplasty with transluminal venous balloon inflow occlusion. Pediatric Cardiol. 1986; 7(2): 103-105.

20. Safian R.D., Berman A.D., Diver D.J., et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. New Engl. J. Med. 1988; 319(3): 125-130.

21. Cribier A., Savin T., Saoudi N., et al. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? Lancet. 1986; 8472(1): 63-67.

22. Ward C.3., Nunn G.R., Shoiler G.P. Antegrade aortic balloon dilatation through an apical ventriculotomy under echocardiographie control. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107(3): 967-968.

23. Block P.C., Palacios I.F. Aortic and mitral balloon valvuloplasty: the United States Experience. Textbook of interventional cardiology, 2nd ed. by Topol E. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1990; 954 .

24. Sack S., Henrichs K.J., Erbel R. Echocardiographie and angiographic evaluation of left ventricular function during percutaneous transluminal aortic valvuloplasty. Cathet. Cardiovasc. Diog. 1992; 26(2); 82-91.

25. Meier B., Friedli B., Oberhansli I., et al. Trefoil balloon, a new instrument for percutaneous valvuloplasty. Schweiz. Med. Wochenschr. 1986; 116(46): 1617-1620.

26. Voudris V., Drobinski G., L'Epine Y., et al. Results of percutaneous valvuloplasty for calcific aortic stenosis with different balloon catheters. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 17: 80-83.

27. Cribier A., Savin T., Saoudi N., et al. Percutaneous transluminal aortic valvuloplasty using a balloon catheter. A new therapeutic option in aortic stenosis in the elderly. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. 1986; 79(12): 1678-86.

28. Tron C., Eltchaninoff H., Anselme F., et al. Etat actuel de la valvuloplastie aortique chez L octogenaire. A propos d'une serie recente (1989-1990) de 70 oatients. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. 1993; 86(12): 1667-1673.

29. Alcalno M.E., Smith R., Allan R.M., et al. Percutaneous aortic valvuloplasty. Med. J. Australia. 1992; 156(2): 88-90.

30. Nishimura R.A., Holmes D.R.Jr., Reeder G.S., etal. Doppler evaluation of results of percutaneous aortic balloon valvuloplasty in calcific aortic stenosis. Circulation. 1988; 78(4): 791-799.

31. Shim Y., Hampton T.G., Straley C.A., et al. Ejection load changes in aortic stenosis. Observations made after balloon aortic valvuloplasty. Circulotion Res. 1992; 71(5): 1174-1184.

32. Di Segni E., Agranat 0., Zahav Y.H., et al. Ballon aortic valvuloplasty in elderly: useful when there is no alternative. Isroel

J. Med. Sci. 1993; 29(11): 692-696.

33. Rosenfeld H.M., Landzberg M.J., Perry S.B., et al. Balloon aortic valvuloplasty in the young adult with congenital aortic stenosis. Am. J. Cardiol. 1994; 73(15): 1112-1117.

34. Beekman R.H., Lloyd T.R. Balloon valvuloplasty and stenting for congenital heart disease. Textbook of interventional cardiology, 2nd ed. by Topol E. Philadelphia: W.B.Saunders Company. 1994; 2: 705.

35. Ribeiro P.A. Aortic balloon valvotomy/dilatation at crossroads. Revista Portuguesta de Cardiologia. 1993; 12(7-8): 605-609.

Рекомендуем к просомтру

www.kievoncology.com благодарны автору и издательству, которые способствует образованию медицинских работников. При нарушении авторских прав, сообщите нам и мы незамедлительно удалим материалы.